檢體診斷學(xué)名解大題

第一篇常見癥狀

發(fā)熱

?發(fā)熱：機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍

?熱型：發(fā)熱患者在不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來(lái)形成體溫曲線,

該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。

?常見的功能性低熱：原發(fā)性低熱、感染治愈后低熱、夏季低熱、生理性低熱

?發(fā)熱的臨床過(guò)程：體溫上升期、高熱期、體溫下降期

?熱型及臨床意義

稽留熱馳張熱間歇熱回歸熱波狀熱不規(guī)則熱

上式驟升驟升融

下降方式驟降驟降漸降

波動(dòng)情況穩(wěn)定維持，24波動(dòng)幅度大，高熱期與無(wú)熱高熱期與無(wú)熱

小時(shí)波動(dòng)范圍24小時(shí)波動(dòng)期反復(fù)交替出期各持續(xù)若干

不超過(guò)1℃范圍超過(guò)2℃現(xiàn)天后規(guī)律性交

替出現(xiàn)

體溫水平穩(wěn)定維持在常在39℃以最高溫39℃最高溫39℃

39~40℃以上上，波動(dòng)也都或以上或以上

在正常水平以

上

高熱期數(shù)天或數(shù)周數(shù)小時(shí)數(shù)天數(shù)天

持蝴間

無(wú)熱期1天至數(shù)天數(shù)天數(shù)天

持期間

常見病大葉性肺炎、敗血癥、風(fēng)濕瘧疾、急性腎回歸熱、霍奇布氏桿菌病結(jié)核病、風(fēng)濕

斑疹傷寒、傷熱、重癥肺結(jié)盂腎炎金病熱、支氣管肺

寒高熱期核、化膿性炎炎、滲出性胸

癥膜炎

注意：熱型與個(gè)體反應(yīng)的強(qiáng)弱有關(guān);

抗生素、解熱藥、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可使某些疾病的特征型熱變得不典型或呈不規(guī)則型熱。

水腫

?水腫：人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹，包括全身性水腫、局部水腫、積液，不包括內(nèi)臟器官局

部的水腫，如腦水腫、肺水腫等

?全身性水腫

1、心源性水腫：見于右心衰竭

發(fā)生機(jī)制：①有效循環(huán)血量減少，腎血流減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留——決定水腫程度

②靜脈淤血，毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，組織液回吸收減少——決定水腫部位

水腫特點(diǎn)：①首先出現(xiàn)于低垂部位（流體靜水壓高）

②活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失

③對(duì)稱性、凹陷性

④頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高

2、腎源性水腫：見于各型腎炎和腎病

發(fā)生機(jī)制：腎排鈉、水減少，導(dǎo)致鈉水潴留

水腫特點(diǎn)：首先出現(xiàn)于眼瞼與顏面部等結(jié)締組織疏松的部位

3、肝源性水腫：見于肝硬化

發(fā)生機(jī)制：肝靜脈回流受阻、腸淋巴液生成增加、鈉水潴留、有效膠體滲透壓降低

水腫特點(diǎn)：①腹水

②首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延。頭面部及上肢常無(wú)水腫

4、內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫

①甲狀腺功能減退癥：非凹陷性，黏液性水腫，水腫不受體位影響，水腫部位皮膚增厚粗糙蒼白溫度減低

②甲狀腺功能亢進(jìn)癥：凹陷性，黏液性水腫

5、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：見于慢性消耗性疾病長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性腸胃病、重度燒傷

發(fā)生機(jī)制：低蛋白血癥、維生素B1缺乏癥使膠體滲透壓下降

水腫特點(diǎn)：①水腫發(fā)生前常有體重減輕表現(xiàn)

②常從足部開始蔓延至全身

③常伴發(fā)肝腫大

鑒別心源性水腫胃源性水腫肝源性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫

開始身體低垂部位等流體靜眼瞼與顏面部等結(jié)締組踝部水腫逐漸向上蔓從足部開始蔓延至全身

部位水壓高的部位（踝內(nèi)側(cè)織疏松的部位，向下延延。頭面部及上肢常無(wú)

或腰舐部），向上延及全及全身水腫

身，顏面部一般無(wú)水腫

發(fā)展緩慢血

快慢

水腫較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性小較軟，移動(dòng)性大（膠體

性質(zhì)丟失）

伴隨心衰表現(xiàn)腎功能損害表現(xiàn)腹水等肝硬化表現(xiàn)水腫發(fā)生前常有體重減

改變輕；肝腫大

?局部性水腫

1、炎癥性水腫

2、淋巴回流障礙性水腫

3、靜脈回流障礙性水腫

4、血管神經(jīng)性水腫

咳嗽與咳痰

?咳嗽：是一種反射性防御動(dòng)作，通過(guò)咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。表現(xiàn)為深吸氣后，聲門關(guān)閉，

繼以突然劇烈的呼氣，沖出狹窄的聲門裂隙產(chǎn)生咳嗽動(dòng)作和發(fā)出聲音。

?痰：氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液。

◎分為黏液性痰、漿液性痰、膿性痰、血性痰

②痰量增多見于支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜屢；

③痰量多時(shí)靜置后可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層泡沫，中層漿液或漿液膿性，下層壞死物質(zhì)

④惡臭痰——厭氧菌感染

鐵銹色痰——大葉性肺炎

黃綠色痰一銅綠假單胞菌

痰白黏稠且牽拉成絲難以咳出——真菌感染

大量稀薄漿液性痰中含粉皮祥物——棘球坳病

粉紅色泡沫痰一肺水腫

巧克力色痰一阿米巴肺膿腫

咯血&嘔血&便血&血尿

?咯血：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，經(jīng)口腔咳出稱為~

?嘔血：上消化道疾?。ㄇ享g帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝膽胰及胃空腸吻合術(shù)后的空腸

