骨科創(chuàng)傷手術(shù)治療方案一、骨科創(chuàng)傷手術(shù)治療概述

骨科創(chuàng)傷手術(shù)是治療各類骨骼、關(guān)節(jié)及軟組織損傷的重要手段之一。通過外科手術(shù)干預(yù)，可以有效恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛、促進骨骼愈合，并最大限度地減少創(chuàng)傷對患者生活質(zhì)量的影響。本方案旨在系統(tǒng)闡述骨科創(chuàng)傷手術(shù)治療的原則、常見術(shù)式及圍手術(shù)期管理要點。

二、手術(shù)治療原則

（一）手術(shù)適應(yīng)癥

1.開放性骨折：傷口大于2cm或污染嚴(yán)重的骨折。

2.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：影響關(guān)節(jié)面平整的骨折。

3.不穩(wěn)定骨折：經(jīng)保守治療無法維持復(fù)位或穩(wěn)定的骨折。

4.合并神經(jīng)血管損傷：需要同期修復(fù)的病例。

5.骨折延遲愈合或畸形愈合：需通過手術(shù)矯正。

（二）手術(shù)禁忌癥

1.嚴(yán)重全身性疾?。盒墓δ芩ソ?、重度高血壓未控制等。

2.惡性腫瘤：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的病例。

3.患者凝血功能障礙：INR>1.5或PT>40秒。

4.嚴(yán)重精神障礙：無法配合手術(shù)及康復(fù)治療者。

5.急性感染性疾?。后w溫>38℃伴白細(xì)胞升高。

三、常見手術(shù)術(shù)式

（一）切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）

1.適應(yīng)癥：復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、不穩(wěn)定脛骨骨折、骨盆骨折等。

2.手術(shù)步驟：

(1)切口選擇：根據(jù)骨折部位選擇合適入路（如脛骨平臺骨折常采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路）。

(2)骨折復(fù)位：通過牽引、撬撥等手法恢復(fù)骨折塊解剖對位。

(3)內(nèi)固定選擇：常用材料包括鋼板螺釘、髓內(nèi)釘?shù)取?/p>

(4)關(guān)節(jié)復(fù)位：確保關(guān)節(jié)面平整，活動度可達(dá)正常范圍。

3.固定方式：

(1)單皮質(zhì)固定：適用于骨質(zhì)疏松患者。

(2)雙皮質(zhì)固定：適用于年輕、骨質(zhì)量好的患者。

(3)橫行/角鋼板：根據(jù)骨折形態(tài)選擇固定角度。

（二）關(guān)節(jié)置換術(shù)

1.適應(yīng)癥：

(1)骨折累及關(guān)節(jié)面>50%。

(2)關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重破壞。

(3)年齡>60歲伴骨關(guān)節(jié)炎。

2.術(shù)式選擇：

(1)全髖關(guān)節(jié)置換（THA）：適用于髖部復(fù)雜骨折。

(2)全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）：適用于膝關(guān)節(jié)粉碎性骨折。

3.術(shù)后并發(fā)癥：

(1)感染率：1-3%。

(2)假體松動：術(shù)后5年發(fā)生率<5%。

（三）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

1.適應(yīng)癥：

(1)關(guān)節(jié)內(nèi)小片狀骨折。

(2)青少年骨骺損傷。

(3)軟組織損傷合并骨折。

2.手術(shù)優(yōu)勢：

(1)創(chuàng)傷?。旱湫颓锌?lt;1cm。

(2)恢復(fù)快：術(shù)后3天可部分負(fù)重。

3.儀器設(shè)備：

(1)高清鏡頭：分辨率≥1080P。

(2)穩(wěn)定系統(tǒng)：最大牽引力300N。

四、圍手術(shù)期管理

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.影像評估：

(1)X線片：正位、側(cè)位及特殊角度投照。

(2)CT三維重建：骨折分型及手術(shù)規(guī)劃。

2.實驗室檢查：

(1)血常規(guī)：確認(rèn)無感染。

(2)凝血功能：INR<1.5。

3.器械準(zhǔn)備：

(1)常用內(nèi)固定系統(tǒng)：包括AO/ASIF、LCP系列等。

(2)關(guān)節(jié)鏡器械包：含探針、射頻消融器等。

（二）術(shù)后康復(fù)

1.早期康復(fù)（術(shù)后1-3天）：

(1)CPM訓(xùn)練：每日2次，每次30分鐘。

(2)肌力訓(xùn)練：股四頭肌等長收縮。

2.中期康復(fù)（術(shù)后2-6周）：

(1)負(fù)重指導(dǎo)：根據(jù)Rogers分級決定負(fù)重程度。

(2)功能訓(xùn)練：關(guān)節(jié)活動度及肌力恢復(fù)。

3.遠(yuǎn)期康復(fù)（術(shù)后3個月以上）：

(1)體育鍛煉：低沖擊運動如游泳、騎行。

(2)工作指導(dǎo)：輕體力勞動可恢復(fù)。

五、注意事項

1.骨質(zhì)疏松患者：術(shù)前需補充鈣劑，術(shù)中使用微型鎖定鋼板。

2.感染防控：手術(shù)時間控制在90分鐘以內(nèi)。

3.神經(jīng)保護：關(guān)節(jié)置換術(shù)中保留后交叉韌帶止點。

4.復(fù)查計劃：術(shù)后1月、3月、6月及1年定期復(fù)查。

**一、骨科創(chuàng)傷手術(shù)治療概述**

骨科創(chuàng)傷手術(shù)是治療各類骨骼、關(guān)節(jié)及軟組織損傷的重要手段之一。通過外科手術(shù)干預(yù)，可以有效恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛、促進骨骼愈合，并最大限度地減少創(chuàng)傷對患者生活質(zhì)量的影響。本方案旨在系統(tǒng)闡述骨科創(chuàng)傷手術(shù)治療的原則、常見術(shù)式及圍手術(shù)期管理要點。

