高血糖病歷模板患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）一、主訴發(fā)現(xiàn)血糖升高[X]年，伴[具體癥狀，如多飲、多食、多尿、體重減輕等][X]個月。二、現(xiàn)病史患者于[具體時間]體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)時空腹血糖[具體數(shù)值]mmol/L，餐后2小時血糖[具體數(shù)值]mmol/L，無明顯多飲、多食、多尿、體重減輕等“三多一少”癥狀，未予重視及正規(guī)治療。此后未規(guī)律監(jiān)測血糖。近[X]個月來，患者逐漸出現(xiàn)口渴明顯，每日飲水量約[X]ml，較前明顯增多，食欲亢進(jìn)，每餐主食量由原來的[具體量]增加至[具體量]，尿量增多，每日尿量約[X]ml，同時體重較前下降約[X]kg。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診查空腹血糖[具體數(shù)值]mmol/L，以“高血糖原因待查”收入院。自發(fā)病以來，患者精神可，睡眠欠佳，入睡困難，多夢，大便正常，小便如上述。三、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、腦血管病等慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無外傷、手術(shù)史，無輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。四、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，未戒煙；飲酒[X]年，平均[白酒/啤酒/其他][X]量/日，未戒酒。生活飲食不規(guī)律，喜食甜食及油膩食物，運動量少。五、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。六、家族史父親患有2型糖尿病，母親體健，家族中無其他遺傳性疾病史。七、體格檢查1.生命體征-體溫：[具體數(shù)值]℃-脈搏：[具體數(shù)值]次/分-呼吸：[具體數(shù)值]次/分-血壓：[具體數(shù)值]mmHg2.一般情況-發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，查體合作。3.皮膚黏膜-全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可，無水腫。4.頭頸部-頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，甲狀腺無腫大。5.胸部-胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)[具體數(shù)值]cm，無震顫，心界不大，心率[具體數(shù)值]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部-腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[具體數(shù)值]次/分。7.脊柱四肢-脊柱無畸形，活動自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及壓痛，雙下肢無水腫，足背動脈搏動正常。8.神經(jīng)系統(tǒng)-生理反射存在，病理反射未引出。八、實驗室及輔助檢查1.血液檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞[具體數(shù)值]×10?/L，紅細(xì)胞[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板[具體數(shù)值]×10?/L。-生化檢查：空腹血糖[具體數(shù)值]mmol/L，糖化血紅蛋白[具體數(shù)值]%，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L，總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。-凝血功能：凝血酶原時間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L。-胰島功能檢查：空腹胰島素[具體數(shù)值]mU/L，C肽[具體數(shù)值]ng/ml；餐后2小時胰島素[具體數(shù)值]mU/L，C肽[具體數(shù)值]ng/ml。2.尿液檢查-尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體陰性，尿蛋白陰性。3.心電圖-竇性心律，正常心電圖。4.胸部X線-雙肺紋理清晰，未見明顯實質(zhì)性病變。5.腹部超聲-肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎未見明顯異常。九、初步診斷1.高血糖原因待查-2型糖尿病可能性大2.脂代謝紊亂十、診斷依據(jù)1.癥狀：患者有口渴、多飲、多食、多尿、體重減輕等典型的糖尿病癥狀。2.血糖檢查：多次查空腹血糖及餐后血糖均明顯升高，糖化血紅蛋白升高，提示近期血糖控制不佳。3.家族史：父親患有2型糖尿病，有家族遺傳傾向。4.脂代謝異常：血脂檢查提示甘油三酯、總膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。十一、鑒別診斷1.1型糖尿病-多發(fā)生于青少年，起病急，“三多一少”癥狀明顯，常以酮癥或酮癥酸中毒起病。該患者為成年人起病，起病相對較緩，無酮癥傾向，胰島功能檢查雖有一定受損，但不完全缺乏胰島素分泌，故可基本排除1型糖尿病，但需進(jìn)一步觀察病情變化。2.其他特殊類型糖尿病-如內(nèi)分泌疾病（肢端肥大癥、庫欣綜合征等）、藥物或化學(xué)品所致糖尿病等。患者無相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)及用藥史，暫不支持，但需進(jìn)一步完善相關(guān)檢查以排除。3.應(yīng)激性高血糖-常見于急性感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下。患者無明顯應(yīng)激因素存在，且血糖升高持續(xù)時間較長，故可排除應(yīng)激性高血糖。