上段疾病）或全身性疾?。ㄖ鲃?dòng)脈瘤破入食管等）所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常見病因排序?yàn)椋?/p>

消化道潰瘍、食管或胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛性出血性胃炎和胃癌。

?便血：消化道出血，血液由肛門排出。

?隱血便：消化道出血每日在5-10ml以內(nèi)者，無(wú)肉眼可見的糞便顏色改變，需經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定。

?血尿：包括鏡下血尿和肉眼血尿。鏡下血尿指尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定，通常離心沉淀后的尿液

鏡檢每高倍視野有紅細(xì)胞3個(gè)以上。肉眼血尿是指尿呈洗肉水色或血色、肉眼即可見的血尿，每升尿液中含

1ml以上血。

?全程血尿：在尿三杯試驗(yàn)中，用三個(gè)清潔玻璃杯分別留起始段、中段和終末段尿觀察，三段尿均呈紅色即全

程血尿，提示血尿來(lái)自腎臟或輸尿管。

?咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血

病因呼吸道及心、肺疾病上消化道疾病

出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等

出血方式咯出嘔出，可為噴射狀

血的顏色鮮紅暗紅、棕色，有時(shí)為鮮紅

血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃?/p>

酸堿反應(yīng)堿性酸性

黑便無(wú)，若咽下較多皿液時(shí)可有有，可為柏油樣便、嘔血停止后仍可繼續(xù)數(shù)日

出血后痰的癥狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰

?血尿檢測(cè)結(jié)果

1、真性血尿：①鏡下血尿

②肉眼血尿

2、假血尿：①尿色紅,非血尿：血紅蛋白尿（暗紅或醬油色\口卜琳尿（棕紅色或葡萄酒色\色素尿（服用利

福平、大黃、某些紅色蔬菜等）

②尿路以外的血混入：月經(jīng)、痔瘡等

◎神經(jīng)性呼吸困難：呼吸深慢，常伴呼吸節(jié)律的改變

②精神性呼吸困難：呼吸淺快，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足抽搦

5、血源性呼吸困難

發(fā)絹

?發(fā)組：是指血液中還原血紅蛋白增多（超過(guò)50g/L或5g/dl）,使皮膚和粘膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)。

?高鐵血紅蛋白血癥：當(dāng)血中高鐵血紅蛋白量達(dá)到30g/L（3g/dl）時(shí)可出現(xiàn)發(fā)絹

?硫化血紅蛋白血癥：血中硫化血紅蛋白量達(dá)到5g/L（0.5g/dl）時(shí)可出現(xiàn)發(fā)組

?中心性發(fā)絹與周圍性發(fā)絹的鑒別

中心性發(fā)絹周圍性發(fā)絹

特點(diǎn)全身性肢體末端或下垂部位

受累皮膚溫暖受累皮膚冷，但給予按摩或加溫發(fā)組可消退

原因心肺疾病周圍循環(huán)血流障礙

分類肺性發(fā)絹（呼吸功能不全、肺氧合作用不足）淤血性周圍性發(fā)組（體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢）

心性混合性發(fā)絹（異常分流超過(guò)心排血量1/3）缺血性周圍性發(fā)組（心排血量減少、局部血流障礙）

腹痛&腹瀉

?腹瀉：指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。糞便含水量大于80%。

?腹痛的發(fā)生機(jī)制及特點(diǎn)

內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛

痛覺傳入由交感神經(jīng)傳入脊髓由體神經(jīng)傳入脊神經(jīng)根由內(nèi)臟神經(jīng)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段

疼痛定位定位不確切，接近腹中線定位準(zhǔn)確，可在腹部T則定位明確

疼痛感覺痛感模糊，多為痙攣、不適、鈍程度劇烈而持續(xù)，可因咳嗽、體疼痛劇烈

痛、銳痛位變化而加重

伴隨癥狀常伴自主神經(jīng)興奮癥狀（惡心、常伴局部腹肌強(qiáng)直有壓痛、肌緊張及感覺過(guò)敏等

嘔吐、出汗等）

?三種絞痛的鑒別

腸絞痛膽絞痛腎絞痛

疼痛臍周、下腹部右上腹，放射至右背與右肩胛腰部，向下放射至腹股溝、外生

部位殖器、大腿內(nèi)側(cè)

其它常伴惡心嘔吐、腹瀉便秘、腸鳴常有黃疸發(fā)熱、肝可觸及或墨菲常伴尿頻尿急，血尿管型尿等

特點(diǎn)音亢進(jìn)等氏征陽(yáng)性

?腹瀉的發(fā)病機(jī)制

1、分泌性腹瀉：腸道分泌大量液體超過(guò)腸黏膜吸收能力

2、滲出性腹瀉：腸黏膜炎癥滲出大量黏液、膿血

3、滲透性腹瀉：腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收

4、動(dòng)力性腹瀉：腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間縮短，未被充分吸收

黃疸

?黃疸：由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。①黃染首先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部

及軟腭黏膜上②鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重。

?膽紅素的腸肝循環(huán):結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞經(jīng)膽管排入腸道后,在回腸末端及結(jié)腸經(jīng)細(xì)菌酶的分解與還原作用

形成尿膽原。尿膽原大部分從糞便排出，稱為糞膽原，小部分經(jīng)腸道吸收，通過(guò)門靜脈血回到肝內(nèi)，其中大

部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸內(nèi)。這一過(guò)程稱為~

?一些特殊值：

1、正常血清總膽紅素:1.71~17.1pmol/L(0.1-lmg/dl)

