心臟驟?；颊吣繕?biāo)溫度管理專家指南一、引言心臟驟停（CA）后恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）的患者，神經(jīng)功能損傷是導(dǎo)致遠(yuǎn)期殘疾與死亡的核心因素。目標(biāo)溫度管理（targetedtemperaturemanagement,TTM）通過調(diào)控核心體溫減輕腦缺血再灌注損傷，已成為改善患者神經(jīng)預(yù)后、降低全因死亡率的關(guān)鍵干預(yù)措施?；?021年國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟（ILCOR）及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）等最新指南證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本指南從適應(yīng)癥、溫度選擇、實(shí)施流程到并發(fā)癥管理，系統(tǒng)梳理TTM核心策略，為臨床決策提供循證支持。二、適應(yīng)癥與啟動(dòng)時(shí)機(jī)（一）適用人群1.成人患者：院外或院內(nèi)CA后ROSC，且存在神經(jīng)功能預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)（如初始心律為室顫/無脈性室速、驟停時(shí)長(zhǎng)＞4分鐘、ROSC后昏迷）。2.特殊情況：非可電擊心律（如心搏停止、電機(jī)械分離）患者，若ROSC后仍需機(jī)械通氣或血管活性藥物支持，可權(quán)衡后啟動(dòng)TTM（證據(jù)級(jí)別Ⅱb）。（二）啟動(dòng)時(shí)機(jī)建議ROSC后2小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)降溫，延遲啟動(dòng)（＞4小時(shí)）可能降低神經(jīng)保護(hù)效益。若患者合并嚴(yán)重創(chuàng)傷、活動(dòng)性出血或頑固性休克，需平衡腦保護(hù)與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再啟動(dòng)。三、目標(biāo)溫度選擇與維持策略（一）溫度范圍推薦1.核心推薦：目標(biāo)溫度維持在36℃（持續(xù)24小時(shí)）為初始優(yōu)選策略（證據(jù)來自TTM2試驗(yàn)，該研究顯示36℃與33℃組神經(jīng)預(yù)后無顯著差異，但36℃組并發(fā)癥更少）。2.個(gè)體化調(diào)整：若患者出現(xiàn)難以控制的寒戰(zhàn)、心律失常或凝血功能障礙，可在32~36℃范圍內(nèi)選擇目標(biāo)溫度（需結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病、ROSC時(shí)GCS評(píng)分等因素）。（二）降溫方法1.體外降溫：首選控溫毯+冰袋（覆蓋頸部、腋窩、腹股溝等大血管區(qū)域），或使用循環(huán)水墊；輔助措施：酒精擦?。ㄉ饔茫赡茉黾雍畱?zhàn)風(fēng)險(xiǎn)）、風(fēng)扇降溫（需避免低體溫相關(guān)不適）。2.血管內(nèi)降溫：適用于需快速降溫（如ROSC后1小時(shí)內(nèi)）或體外降溫效果不佳者，通過中心靜脈導(dǎo)管輸注冷卻液體（如4℃生理鹽水，劑量≤30ml/kg），但需警惕容量過負(fù)荷。（三）維持與復(fù)溫1.維持階段：使用恒溫設(shè)備（如帶反饋的控溫毯）保持核心體溫波動(dòng)≤0.5℃/小時(shí)，避免低溫相關(guān)心律失常（如室性心動(dòng)過速）。2.復(fù)溫階段：復(fù)溫速率建議0.5~1℃/小時(shí)，復(fù)溫后需維持正常體溫（36.5~37.5℃）至少24小時(shí)，防止反跳性高熱（＞38℃會(huì)加重腦損傷）。四、監(jiān)測(cè)與評(píng)估要點(diǎn)（一）核心體溫監(jiān)測(cè)優(yōu)先選擇食管或膀胱溫度探頭（準(zhǔn)確性高于直腸/鼓膜溫度），若使用血管內(nèi)降溫導(dǎo)管，可通過導(dǎo)管實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血溫。（二）神經(jīng)功能評(píng)估1.床旁評(píng)估：每日評(píng)估瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、肌陣攣（若出現(xiàn)肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)，需啟動(dòng)抗癲癇治療）。2.輔助檢查：腦電圖（EEG）：監(jiān)測(cè)爆發(fā)抑制、癲癇樣放電，指導(dǎo)鎮(zhèn)靜/肌松劑使用；體感誘發(fā)電位（SSEP）：N20波消失提示預(yù)后不良（特異性高）。（三）系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)1.血流動(dòng)力學(xué)：低溫可導(dǎo)致血管收縮、心率減慢，需維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，必要時(shí)使用去甲腎上腺素；2.凝血功能：低溫（＜35℃）會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需監(jiān)測(cè)INR、血小板計(jì)數(shù)，避免同時(shí)使用抗凝藥物（除非有明確指征）；3.