2025年考試復(fù)習(xí)題庫醫(yī)保政策調(diào)整與醫(yī)療保險覆蓋范圍考試復(fù)習(xí)題庫答案一、單項選擇題1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，關(guān)于DRG/DIP支付方式改革的核心目標是（）。A.提高醫(yī)療機構(gòu)收入B.控制醫(yī)療費用不合理增長，提升基金使用效率C.擴大藥品目錄覆蓋范圍D.簡化參保人報銷流程答案：B2.根據(jù)2025年醫(yī)保目錄調(diào)整規(guī)則，以下哪類藥品可優(yōu)先納入醫(yī)保支付范圍？（）A.療效不明確的中成藥B.經(jīng)過國家藥監(jiān)局批準的罕見病新藥C.市場銷量高但價格昂貴的進口原研藥D.已被其他省份醫(yī)保目錄淘汰的仿制藥答案：B3.2025年居民醫(yī)保與職工醫(yī)保統(tǒng)籌推進中，統(tǒng)籌層次提升至（）。A.縣級B.市級C.省級D.國家級答案：C4.關(guān)于2025年醫(yī)保個人賬戶改革，以下表述正確的是（）。A.個人賬戶資金完全由單位繳納部分構(gòu)成B.改革后參保人門診就醫(yī)需全額自費C.個人賬戶可用于支付配偶、父母的門診費用D.個人賬戶資金規(guī)模將大幅增加答案：C5.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍擴大至（）。A.僅住院費用B.住院、普通門診費用C.住院、普通門診、門診慢特病費用D.所有醫(yī)療費用答案：C二、多項選擇題1.2025年醫(yī)保政策調(diào)整中，藥品集中帶量采購的主要成效包括（）。A.降低藥品價格，減輕患者負擔(dān)B.促進醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新，淘汰低效產(chǎn)能C.擴大醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模D.規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)用藥行為答案：ABD2.2025年醫(yī)療保險覆蓋范圍擴展的重點人群包括（）。A.靈活就業(yè)人員B.新就業(yè)形態(tài)勞動者（如外賣騎手、網(wǎng)約車司機）C.已參加商業(yè)保險的高收入群體D.長期居住在農(nóng)村的退休職工答案：AB3.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管強化措施包括（）。A.推廣智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)追蹤B.對騙保行為實施“頂格處罰”，納入信用記錄C.減少對定點醫(yī)藥機構(gòu)的日常檢查頻次D.鼓勵參保人舉報騙保行為并給予獎勵答案：ABD4.2025年門診共濟保障機制的主要內(nèi)容有（）。A.建立門診統(tǒng)籌基金，覆蓋多發(fā)病、常見病B.提高個人賬戶計入比例C.規(guī)范門診慢特病管理，擴大病種范圍D.限制參保人選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利答案：AC5.2025年醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療機構(gòu)的影響包括（）。A.推動醫(yī)院從“按項目付費”向“按病種付費”轉(zhuǎn)型B.倒逼醫(yī)院加強成本控制，優(yōu)化診療流程C.可能導(dǎo)致部分醫(yī)院因控費壓力減少必要醫(yī)療服務(wù)D.提高醫(yī)院藥品加成收入答案：ABC三、判斷題1.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，所有專利過期的原研藥將被直接調(diào)出目錄。（）答案：×（解析：目錄調(diào)整需綜合評估療效、性價比等因素，專利過期不必然調(diào)出。）2.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保時，可自主選擇按月或按年繳費，繳費比例與單位職工一致。（）答案：√（解析：2025年政策明確靈活就業(yè)人員繳費方式靈活，繳費比例與單位職工相同。）3.2025年起，參保人異地就醫(yī)無需備案即可直接結(jié)算所有費用。（）答案：×（解析：仍需完成備案手續(xù)，急診搶救等特殊情況可事后補辦。）4.醫(yī)保基金監(jiān)管中，定點藥店為參保人串換藥品（如用保健品替換醫(yī)保藥品）屬于騙保行為。（）答案：√（解析：串換藥品屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、套取基金的典型騙保行為。）5.2025年居民醫(yī)保財政補助標準較2024年提高30元/人，個人繳費標準同步提高。（）答案：√（解析：根據(jù)2025年醫(yī)保參保繳費通知，財政補助與個人繳費均適度增長。）四、簡答題1.簡述2025年DRG/DIP支付方式改革的核心要點及對醫(yī)療行為的影響。答案：核心要點：DRG（按病種分組付費）與DIP（按病種分值付費）均以病種為基礎(chǔ)，結(jié)合病例特征、治療方式等因素對病例進行分組，醫(yī)?；鸢唇M或分值向醫(yī)療機構(gòu)支付費用。