2、隱性黃疸:17.1~34.2pmol/L(l-2mg/dl)時(shí)臨床不易察覺

3、黃疸:>34.2pmol/L(2mg/dl)

?黃疸的病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢直

溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸

病因凡能引起溶血的疾病凡能引起肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害的疾病肝內(nèi)性、肝外性

臨床輕度黃疸，淺檸檬色，不伴皮膚中度黃疸，淺黃色至深黃色，可重度黃疸暗黃色至深黃色乃至黃綠

表現(xiàn)瘙癢伴輕度皮膚瘙癢色，皮膚瘙癢,糞便白陶土色

實(shí)驗(yàn)①血：UCBttt,CB->,網(wǎng)織紅①血:UCBT、CBtt①血：UCBf、CBttT

空檢細(xì)胞T②腸：」.②腸：CBL,糞膽原1

杳②腸:CBT,糞膽原T③尿：尿膽原T,尿結(jié)合膽紅素試③尿：尿膽原1,尿結(jié)合膽紅素試驗(yàn)

③尿：尿膽原T,無(wú)結(jié)合膽紅素，驗(yàn)陽(yáng)性陽(yáng)性

可有血紅蛋白尿

少尿、多尿、無(wú)尿

?正常人24小時(shí)尿量約1000~2000ml

?少尿：24小時(shí)尿量少于400ml,或每小時(shí)尿量少于17ml

?無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml,或12小時(shí)完全無(wú)尿

?多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml

?少尿和無(wú)尿的基本病因

1、腎前性(腎灌注減少)：有效血容量減少、心'排血功能下降、腎血管病變

2、腎性(腎濃縮和稀釋功能減1尋)：腎小球病變、腎小管病變

3、腎后性：機(jī)械性尿路梗阻、尿路的外壓、其它(瘢痕收縮、腎下垂、腎扭轉(zhuǎn)、神經(jīng)源性膀胱等)

?多尿的分類及病因

1、暫時(shí)性多尿：攝入過(guò)多水、利尿劑

2、持續(xù)性多尿：內(nèi)分泌代謝障礙、腎臟疾病、精神因素、溶質(zhì)性多尿

抽搐與驚厥

?抽搐：全身或局部成群骨骼肌非自主地抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，常可引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直。

?驚厥：全身肌群強(qiáng)直性、陣攣性非自主收縮，特點(diǎn)為全身性對(duì)稱性、伴有或不伴有意識(shí)喪失、與癲癇大發(fā)作

概念相同。

?手足抽搦癥：表現(xiàn)為間歇性雙側(cè)性強(qiáng)直性肌痙攣，以上肢手部最典型，呈"助產(chǎn)士手"

?全身性抽搐中癲癇大發(fā)作與瘠癥性發(fā)作的鑒別：

癲癇大發(fā)作有瞳孔散大、舌咬傷、大小便失控；而瘠癥性發(fā)作無(wú)。

意識(shí)障礙

?意識(shí)障礙：指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙，嗜睡是最輕的意識(shí)障礙，嚴(yán)重的意識(shí)障

礙為昏迷。

?意識(shí)障礙的表現(xiàn)：

1、嗜睡：最輕的意識(shí)障礙

2、意識(shí)模糊：有簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但定向能力發(fā)生障礙

3、昏睡：接近于不省人事，不易喚醒，喚醒后易入睡

4、澹妄：一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動(dòng)

不安、言語(yǔ)雜亂

5、、昏迷

①輕度昏迷：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射尚存，生命體征平穩(wěn)

②中度昏迷：對(duì)劇烈疼痛刺激有反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)；生命體征常改變

③深度昏迷：對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，深淺反射均消失，生命體征常改變

第二篇問(wèn)診、病歷書寫

?癥狀：指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變

?體征：指醫(yī)師客觀檢查到的患者身體方面的異常改變。

?主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

?現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。

?現(xiàn)病史的問(wèn)診內(nèi)容：

1、起病情況與患病時(shí)間

2、主要癥狀的特點(diǎn)

3、病因與誘因

4、病情的發(fā)展與演變

5、伴隨癥狀

6、診療經(jīng)過(guò)

7、病程中的一般情況

?病歷中現(xiàn)病史的書寫內(nèi)容

1、發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因

2、主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素

3、疾病演變發(fā)展情況

4、伴隨癥狀及與主要癥狀間的關(guān)系

5、診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果

6、發(fā)病以來(lái)一般情況：精神狀態(tài)、捶眠、食欲、大小便、體重等

第三篇體格檢查

檢直方法

?觸診方法

1、淺部觸診法

2、深部觸診法

◎深部滑行觸診法

②雙手觸診法

③深壓觸診法

④沖擊觸診法/浮沉觸診法

一般檢查

?生命體征：是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo),包括體溫、呼吸、脈搏、血壓，為體格檢查時(shí)必須檢

查的項(xiàng)目之一。

?強(qiáng)迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取的某種特殊的體位。

?蜘蛛痣：皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣。檢查時(shí)用棉簽等物品壓迫蜘

蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)立即消失，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)，常見于急、慢性肝炎或肝硬化。

?肝掌：慢性肝病患者手掌大小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌。

?淺表淋巴結(jié)觸診

L方法：示、中、環(huán)三指并攏，將指腹平放于被檢直部位的皮膚上進(jìn)行滑動(dòng)觸診

2、順序:①頭頸部：耳前、耳后、枕下、頜下、亥頁(yè)下、頸前、頸后、鎖骨上

②上肢：腋窩（腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外側(cè)群1滑車上

③下肢：腹股溝（上群、下群1胭窩

業(yè)內(nèi)gjJ中大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連，局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、屢管