十二、診療計劃1.一般治療-糖尿病健康教育：向患者及家屬詳細(xì)講解糖尿病的相關(guān)知識，包括飲食控制、運動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療及糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防等，提高患者對疾病的認(rèn)識和自我管理能力。-飲食控制：制定個體化的飲食方案，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。建議患者主食以粗糧為主，多吃蔬菜、水果，控制甜食及油膩食物的攝入，定時定量進(jìn)餐。-運動療法：根據(jù)患者的身體狀況和運動能力，制定適當(dāng)?shù)倪\動計劃。建議患者每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑、游泳等，也可適當(dāng)進(jìn)行力量訓(xùn)練。運動應(yīng)在餐后1小時進(jìn)行，避免空腹運動，注意運動安全。2.藥物治療-降糖藥物：根據(jù)患者的血糖情況及胰島功能，選擇合適的降糖藥物。目前考慮給予二甲雙胍片[具體劑量]，每日[具體次數(shù)]次，口服，以增加胰島素敏感性，降低血糖。同時加用阿卡波糖片[具體劑量]，每日[具體次數(shù)]次，隨餐嚼服，以延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。-調(diào)脂藥物：鑒于患者血脂異常，給予阿托伐他汀鈣片[具體劑量]，每晚1次，口服，以降低膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，穩(wěn)定斑塊。3.血糖監(jiān)測-指導(dǎo)患者正確使用血糖儀，定期監(jiān)測血糖，包括空腹血糖、餐后2小時血糖及睡前血糖。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案。4.病情觀察-密切觀察患者的癥狀變化，如“三多一少”癥狀是否改善，有無低血糖反應(yīng)等。定期復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能等指標(biāo)，評估治療效果。5.并發(fā)癥篩查-進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，如眼底檢查、神經(jīng)電生理檢查、尿微量白蛋白測定等，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，并給予相應(yīng)的治療。十三、病程記錄[具體日期1]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高[X]年，伴[具體癥狀][X]個月”入院。患者有糖尿病家族史，生活飲食不規(guī)律，有吸煙、飲酒史。目前初步診斷為高血糖原因待查，2型糖尿病可能性大，脂代謝紊亂。已完善相關(guān)檢查，給予糖尿病健康教育、飲食控制、運動療法及降糖、調(diào)脂藥物治療。密切觀察患者病情變化及血糖監(jiān)測結(jié)果，根據(jù)情況調(diào)整治療方案。[具體日期2]今日查房，患者訴口渴、多飲癥狀較前有所減輕，飲食及睡眠尚可。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見明顯異常。昨日血糖監(jiān)測結(jié)果：空腹血糖[具體數(shù)值]mmol/L，餐后2小時血糖[具體數(shù)值]mmol/L。繼續(xù)目前治療方案，囑患者嚴(yán)格遵守飲食及運動計劃，加強血糖監(jiān)測。[具體日期3]患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)低血糖等不良反應(yīng)。復(fù)查糖化血紅蛋白較入院時有所下降，提示血糖控制有一定改善。但血脂仍未達(dá)標(biāo)，繼續(xù)給予阿托伐他汀鈣片調(diào)脂治療，同時加強飲食控制，減少脂肪攝入。繼續(xù)觀察病情及血糖、血脂變化。[具體日期4]眼底檢查提示視網(wǎng)膜未見明顯病變，神經(jīng)電生理檢查未見周圍神經(jīng)病變，尿微量白蛋白測定正常。目前暫未發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，但仍需定期復(fù)查。患者血糖波動較大，尤其是餐后血糖控制欠佳，考慮調(diào)整阿卡波糖片劑量至[具體劑量]，每日[具體次數(shù)]次，隨餐嚼服。密切觀察血糖變化。[具體日期5]調(diào)整藥物劑量后，患者餐后血糖較前有所下降，但仍未達(dá)到理想水平。今日加用格列齊特緩釋片[具體劑量]，每日1次，早餐前口服，以進(jìn)一步控制血糖。同時加強血糖監(jiān)測，警惕低血糖發(fā)生。[具體日期6]患者訴今日有輕微頭暈、心慌癥狀，測血糖[具體數(shù)值]mmol/L，考慮為低血糖反應(yīng)。立即給予口服葡萄糖水，癥狀緩解。調(diào)整格列齊特緩釋片劑量至[具體劑量]，并囑患者按時進(jìn)餐，加強血糖監(jiān)測。[具體日期7]患者低血糖癥狀未再發(fā)作，血糖控制逐漸平穩(wěn)。今日復(fù)查血脂較前明顯改善，繼續(xù)目前治療方案。向患者及家屬再次強調(diào)飲食、運動及血糖監(jiān)測的重要性，做好出院前準(zhǔn)備。[具體日期8]出院記錄患者入院后經(jīng)過詳細(xì)檢查及綜合治療，目前“三多一少”癥狀明顯改善，血糖控制基本達(dá)標(biāo)，血脂較前明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查各項指標(biāo)均有不同程度改善，未發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥?；颊卟∏榉€(wěn)定，同意出院。出院診斷：1.2型糖尿病2.脂代謝紊亂出院醫(yī)囑：1.飲食控制：繼續(xù)遵循糖尿病飲食方案，控制總熱量，合理搭配食物，定時定量進(jìn)餐。2.運動療法：堅持適量運動，每周至少150分鐘中等強度有氧運動，注意運動安全。3.藥物治療：繼續(xù)服用二甲雙胍片[具體劑量]，每日[具體次數(shù)]次；阿卡波糖片[具體劑量]，每日[具體次數(shù)]次，隨餐嚼服；格列齊特緩釋片[具體劑量]，