感染監(jiān)測(cè)：低溫抑制免疫功能，需每日評(píng)估感染征象（如發(fā)熱、白細(xì)胞升高），常規(guī)行血培養(yǎng)+降鈣素原檢測(cè)。五、并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）寒戰(zhàn)預(yù)防：ROSC后即啟動(dòng)鎮(zhèn)靜（如丙泊酚、咪達(dá)唑侖），必要時(shí)聯(lián)合肌松劑（如羅庫(kù)溴銨）；處理：若寒戰(zhàn)發(fā)生，增加鎮(zhèn)靜深度或使用哌替啶（抑制寒戰(zhàn)中樞），同時(shí)加強(qiáng)物理約束（防止非計(jì)劃性拔管）。（二）心律失常低溫時(shí)易出現(xiàn)室性心律失常（如室速、室顫），需維持血鉀＞4.0mmol/L、血鎂＞2.0mmol/L；復(fù)溫階段（尤其是體溫＞35℃時(shí)）心律失常風(fēng)險(xiǎn)升高，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，備好除顫儀。（三）電解質(zhì)紊亂低血鉀：復(fù)溫時(shí)細(xì)胞攝取鉀離子，需每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀，必要時(shí)靜脈補(bǔ)鉀；低血鎂：鎂離子可穩(wěn)定細(xì)胞膜，建議常規(guī)補(bǔ)充（負(fù)荷量2g，后續(xù)1g/6小時(shí)）。六、特殊人群管理（一）兒童患者目標(biāo)溫度：36~37℃（兒童腦代謝率高，過度低溫可能影響心輸出量）；降溫方法：優(yōu)先使用控溫毯+冰袋，避免血管內(nèi)降溫（兒童血管細(xì)，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高）。（二）創(chuàng)傷合并CA患者若存在活動(dòng)性出血，需權(quán)衡TTM的腦保護(hù)效益與出血風(fēng)險(xiǎn)：輕度出血（如皮膚裂傷）：可啟動(dòng)TTM；重度出血（如腹腔積血）：先控制出血，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后（MAP≥70mmHg）再啟動(dòng)。（三）孕婦患者優(yōu)先保障母親ROSC，TTM目標(biāo)溫度36℃（持續(xù)24小時(shí)），復(fù)溫后維持37℃；胎兒監(jiān)測(cè)：ROSC后盡早行胎心監(jiān)護(hù)，評(píng)估胎兒活力（低溫可能導(dǎo)致胎兒心動(dòng)過緩，需與產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作）。七、終止時(shí)機(jī)與預(yù)后評(píng)估（一）終止TTM的指征完成24小時(shí)目標(biāo)溫度維持，且復(fù)溫后體溫穩(wěn)定（36.5~37.5℃）；患者出現(xiàn)自主體溫調(diào)節(jié)（如寒戰(zhàn)、出汗），提示下丘腦功能恢復(fù)。（二）神經(jīng)預(yù)后評(píng)估72小時(shí)后：結(jié)合GCS評(píng)分（＜5分提示預(yù)后不良）、EEG背景（爆發(fā)抑制持續(xù)＞24小時(shí)）、SSEP（N20波消失）等綜合判斷；若多模態(tài)監(jiān)測(cè)提示預(yù)后極差（如腦干反射消失、肌酸激酶腦型同工酶顯著升高），可與家屬溝通后考慮終止生命支持。八、質(zhì)量改進(jìn)與流程優(yōu)化（一）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)組建“TTM快速反應(yīng)小組”，成員包括急診醫(yī)師、ICU醫(yī)師、麻醉師、神經(jīng)科醫(yī)師，明確各角色職責(zé)（如急診啟動(dòng)降溫、ICU維持監(jiān)測(cè)、神經(jīng)科評(píng)估預(yù)后）。（二）標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP）1.制定“TTM執(zhí)行清單”：涵蓋降溫啟動(dòng)時(shí)間、目標(biāo)溫度、監(jiān)測(cè)頻率、并發(fā)癥處理流程；2.培訓(xùn)計(jì)劃：每季度開展模擬演練，考核團(tuán)隊(duì)對(duì)寒戰(zhàn)處理、心律失常識(shí)別的響應(yīng)速度。（三）數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：降溫達(dá)標(biāo)時(shí)間（＜2小時(shí)比例）、體溫波動(dòng)幅度（≤0.5℃比例）、并發(fā)癥發(fā)生率；定期召開病例討論會(huì)，分析失敗案例（如降溫延遲、復(fù)溫反跳），優(yōu)化流程。結(jié)語目標(biāo)溫度管理是心臟驟停后神經(jīng)保護(hù)的核心策略，臨床實(shí)踐需兼顧循證證據(jù)與個(gè)體化需求。通過規(guī)范溫度選擇、優(yōu)化實(shí)施流程、加強(qiáng)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)，可最大化TTM的腦保護(hù)效益，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。未來