等。尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。

4、臨床聯(lián)系：淋巴結(jié)腫大可因下述病因引起:

局限性淋巴結(jié)腫大：①非特異性淋巴結(jié)炎②單純性淋巴結(jié)炎③淋巴結(jié)結(jié)核④惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：胃一左鎖

骨上淋巴結(jié)/Virchow淋巴結(jié)；肺一右鎖骨上淋巴結(jié)或腋窩淋巴結(jié)c

全身性淋巴結(jié)腫大：①感染性疾?、诜歉腥拘约膊。ńY(jié)締組織病、血液系統(tǒng)?。?/p>

頭部檢查

?落日現(xiàn)象：由于顱內(nèi)壓增高，壓迫眼球，形成雙目下視，鞏膜外露的特殊表情。見于腦積水

?Musset征：與頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)。見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

?眼球震顫：雙側(cè)眼球發(fā)生一系歹J有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)的速度起始時(shí)緩慢，稱為慢相；復(fù)原時(shí)迅速，

稱為快相，運(yùn)動(dòng)方向以水平方向?yàn)槌Ｒ?，垂直和旋轉(zhuǎn)方向較少見。見于耳源性眩暈、小腦疾患和視力嚴(yán)重低

下等。

?Kayser-Fleischer環(huán)：角膜邊緣出現(xiàn)的黃色或棕褐色色素環(huán)，環(huán)的外緣較清晰，內(nèi)緣較模糊。是銅代謝障

礙的結(jié)果，見于肝豆?fàn)詈俗冃浴?/p>

?直接對(duì)光反射：正常人當(dāng)眼收到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速?gòu)?fù)原

?間接對(duì)光反射：光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。

?近反射：囑患者注視1m以外的目標(biāo)，然后將目標(biāo)逐漸移近眼球（距眼球約5-10cm）,正常人此時(shí)可見雙

眼內(nèi)聚，瞳孔縮小，同時(shí)伴有晶狀體的調(diào)節(jié)。

?扁桃體腫大分度：I度一不超過(guò)咽腭弓；口度一超過(guò)咽腭弓；DI度——達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線

?Horner綜合征：一側(cè)眼交感神經(jīng)麻痹導(dǎo)致。病側(cè)上瞼下垂，眼球凹陷，瞳孔縮小，面部無(wú)汗。

?甲亢眼征：

1、突眼：雙側(cè)眼球突出

2、Stellwag征：瞬目（眨眼）減少

3、G「aefe征：眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能相應(yīng)下垂

4.Jcffroy征：上視時(shí)無(wú)額紋出現(xiàn)

5、Mobius征：表現(xiàn)為集合運(yùn)動(dòng)減弱，即目標(biāo)由遠(yuǎn)處逐漸移近眼球時(shí)，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚。

頸部檢直

?Oliver征：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤時(shí)，由于心臟收縮時(shí)瘤體膨大將氣管壓向后下，因此每隨心臟搏動(dòng)，可以觸到

氣管的向下拽動(dòng)。

?甲狀腺的觸診

甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第二至第四氣管環(huán)前面。站在受檢者前面用拇指或站在受檢者后

面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，巨感到氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚。請(qǐng)受檢者吞咽，可感到此軟組織在手指

下滑動(dòng)，判斷有無(wú)長(zhǎng)大和腫塊

2、甲狀腺側(cè)葉：

◎從前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向

前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢直，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣的

方法檢查另T則甲狀腺

②后面觸診：類似前面觸診。一手示、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖

乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，示、中指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的

甲狀腺。用同樣的方法檢查另T則甲狀腺

?甲狀腺腫大的分度

I度一不能看出腫大但能觸及者、；口度一能看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)；ni度一超過(guò)胸鎖

乳突肌外緣

?頸靜脈怒張一右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征、胸腔腹腔壓力增加

?頸靜脈搏動(dòng)一三尖瓣關(guān)閉不全

?頸動(dòng)脈搏動(dòng)一主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢、嚴(yán)重貧血

胸廓及呼吸系統(tǒng)檢查

?胸骨角/Louis角：位于胸骨上切跡下約5cm處，由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成,其兩側(cè)分別與

左右第二肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙JII頁(yè)序的主要標(biāo)志。胸骨角還標(biāo)志著支氣管分叉、心房上緣、上下

縱膈交界、相當(dāng)于第4或第5胸椎的水平。

?助脊角：第12肋與脊柱構(gòu)成的夾角。其前為腎臟和輸尿管上端所在區(qū)域。

?腹下角/胸骨下角：為左右肋弓在胸骨下端匯合處形成的夾角，相當(dāng)于橫隔的穹窿部。正常約70~110°,深

吸氣時(shí)可稍增寬。其后為肝左葉、胃及胰腺所在區(qū)域。

?桶狀胸：胸廓前后徑增加，有時(shí)與左右徑幾乎相等，甚或超過(guò)左右徑，故呈圓桶狀。肋骨的斜度變小，與脊

柱的夾角常大于45度。肋間隙增寬且飽滿。腹上角增大，且呼吸時(shí)改變不明顯。見于嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾

病患者，亦可發(fā)生于老年或矮胖體型者。

?雞胸：胸廓的前后徑略長(zhǎng)于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨凹陷。

?間停呼吸/Biots呼吸：規(guī)則呼吸后出現(xiàn)長(zhǎng)周期呼吸停止又開始呼吸。由于呼吸中樞的興奮性減低而引起，

常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

?潮式呼吸/Cheyne-Stokes呼吸：不規(guī)則呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸增加和逐漸減少以致呼吸暫