2025年改革重點包括：擴大覆蓋范圍至所有統(tǒng)籌地區(qū)二級及以上公立醫(yī)院；完善分組標準，細化兒童、中醫(yī)等特殊病例的分組規(guī)則；建立結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)的激勵約束機制。對醫(yī)療行為的影響：①推動醫(yī)療機構(gòu)從“多開藥、多檢查”轉(zhuǎn)向“合理診療”，減少過度醫(yī)療；②促使醫(yī)院加強成本核算，優(yōu)化資源配置（如縮短平均住院日、控制耗材使用）；③可能引發(fā)部分醫(yī)院推諉重癥患者或分解住院，需通過監(jiān)管規(guī)則（如設(shè)置病例組合指數(shù)CMI閾值）防范。2.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整遵循哪些原則？新增藥品主要聚焦哪些領(lǐng)域？答案：調(diào)整原則：①保基本，優(yōu)先納入臨床必需、療效確切、價格合理的藥品；②動態(tài)調(diào)整，建立“有進有出”的常態(tài)化機制；③強化談判，對專利期內(nèi)新藥通過醫(yī)保談判降低價格；④支持創(chuàng)新，向罕見病用藥、兒童藥、抗癌藥等傾斜。新增藥品聚焦領(lǐng)域：①國家鼓勵的創(chuàng)新藥（如國產(chǎn)PD1抑制劑、ADC藥物）；②罕見病治療藥物（如脊髓性肌萎縮癥（SMA）口服藥、法布雷病酶替代藥物）；③兒童專用藥（如新型退熱劑、兒童哮喘吸入制劑）；④重大傳染病防治藥物（如新型抗結(jié)核藥、艾滋病暴露后預(yù)防藥物）。3.2025年醫(yī)療保險覆蓋范圍擴展的具體措施有哪些？如何解決靈活就業(yè)人員參保難題？答案：覆蓋范圍擴展措施：①推動全民參保計劃，重點關(guān)注新就業(yè)形態(tài)勞動者、農(nóng)村轉(zhuǎn)移人口、流動人口；②簡化參保登記流程，依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！睂崿F(xiàn)線上參保、繳費“一站式”辦理；③落實困難群體參保資助政策（如低保對象、特困人員由財政全額或部分代繳保費）；④探索“參保年限互認”，解決跨統(tǒng)籌地區(qū)參保斷繳問題。解決靈活就業(yè)人員參保難題的措施：①允許靈活就業(yè)人員自主選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，享受差異化待遇；②降低職工醫(yī)保繳費基數(shù)下限（如按當(dāng)?shù)厣缙焦べY的60%核定）；③建立“醫(yī)保參保補貼”，對繳費困難的靈活就業(yè)人員給予一定比例補貼；④優(yōu)化參保服務(wù)，通過微信、支付寶等平臺提供“零材料、零跑腿”參保渠道。4.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“全鏈條”模式包括哪些環(huán)節(jié)？如何防范“假病人、假病情、假票據(jù)”等騙保行為？答案：“全鏈條”監(jiān)管模式包括：①事前防范：通過智能審核系統(tǒng)對醫(yī)療機構(gòu)上傳的費用數(shù)據(jù)進行實時篩查（如藥品用量異常、檢查項目重復(fù)）；②事中監(jiān)控：對可疑機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，重點核查病歷、處方與實際診療行為的一致性；③事后處置：對查實的騙保行為依法追回基金、處騙取金額25倍罰款，情節(jié)嚴重的移送司法機關(guān)；④信用管理：將騙保機構(gòu)和個人納入醫(yī)保信用黑名單，限制其參與醫(yī)保定點或享受優(yōu)惠政策。防范“三假”行為的措施：①加強醫(yī)保電子憑證推廣，通過人臉識別、指紋驗證等技術(shù)核實參保人身份；②建立藥品耗材“一物一碼”追溯系統(tǒng)，確保采購、使用、報銷全流程可追蹤；③推行“雙隨機、一公開”檢查，對民營醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)等高風(fēng)險機構(gòu)增加檢查頻次；④鼓勵群眾舉報，對提供有效線索的舉報人給予最高10萬元獎勵。五、案例分析題案例：2025年7月，參保人張某（職工醫(yī)保，參保地為A省甲市）因冠心病需到B省乙市三級醫(yī)院住院治療。張某未提前辦理異地就醫(yī)備案，直接前往乙市醫(yī)院住院，出院時申請直接結(jié)算。醫(yī)院醫(yī)?？茖徍税l(fā)現(xiàn)，張某住院費用中包含心臟支架（屬于國家集采品種，醫(yī)保支付標準為1.2萬元/個），實際采購價為1.1萬元/個，共使用2個；其他醫(yī)療費用（檢查、治療、護理）合計3.5萬元。已知甲市職工醫(yī)保住院報銷政策：起付線1200元，報銷比例85%（乙類項目先自付10%），年度最高支付限額50萬元。問題：1.張某未備案異地就醫(yī)，是否影響報銷？若影響，具體如何調(diào)整？2.心臟支架的醫(yī)保支付金額如何計算？3.張某本次住院總報銷金額是多少？（需列出計算步驟）答案：1.影響報銷。根據(jù)2025年異地就醫(yī)政策，未備案人員住院費用報銷比例降低10個百分點（即原85%降至75%）；部分統(tǒng)籌地區(qū)可能要求事后補辦備案（需提供急診證明等材料），但張某為普通住院，無急診情形，故按未備案處理。2.心臟支架屬于集采品種，醫(yī)保支付標準為1.2萬元/個，實際采購價低于支付標準（1.1萬元<1.2萬元），則醫(yī)保按實際采購價納入報銷基數(shù)。因此，2個支架總費用