醫(yī)保定點零售藥店管理制度一、總則為加強醫(yī)保定點零售藥店的管理，規(guī)范服務行為，保障參保人員的合法權益，根據(jù)國家和地方有關醫(yī)療保險的法律法規(guī)和政策規(guī)定，結合本地區(qū)實際情況，制定本管理制度。本制度適用于本地區(qū)所有醫(yī)保定點零售藥店。醫(yī)保定點零售藥店應嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策，誠信經營，為參保人員提供優(yōu)質、安全、便捷的藥品銷售和服務。二、藥店準入與退出管理（一）準入條件1.持有《藥品經營許可證》《藥品經營質量管理規(guī)范認證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》，且證照齊全、合法有效。2.具備及時供應基本醫(yī)療保險用藥、24小時提供服務的能力。營業(yè)時間內至少有1名藥師在崗，營業(yè)人員需經縣級以上藥品監(jiān)督管理部門培訓合格。3.嚴格執(zhí)行國家、省（自治區(qū)、直轄市）規(guī)定的藥品價格政策，經物價部門監(jiān)督檢查合格。4.有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量。5.具備與醫(yī)保經辦機構實時聯(lián)網(wǎng)結算的條件，有滿足醫(yī)保管理要求的計算機管理系統(tǒng)。6.能保證營業(yè)時間內至少有1名藥師在崗，營業(yè)人員需經縣級以上藥品監(jiān)督管理部門培訓合格。（二）申請與審批流程1.符合準入條件的零售藥店，可向當?shù)蒯t(yī)保經辦機構提出書面申請，并提交相關材料，包括《藥品經營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》副本復印件、藥師資格證書及人員名單、藥品價格清單等。2.醫(yī)保經辦機構收到申請后，對申請材料進行初審，材料齊全且符合要求的，組織人員進行現(xiàn)場評估。3.現(xiàn)場評估主要檢查藥店的經營場所、藥品質量、管理制度、信息系統(tǒng)等是否符合醫(yī)保定點要求。4.經評估合格的藥店，醫(yī)保經辦機構與其簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務，并向社會公布。（三）退出機制1.醫(yī)保定點零售藥店有下列情形之一的，醫(yī)保經辦機構應解除服務協(xié)議：被藥品監(jiān)督管理部門吊銷《藥品經營許可證》或《藥品經營質量管理規(guī)范認證證書》的。發(fā)生重大藥品質量事故，造成嚴重社會影響的。嚴重違反醫(yī)療保險政策規(guī)定，騙取醫(yī)?；鸬摹２宦男蟹諈f(xié)議，經醫(yī)保經辦機構多次督促仍不改正的。連續(xù)兩年考核不合格的。2.醫(yī)保定點零售藥店主動要求終止服務協(xié)議的，應提前3個月向醫(yī)保經辦機構提出書面申請，經同意后辦理相關手續(xù)。三、藥品管理（一）藥品采購1.醫(yī)保定點零售藥店應從合法的藥品生產、經營企業(yè)購進藥品，并索取合法票據(jù)，確保藥品來源可追溯。2.嚴格執(zhí)行藥品采購驗收制度，對購進的藥品進行逐批驗收，檢查藥品的外觀、包裝、標簽、說明書等是否符合規(guī)定。3.建立藥品采購臺賬，如實記錄藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、生產企業(yè)、供貨單位、購進日期等信息。（二）藥品儲存與養(yǎng)護1.按照藥品的儲存要求，設置不同溫濕度條件的倉庫和陳列區(qū)，確保藥品儲存質量。2.定期對藥品進行養(yǎng)護檢查，對近效期藥品、易變質藥品等進行重點養(yǎng)護。3.建立藥品養(yǎng)護檔案，記錄藥品養(yǎng)護情況，包括養(yǎng)護時間、養(yǎng)護措施、養(yǎng)護結果等。（三）藥品銷售1.嚴格按照藥品分類管理的規(guī)定銷售藥品，處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方銷售。2.銷售藥品時，應向參保人員提供銷售憑證，注明藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、價格等信息。3.不得銷售假冒偽劣藥品、過期藥品、變質藥品以及國家禁止使用的藥品。4.不得為參保人員提供虛假發(fā)票或進行串換藥品等違規(guī)行為。（四）藥品盤點1.定期對庫存藥品進行盤點，確保賬實相符。盤點周期一般為每季度一次，年終進行全面盤點。2.對盤點中發(fā)現(xiàn)的藥品盤盈、盤虧、過期等情況，應及時查明原因，按照規(guī)定進行處理。四、財務管理（一）財務制度1.醫(yī)保定點零售藥店應建立健全財務管理制度，嚴格遵守國家財務會計法規(guī)和醫(yī)保財務管理規(guī)定。2.設立獨立的醫(yī)保財務賬目，對醫(yī)保資金的收支進行單獨核算，確保醫(yī)保資金專款專用。（二）費用結算1.醫(yī)保定點零售藥店應按照醫(yī)保經辦機構規(guī)定的時間和方式，及時、準確地報送醫(yī)保費用結算數(shù)據(jù)。2.醫(yī)保經辦機構對藥店報送的結算數(shù)據(jù)進行審核，審核無誤后，按照規(guī)定的結算方式和時間與藥店進行費用結算。3.藥店應積極配合醫(yī)保經辦機構的費用審核工作，提供必要的財務資料和相關憑證。（三）財務監(jiān)督1.醫(yī)保定點零售藥店應接受醫(yī)保經辦機構、財政部門、審計部門等的財務監(jiān)督檢查。