停相交替出現(xiàn)。由于呼吸中樞的興奮性減低而引起，常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

?酸中毒大呼吸/Kussmaul呼吸：代謝性酸中毒時(shí),血中酸性代謝產(chǎn)物強(qiáng)烈刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感

受器或直接興奮呼吸中樞，排出大量C02進(jìn)行代償，出現(xiàn)的深快而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音。

?胸膜摩擦感：當(dāng)急性胸膜炎時(shí),因纖維蛋白沉著于兩側(cè)胸膜，使其表面變?yōu)榇植?，呼吸時(shí)臟層和壁層胸膜相

互摩擦，可由檢查者的手感覺到，稱為?常于胸廓的前下側(cè)部觸及，因該處為呼吸時(shí)胸廓?jiǎng)佣茸畲蟮膮^(qū)域。

?濕啰音：吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)分泌物如滲出液痰液血液黏液膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，或

由于小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。

?痰鳴：昏迷或?yàn)l死的患者因無(wú)力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聽及粗濕羅音，有時(shí)不用聽診器亦可聽到，

謂之痰鳴。

?Velcro啰音：彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的細(xì)濕啰音，音調(diào)高,近耳頗似撕開尼龍扣帶時(shí)發(fā)出

的聲音，謂之

?干啰音：系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)形成湍流所產(chǎn)生的聲音。

?喘鳴：發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干啰音，有時(shí)不用聽診器也可以聽到，謂之喘鳴。

?管樣呼吸音：在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音?？捎?/p>

肺組織實(shí)變、肺內(nèi)大空腔、壓迫性肺不張引起。

?乳房觸診的注意點(diǎn)

1、硬度和彈性

2、壓痛

3、包塊：

①部位：以乳頭為中心，按時(shí)鐘鐘點(diǎn)的方位和軸向進(jìn)行描述，并記錄包塊與乳頭間的距離

②大小：長(zhǎng)度、寬度、厚度

③外形：形狀（規(guī)則"F規(guī)則'邊緣（清晰/粘連）

④硬度：柔軟/質(zhì)韌/中等硬度/堅(jiān)硬

⑤壓痛：有無(wú)、程度

⑥活動(dòng)度：是否固定、移動(dòng)方向

4、周圍淋巴結(jié)：腋窩、鎖骨上窩、頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大

?肺和胸膜檢查的內(nèi)容

1、視診：

◎呼吸運(yùn)動(dòng)：胸式呼吸、腹式呼吸、呼吸困難

②呼吸頻率和深度：呼吸過(guò)速，呼吸過(guò)緩，呼吸深度變化（呼吸深快，呼吸淺快，呼吸深慢，呼吸淺慢）

③呼吸節(jié)律：潮式呼吸，間停呼吸，抑制性呼吸，嘆氣樣呼吸

2、觸診：

◎胸廓擴(kuò)張度

②語(yǔ)音震顫/觸覺震顫

③胸膜摩擦感

3、叩診

。方法及注意事項(xiàng)

②影響叩診音的因素

③叩診音的分類：鼓音、過(guò)清音、清音、濁音、實(shí)音

④正常叩診音：正常胸部叩診音，肺界的叩診（肺上界、肺前界、肺下界），肺下界的移動(dòng)范圍，側(cè)臥位的

胸部叩診

⑤異常叩診音

4、聽診：（部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、音調(diào)、吸：呼）

◎正常呼吸音：氣管呼吸音，支氣管呼吸音，支氣管肺泡呼吸音，肺泡呼吸音。

②異常呼吸音：異常肺泡呼吸音，異常支氣管呼吸音/管樣呼吸音，異常支氣管肺泡呼吸音

③啰音：濕啰音（粗、中、細(xì)濕啰音、捻發(fā)音），干啰音（高調(diào)干啰音/哨笛音、低調(diào)干啰音/鼾音、哮鳴音）

④語(yǔ)音共振：支氣管語(yǔ)音、胸語(yǔ)音、羊鳴音、耳語(yǔ)音

⑤胸膜摩擦音

?語(yǔ)音震顫

檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣或掌面同時(shí)輕放于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢測(cè)者用同樣的強(qiáng)

度重復(fù)發(fā)yi長(zhǎng)音，檢查者自上而下、由內(nèi)而外、兩手交替、比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫的異同，注意有無(wú)增強(qiáng)

或減弱。

2、強(qiáng)弱分布：

①肩胛間及左右胸骨旁第1、2肋間隙部位最強(qiáng)，肺底最弱

②男性、消瘦者比女性、肥胖者強(qiáng)

③前胸上部比下部強(qiáng)，上部右胸比左胸強(qiáng)

3、強(qiáng)弱改變的臨床意義

◎減弱或消失：肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多、支氣管阻塞、大量胸腔積液或氣胸、胸膜顯著增厚粘連、胸壁皮下氣腫

②增強(qiáng)：肺組織實(shí)變、接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔、空洞周圍有炎性浸潤(rùn)并與胸壁粘連

?鑒別胸膜摩擦感和心包摩擦感

胸膜摩擦感心包摩擦感

觸診位置胸廓前下側(cè)部（呼吸動(dòng)度最大）心前區(qū)，胸骨左緣第3-4肋間

觸及時(shí)機(jī)呼、吸兩相都可觸及收縮期和舒張期均可觸及

以吸氣末更明顯以收縮期、呼氣末更明顯

屏氣消失不消失

?肺界的叩診

間接叩診法：醫(yī)師將左手中指指節(jié)緊貼叩診部位,其余四指翹起勿與體表接觸。右手指自然彎曲，用中指尖

端垂直向下叩擊左手中指末端指關(guān)行處或第二節(jié)指骨遠(yuǎn)端（因該處易與被檢查部位緊密接觸，且對(duì)震動(dòng)較敏感\(zhòng)

