2023心力衰竭的臨床新分類(lèi)和藥物治療策略（全文）

心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）是各類(lèi)心血管疾病的嚴(yán)重或終末階段，給社會(huì)和經(jīng)

濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。我國(guó)成年人心衰患病率為1.3%。心衰作為心血管疾病

難以攻克的堡壘之一，其管理充滿了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。一方面，心衰是一種復(fù)

雜的臨床綜合征，具有多種病因、并發(fā)癥和病理生理機(jī)制，單用一種治療

方法難以滿足所有患者的治療需求。另一方面，臨床醫(yī)生和研究人員對(duì)心

衰的關(guān)注越來(lái)越多，對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)也在逐步加深，新的治療藥物和器械不

斷涌現(xiàn)。

為了更好地治療心衰患者，2018年發(fā)表的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指

南》明確提出，應(yīng)根據(jù)心衰患者超聲心動(dòng)圖的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）將

心衰患者分為射血分?jǐn)?shù)減低（LVEF<40%）的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)

中間值（LVEF40%~49%）的心衰（HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留（LVEFN

50%）的心衰（HFpEF）。

在HFrEF患者中，我們找到了降低患者病死至的藥物治療方法，主要采用

〃金三角〃［血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素II受體阻滯劑

（ACEI/ARB）、0受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑］治療策略,其他的治

療措施還包括利尿劑、伊伐布雷定、地高辛，或用血管緊張素受體腦琲肽

酶抑制劑（ARNI）替換ACEI/ARB等。但在HFmrEF和HFpEF患者中尚

未找到能降低患者病死率的治療藥物，推薦采用利尿劑，醛固酮受體拮抗

劑和針對(duì)合并癥進(jìn)行治療。

2018年以來(lái)，心衰的藥物治療取得了不少突破性進(jìn)展。2021年和2022

年更新的歐洲心臟病學(xué)會(huì)心衰指南和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)

心力衰竭協(xié)會(huì)心衰指南提出心衰的臨床分類(lèi)腥續(xù)保留HFrEF和HFpEF,

但將HFmrEF更新為射血分?jǐn)?shù)輕度減低心衰。

新指南同時(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰患者的LVEF,將經(jīng)治療后LVEF>40%的

HFrEF患者分類(lèi)為射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimpEF）。正是由于2019年

以來(lái)的DAPA-HF、EMPEROR-Reduced.VICTORIA等臨床研究結(jié)果相

繼公布，HFrEF患者的藥物治療更新為推薦采用〃新四聯(lián)〃藥物

[ACEI/ARB/ARNI邛受體阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)

運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2）]治療，其他治療措施還包括利尿劑、伊伐布

雷定、維立西呱等。

對(duì)HFmrEF患者也推薦采用HFrEF的治療藥物。對(duì)HFimpEF患者則建議

繼續(xù)使用〃新四聯(lián)〃藥物。但對(duì)HFpEF患者的藥物治療推薦,2021年歐洲

心臟病學(xué)會(huì)心衰指南沒(méi)有明顯更新。2021年8月EMPEROR-Preserved

研究結(jié)果公布3GLT-2抑制劑恩格列凈顯著降低HFmrEF和HFpEF患者

的心血管死亡和心衰再住院的首要復(fù)合終點(diǎn)。2022年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)

心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)心衰指南將SGLT-2抑制劑作為Da類(lèi)推薦

用于HFmrEF和HFpEF患者的治療。

2022年8月DELIVER研究結(jié)果公布，SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈顯著降低

HFmrEF和HFpEF患者的心血管死亡和心衰再住院的首要復(fù)合終點(diǎn)。再

次驗(yàn)證了SGLT-2抑制劑對(duì)LVEF240%的心衰患者的良好治療效果，同時(shí)

也驗(yàn)證了SGLT2抑制劑對(duì)全射血分?jǐn)?shù)心衰患者的有效性和安全性。心衰患

者的藥物治療進(jìn)入新時(shí)代。

目前，對(duì)臨床確診為心衰的患者，藥物治療策略應(yīng)首先考慮：（1）心衰

病因、誘因和合并癥治療（Ic類(lèi)推薦）；（2）利尿劑（有水鈉潴留和容

量超負(fù)荷患者,Ic類(lèi)推薦）；（3）SGLT-2抑制劑（Ia類(lèi)推薦）。

然后，再根據(jù)LVEF分別使用其他的藥物治療：（1）HFrEF患者給予

ACEI/ARB/ARNI（Ia類(lèi)推薦）、B受體阻滯劑（Ia類(lèi)推薦）、醛固酮

受體拮抗劑（Ia類(lèi)推薦）、伊伐布雷定、維立西呱、地高辛、芮芮強(qiáng)心

膠囊等；（2）HFm「EF患者可采用HFrEF治療藥物；（3）HFpEF患者

可給予ARNI,醛固酮受體拮抗劑等。

綜上所述，心衰的臨床新