2.定期對醫(yī)保財務收支情況進行內部審計，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。五、人員管理（一）人員配備1.醫(yī)保定點零售藥店應配備足夠數(shù)量的藥學專業(yè)技術人員和營業(yè)人員，確保藥店的正常運營和服務質量。2.藥學專業(yè)技術人員應具備相應的資格證書，并定期參加繼續(xù)教育和培訓，不斷提高業(yè)務水平。（二）人員培訓1.定期組織員工參加醫(yī)保政策、藥品知識、服務規(guī)范等方面的培訓，提高員工的業(yè)務素質和服務意識。2.培訓內容應包括醫(yī)療保險政策法規(guī)、藥品銷售操作規(guī)程、醫(yī)保費用結算流程等。3.建立員工培訓檔案，記錄員工的培訓情況和考核結果。（三）人員考核1.建立員工考核制度，對員工的工作業(yè)績、服務質量、遵守規(guī)章制度等情況進行考核。2.考核結果與員工的薪酬、晉升等掛鉤，激勵員工積極工作，提高服務質量。六、信息系統(tǒng)管理（一）系統(tǒng)建設1.醫(yī)保定點零售藥店應按照醫(yī)保經辦機構的要求，建立與醫(yī)保信息系統(tǒng)相連接的計算機管理系統(tǒng)，實現(xiàn)藥品銷售信息、參保人員信息、醫(yī)保費用結算信息等的實時傳輸和共享。2.信息系統(tǒng)應具備數(shù)據(jù)安全、備份、恢復等功能，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)的安全可靠。（二）數(shù)據(jù)管理1.醫(yī)保定點零售藥店應確保信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的準確性、完整性和及時性。2.對參保人員的個人信息和醫(yī)保費用信息進行嚴格保密，不得泄露給任何單位和個人。3.定期對信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行備份，備份數(shù)據(jù)應妥善保存，以備不時之需。（三）系統(tǒng)維護1.配備專業(yè)的信息系統(tǒng)維護人員，定期對信息系統(tǒng)進行維護和檢查，及時處理系統(tǒng)故障和安全隱患。2.按照醫(yī)保經辦機構的要求，及時對信息系統(tǒng)進行升級和改造，確保系統(tǒng)功能符合醫(yī)保管理要求。七、服務質量管理（一）服務規(guī)范1.醫(yī)保定點零售藥店應制定服務規(guī)范，明確服務標準和服務流程，為參保人員提供優(yōu)質、高效、文明的服務。2.營業(yè)人員應著裝整潔、舉止文明、態(tài)度和藹，主動為參保人員提供用藥咨詢和指導。（二）投訴處理1.建立投訴處理機制，及時受理參保人員的投訴和建議。2.對參保人員的投訴，應在規(guī)定的時間內進行調查處理，并將處理結果反饋給投訴人。（三）服務監(jiān)督與考核1.醫(yī)保經辦機構應加強對醫(yī)保定點零售藥店服務質量的監(jiān)督檢查，定期對藥店的服務情況進行考核評價。2.考核內容包括服務態(tài)度、服務質量、藥品供應、費用結算等方面。3.對服務質量優(yōu)秀的藥店，給予表彰和獎勵；對服務質量不達標的藥店，責令限期整改，整改仍不合格的，解除服務協(xié)議。八、醫(yī)保政策宣傳與培訓（一）政策宣傳1.醫(yī)保定點零售藥店應在營業(yè)場所顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳資料，向參保人員宣傳醫(yī)療保險政策和相關規(guī)定。2.利用電子顯示屏、宣傳欄等方式，及時發(fā)布醫(yī)保政策信息和藥店的服務內容。（二）內部培訓1.定期組織員工參加醫(yī)保政策培訓，使員工熟悉醫(yī)保政策和業(yè)務流程，能夠準確解答參保人員的咨詢。2.培訓內容應包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保費用結算辦法、醫(yī)保服務協(xié)議等。九、應急管理（一）應急預案1.醫(yī)保定點零售藥店應制定應急預案，應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自然災害等緊急情況。2.應急預案應包括應急組織機構、應急響應程序、應急物資儲備等內容。（二）應急處置1.發(fā)生緊急情況時，藥店應立即啟動應急預案，采取有效措施保障藥品供應和參保人員的用藥需求。2.及時向醫(yī)保經辦機構和相關部門報告情況，配合做好應急處置工作。十、違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.醫(yī)保定點零售藥店有下列行為之一的，屬于違規(guī)行為：為參保人員提供虛假發(fā)票或進行串換藥品等騙取醫(yī)保基金的行為。銷售假冒偽劣藥品、過期藥品、變質藥品以及國家禁止使用的藥品。不憑處方銷售處方藥或超劑量銷售藥品。拒絕為參保人員提供服務或故意刁難參保人員。未按規(guī)定保存藥品銷售記錄、醫(yī)保費用結算記錄等資料。其他違反醫(yī)療保險政策規(guī)定和服務協(xié)議的行為。（二）處理措施1.對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，醫(yī)保經辦機構應根據(jù)情節(jié)輕重，采取以下處理措施：限期整改：對情節(jié)較輕的違規(guī)行為，責令藥店限期整改，整改期間暫停醫(yī)保費用結算。暫停服務協(xié)議：對整改仍不合格或情節(jié)較