叩診時(shí)應(yīng)以腕和掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘和肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)。叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響對(duì)叩診

音的診斷。應(yīng)避免不間斷地連續(xù)地快速叩擊，因其不利于叩診音的分辨與震動(dòng)的感知。

1、肺上界：自斜方肌前緣中央部（距鎖骨上緣3cm）開始叩診為清音，逐漸叩向外側(cè)，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，

即為肺上界的則終點(diǎn)。再由上述中央部叩向內(nèi)側(cè)，直至清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺上界的內(nèi)側(cè)終點(diǎn)。該清音帶的

寬度（峽）即為肺尖寬度，正常為

Kronig4-6cmo

么照旺正常肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界。右肺前界相當(dāng)于胸骨線的位置，左肺前界相當(dāng)于胸骨旁線自

第4?第6間隙的位置。

3、骯下界：兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第

10肋間隙上。

◎首先檢直前胸，胸部稍向前挺，由鎖骨上窩開始，然后汨鎖骨中線、腋前線自第1肋間隙從上至下逐一肋

間隙進(jìn)行叩診。

②其次檢查胸壁，舉起上臂置于頭部，自腋窩開始沿腋中線、腋后線叩診，向下檢杳至肋緣

③最后檢查背部，向前稍低頭，雙手交叉抱肘，盡可能使肩胛骨移向夕M則，上半身略向前傾，自肺尖開始沿

肩胛線逐一肋間隙向下叩診，直到市下界移動(dòng)度被確定為止

?肺下界移動(dòng)度

相當(dāng)于呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)范圍。

首先在平靜呼吸時(shí)于肩胛線上叩出肺下界的位置，囑受檢者作深吸氣后在屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向工

叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí),即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)。

當(dāng)受檢者恢復(fù)平靜呼吸后，同樣先于肩胛線上叩出肺下界位置，再囑作深呼氣并屏住呼吸,沿肩胛線往上叩

診,直至濁音變?yōu)榍逡魰r(shí),即為肩膽線上肺下界的噩點(diǎn)。

最高至最低兩點(diǎn)間的距離即為肺下界的移動(dòng)范圍。雙側(cè)鎖骨中線和腋中線的肺下界可由同樣方法叩得。

正常人肺下界的移動(dòng)范圍為6~8cm,一般腋中線及腋后線上的移動(dòng)度最大。

?正常呼吸音：

氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音

成因空氣進(jìn)出氣管空氣在聲匚等處形成湍流空氣撞擊肺泡引起肺泡彈

性的變化和氣流的震動(dòng)

特點(diǎn)吸氣1:1呼氣吸氣1:3呼氣吸氣1:1呼氣吸氣3:1呼氣

吸氣音較呼氣音弱而低調(diào)兼有支氣管呼吸音和肺泡呼

吸音特點(diǎn)

性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，管樣嘆息樣或吹風(fēng)樣fu音

聽診胸外氣管胸骨上窩主支氣管（其它部位聽及則提大部分肺野

部位小病變）

?異常呼吸音

1、異常支氣管呼吸音/管樣呼吸音：在正常肺泡呼吸音聽診部位聽到支氣管呼吸音。見于肺組織實(shí)變、肺內(nèi)大空

腔、壓迫性fl市不張。

2、異常肺泡呼吸音：與肺泡內(nèi)空氣流量或流速改變，呼吸音傳導(dǎo)改變有關(guān)

①肺泡呼吸音減弱或消失：胸廓活動(dòng)受限、呼吸肌疾病、支氣管阻塞、壓迫性肺膨脹不全、腹部疾病。

②肺泡呼吸音增強(qiáng)：機(jī)體需氧量增加、缺氧、血液酸度增高、健側(cè)肺代償

③呼吸音延長(zhǎng)：下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄

④斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄

⑤粗糙性呼吸音：支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄

3、異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位聽到支氣管肺泡呼吸音。肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣

肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋。

?濕啰音的分類

粗濕啰音中濕啰音細(xì)濕啰音捻發(fā)音

發(fā)生部位氣管、主支氣管、空洞中等大小支氣管小支氣管細(xì)支氣管和肺泡壁

時(shí)期吸氣早期吸氣中期吸氣后期吸氣終末

聽診部位肺上部肺門部肺中部肺下部

臨床聯(lián)系支擴(kuò)、肺水腫、肺膿腫支氣管炎、支氣管肺炎肺淤血、肺梗死、細(xì)支肺泡炎癥或充血，正常

空洞氣管炎老人或常年臥床者

?干啰音的分類

高調(diào)干啰音低調(diào)干啰音哮鳴音

發(fā)生部位較小的支氣管或細(xì)支氣管氣管或主支氣管

聽診部位肺下部肺上部肺中下部

性質(zhì)哨笛音，音調(diào)高鼾音，音調(diào)低吹風(fēng)樣

?干、濕啰音特點(diǎn)對(duì)比

濕羅音干啰音

產(chǎn)生原因吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)分泌物如滲出液痰液系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻

血液黏液膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲塞，空氣吸入或呼出時(shí)形成湍流所產(chǎn)生的聲音。

音，或由于小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉，當(dāng)

吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。

聽診時(shí)機(jī)吸氣時(shí)或呼氣終末明顯吸氣和呼氣時(shí)都可聽及，呼氣時(shí)明顯

性質(zhì)呼吸音外附加音，水泡音呼吸音外附加音，帶樂(lè)性音

持續(xù)時(shí)間斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)

穩(wěn)定性強(qiáng)度、性質(zhì)、部位較恒定強(qiáng)度、性質(zhì)、部位易改變

?語(yǔ)音共振

二囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)yi長(zhǎng)音,喉部發(fā)音產(chǎn)生的震動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸

壁，由聽診器聽及。

2、臨床意義：正常人聽到的語(yǔ)音共振并不響亮清晰,音節(jié)亦模糊難辨。病理情況下分幾種:

◎支氣管語(yǔ)音：語(yǔ)音共振的強(qiáng)度和清晰度均增加，同時(shí)伴有語(yǔ)音震顫增強(qiáng)、叩診濁音、病理性支氣管呼吸音

常見于肺實(shí)變患者。

②胸語(yǔ)音：更強(qiáng)、更響亮、更近耳、更清晰

常見于大范圍的支變區(qū)域

③羊鳴音：強(qiáng)度增加、性質(zhì)改變，頗似羊叫。Yi-a

常在胸腔積液上方肺受壓部位、或肺實(shí)變伴少量胸腔積液處聽及

④耳語(yǔ)音：囑被檢杳者用耳語(yǔ)音發(fā)yi,僅在能聽到肺泡呼吸音的部位聽到微弱聲響，極度增強(qiáng)見肺實(shí)變。

?呼吸系統(tǒng)常見疾病體征

疾病視診觸診叩診

胸廓呼吸動(dòng)度氣管位置語(yǔ)音震顫音響呼吸音啰音語(yǔ)音共振

大葉性肺炎患側(cè)減弱正中患側(cè)增強(qiáng)濁音異常支氣濕羅音患側(cè)增強(qiáng)

管呼吸音

肺不張患側(cè)平坦患側(cè)減?尋移向患側(cè)患側(cè)減弱濁音患側(cè)減弱無(wú)患側(cè)減弱

或消失或消失或消失

胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)減弱移向健側(cè)患側(cè)減弱實(shí)音患側(cè)減弱無(wú)患側(cè)減弱

或消失或消失或消失

氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)減弱移向健側(cè)患側(cè)減弱鼓音患側(cè)減弱無(wú)患側(cè)減弱

或消失或消失或消失或消失

心臟檢查

?心尖搏動(dòng)：主要由于心室收縮時(shí)心臟擺動(dòng)，心尖向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位而形成。正常成人心尖搏動(dòng)位于第

5肋間、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5?1.0cm,搏動(dòng)范圍以直任計(jì)算為2?2.5cm。

?心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)：心尖區(qū)徐緩有力的搏動(dòng)，可使手指尖端抬起且持續(xù)至第二心音開始，于此同時(shí)心尖搏動(dòng)

范圍也增大，為左室肥厚的體征。

?負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖部胸壁搏動(dòng)內(nèi)陷。見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連，重度右

室肥厚所致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位而使左心室向后移位也可導(dǎo)致。

?貓喘/震顫：觸診時(shí)手掌尺側(cè)（小魚際）或手指指腹感到的一種細(xì)小震動(dòng)感,與在貓喉部觸及的呼吸震顫類

似。見于狹窄性瓣膜病變或心內(nèi)異常通道形成。凡觸及震顫即可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變

?心腰：血管與左心交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。

?奔馬律：系一種額外心音發(fā)生在舒張期的三音心律，由于同時(shí)常存在的心率增快，額外心音與原有的S1、

S2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱奔馬律。

?Valsalva動(dòng)作：深吸氣后緊閉聲門并用力做呼氣動(dòng)作。

?AustinFlint雜音：主動(dòng)脈關(guān)閉不全伴二尖瓣相對(duì)狹窄。中、重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致左室舒張期容量

負(fù)荷過(guò)高，使二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄而產(chǎn)生的雜音。雜音位于二尖瓣區(qū)、較局限、為舒張中

晚期雜音、柔和、低調(diào)、隆隆祥、無(wú)震顫、遞減型雜音。X線心影呈主動(dòng)脈型、左室增大。

?GrahamSteell雜音：二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全。由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致相對(duì)性關(guān)閉不全所致的

功能性雜音，雜音位于肺動(dòng)脈瓣區(qū)、較局限、為舒張期雜音、柔和、吹風(fēng)樣、呈遞減型，于呼氣末增強(qiáng)，常

合并P2亢進(jìn)。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動(dòng)脈高壓。

?心包摩擦音：指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦

而出現(xiàn)的聲音。見于心包積液等。與心搏同步，屏氣時(shí)仍存在，可據(jù)此與胸膜摩擦摩擦音鑒別。

?頸靜脈營(yíng)營(yíng)聲：在頸根部近鎖骨處，甚至在鎖骨下，尤其是右側(cè)可見低調(diào)、柔和、連續(xù)性雜音，坐位及站立

明顯，系頸靜脈血液快速回流入上腔靜脈所致。肝硬化門脈高壓引起腹壁靜脈曲張時(shí)，可在臍周聞及連續(xù)性

靜脈營(yíng)營(yíng)聲（無(wú)害性雜音）

?毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓患者指甲末端或以玻片輕壓患者口唇粘膜，使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮和舒張時(shí)，

則發(fā)白的局部邊緣發(fā)生有規(guī)律的紅白交替改變，即為「

?Kussmaul征：見于縮窄性心包炎患者?；颊呶鼩鈺r(shí)周圍靜脈回流增多，而縮窄的心包使心室失去擴(kuò)張能力，

致使靜脈壓升高，導(dǎo)致吸氣時(shí)頸靜脈擴(kuò)張更明顯。

?Ewart征：見于大量心包積液患者，左肩胛下區(qū)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音并聞及支氣管呼吸音。

?心臟檢查內(nèi)容

1、視診：

◎胸廓畸形：心前區(qū)隆起，雞胸漏斗胸脊柱畸形

②心尖搏動(dòng)：心尖搏動(dòng)移位，心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變，負(fù)性心尖搏動(dòng)

③心前區(qū)搏動(dòng)：胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)（右心室肥厚征象），劍突下搏動(dòng)（右心室搏動(dòng)或主動(dòng)脈瘤搏動(dòng)）,

心底部搏動(dòng)（肺動(dòng)脈瓣區(qū)搏動(dòng)、主動(dòng)脈瓣區(qū)搏動(dòng)）

2、觸診:

◎心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)：心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)（左心室肥厚），胸骨左下緣抬舉性搏動(dòng)（右心剪巴厚）

②震顫/貓喘：部位，時(shí)相（狹窄性瓣膜病變、異常通道）

③心包摩擦感

3、叩診：

◎叩診方法：間接叩診法

②叩診順序：

③正常心濁音界

④濁音界各部組成

⑤心濁音界改變及其臨床意義：心臟以外因素，心臟本身病變

4、聽診：

◎心臟瓣膜聽診區(qū)

②聽診順序

③聽診內(nèi)容

心率

心律

心音（SI、S2、S3、S4\心音改變及臨床意義（強(qiáng)度改變、性質(zhì)改變、心音分裂）

額外心音【舒張期額外心音（奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音1收縮期額外心音（收縮早期

噴射音、收縮中晚期喀喇音\醫(yī)源性額外心音（人工瓣膜音、人工起搏音）］

心臟雜音

心包摩擦音

?鑒別劍突下搏動(dòng)來(lái)自右心室或腹主動(dòng)脈的方法

方法1:囑患者深吸氣后，搏動(dòng)增強(qiáng)即為右室搏動(dòng)，減弱則為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)

方法2:手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動(dòng)沖擊手指末端而腹主動(dòng)脈搏動(dòng)沖擊手指掌面

?心臟濁音界的叩診

1、叩診方法：間接叩診法。被檢查者一般取平臥位，檢杳者以左手中指為叩診扳指，平置于心前區(qū)擬叩診部位，

扳指與肋間隙平行。當(dāng)被檢查者取坐位時(shí)扳指與肋間隙垂直。以右手中指借右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)均勻叩擊扳指，并由外

向內(nèi)移動(dòng)扳指，每次移動(dòng)距離不超過(guò)0.5cm且手J旨不得離開胸壁。以聽到叩診音由清變濁來(lái)確定濁音界。

2、叩診順序：先左后右,由下而上，由外向內(nèi)。

3、叩診部位：

◎心臟左界在心尖搏動(dòng)外2~3cm處開始（如查不到心尖搏動(dòng)，應(yīng)從第五肋間左鎖骨中線外的清音區(qū)開始）,

由外向內(nèi)，逐個(gè)肋間向上，直至第二肋間。

②心臟右界叩診先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第二肋間。

③對(duì)各肋間叩得的濁音界逐T乍出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線的垂直距離（cm）,表示心臟的相對(duì)濁音界。

4、正常成人相對(duì)濁音界

左界自第二肋間起逐漸向外形成一外凸弧形，直至第五肋間。

右界幾乎與胸骨右緣一致，僅第4肋間稍超過(guò)胸骨右緣

右界cm肋間左界cm

（升主動(dòng)脈和上腔靜脈）2~3n2~3（肺動(dòng)脈段）

（右心房）2~3m3.5?4.5（左心耳）

（右心房）3~4IV5~6（左心室）

（肝）V7~9（左心室）

?心臟聽診

1、環(huán)境安靜、保暖

2、體位：坐位、臥位，必要時(shí)左側(cè)臥位

3、聽診部位：二尖瓣區(qū)一心尖區(qū)

肺動(dòng)脈瓣區(qū)一胸骨左緣第二肋間

主動(dòng)脈瓣區(qū)一胸骨右緣第二肋間

主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)/Erb區(qū)一胸骨左緣第三肋間

三尖瓣聽診區(qū)一胸骨左緣第四、五肋間

4、聽診順序：二尖瓣區(qū)一肺動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣區(qū)一主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)一三尖瓣區(qū)

5、胸件選擇：膜型一高音調(diào)雜音、口斤診時(shí)緊貼胸壁

鐘型一低音調(diào)雜音、聽診時(shí)輕放在胸壁上

6、聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音

?第一心音、第二心音鑒別要點(diǎn)

第一心音S1第二心音S2

產(chǎn)生機(jī)制瓣膜關(guān)閉（二尖瓣先、三尖瓣后）血流突然減速+瓣膜關(guān)閉（主動(dòng)脈瓣先、肺動(dòng)脈瓣后）

產(chǎn)生時(shí)間標(biāo)志心臟開始收縮標(biāo)志心臟開始舒張

聽診特點(diǎn)在心尖部最響在心底部最響

與心尖或頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)

歷時(shí)較長(zhǎng)歷時(shí)較短

強(qiáng)度較響強(qiáng)度較弱

音調(diào)較低鈍音調(diào)息）而脆

?心臟雜音

1、產(chǎn)生機(jī)制

◎血流加速：如劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱、甲亢等

②瓣膜口狹窄：器質(zhì)性狹窄（如二尖瓣狹窄\相對(duì)性狹窄（心腔或大血管擴(kuò)張）

③瓣膜關(guān)閉不全：器質(zhì)性關(guān)閉不全（如主動(dòng)脈瓣關(guān)