二、手術(shù)治療原則

（一）手術(shù)適應(yīng)癥

1.開放性骨折：傷口大于2cm或污染嚴(yán)重的骨折，需盡早清創(chuàng)；關(guān)節(jié)內(nèi)開放性骨折通常需要關(guān)節(jié)鏡輔助或聯(lián)合切開復(fù)位。

2.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：累及關(guān)節(jié)面>30%且無法通過閉合復(fù)位達(dá)解剖復(fù)位者；關(guān)節(jié)面臺階>2mm通常需要手術(shù)。

3.不穩(wěn)定骨折：如粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折、波折型股骨骨折、伴有明顯移位的骨質(zhì)疏松性骨折，保守治療易發(fā)生畸形愈合或不愈合。

4.合并神經(jīng)血管損傷：需根據(jù)情況決定是急診修復(fù)還是擇期修復(fù)，以骨折穩(wěn)定為前提。

5.骨折延遲愈合或畸形愈合：影響功能且保守治療無效者，需行翻修手術(shù)。

6.創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)僵硬：關(guān)節(jié)活動度顯著受限，保守治療無效，可能需要關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。

7.植物性骨折（病理性骨折）：在骨腫瘤或骨質(zhì)疏松等病理基礎(chǔ)上發(fā)生的骨折。

（二）手術(shù)禁忌癥

1.嚴(yán)重全身性疾?。?/p>

*心功能不全（NYHA分級≥III級）。

*重度高血壓（未控制，血壓持續(xù)>180/110mmHg）。

*未控制的糖尿?。ㄑ遣▌哟螅?。

*慢性阻塞性肺疾?。ㄐ柩躏柡投?lt;90%）。

*惡性腫瘤伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移。

*嚴(yán)重肝腎功能不全（肌酐>2mg/dL，膽紅素>正常值2倍）。

2.患者凝血功能障礙：INR>1.5或PT>40秒，未糾正者。

3.嚴(yán)重精神障礙：無法理解手術(shù)風(fēng)險、無法配合術(shù)后康復(fù)治療者。

4.急性感染性疾病：體溫>38.5℃伴白細(xì)胞顯著升高，或存在活動性感染灶（如蜂窩織炎）。

5.負(fù)重禁忌：如妊娠期婦女。

6.對麻醉藥物過敏史（需特別告知麻醉醫(yī)師）。

三、常見手術(shù)術(shù)式

（一）切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）

1.適應(yīng)癥：復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、不穩(wěn)定脛骨骨折、骨盆骨折等。

2.手術(shù)步驟：

(1)切口選擇：根據(jù)骨折部位、移位程度和手術(shù)入路需求選擇。例如：

*脛骨平臺骨折：常采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)弧形切口，或聯(lián)合髕骨內(nèi)側(cè)支持帶入路。

*脛骨骨干骨折：常用脛骨前內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口。

*股骨骨折：根據(jù)部位選擇股外側(cè)、股內(nèi)側(cè)或股后側(cè)切口。

*骨盆骨折：根據(jù)骨折類型選擇髂腹股溝、髂嵴、下腹部或會陰入路。

*關(guān)節(jié)鏡輔助：對于部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可結(jié)合關(guān)節(jié)鏡進行微創(chuàng)復(fù)位固定。

(2)骨折復(fù)位：

*清點器械：確認(rèn)所有器械數(shù)量無誤。

*牽引復(fù)位：使用骨牽引或手法牽引，恢復(fù)肢體長度和力線。

*撬撥復(fù)位：使用復(fù)位鉗、巾鉗等工具，小心撬撥骨折塊，恢復(fù)其正常位置和對位對線。特別注意關(guān)節(jié)面的平整。

*徹底清創(chuàng)（開放性骨折）：清除所有失活組織和污染物，達(dá)相對無菌狀態(tài)。

(3)內(nèi)固定選擇：

*鋼板螺釘：根據(jù)骨折形態(tài)選擇解剖型或普通鋼板，常用為鎖定鋼板（LCP），提供角穩(wěn)定性和早期活動可能。選擇時考慮骨折塊數(shù)量、骨質(zhì)量、活動度要求等因素。

*髓內(nèi)釘：適用于長骨干骨折，如脛骨、股骨、肱骨。優(yōu)點是創(chuàng)傷小、堅強、允許早期負(fù)重。需根據(jù)髓腔寬度選擇合適型號。

*外固定架：適用于嚴(yán)重軟組織損傷、骨缺損、無法耐受手術(shù)麻醉或作為臨時固定者。

*關(guān)節(jié)置換：對于關(guān)節(jié)毀損嚴(yán)重的骨折，可考慮同期進行關(guān)節(jié)置換。

(4)關(guān)節(jié)復(fù)位與固定：確保關(guān)節(jié)囊、韌帶（如可能）的修復(fù)或重建，關(guān)節(jié)面必須精確復(fù)位。固定要牢固，允許術(shù)后早期活動或根據(jù)情況限制活動。

3.固定方式：

(1)單皮質(zhì)固定：適用于骨皮質(zhì)較厚、骨質(zhì)量好的患者，或骨質(zhì)疏松但骨折塊血供好時。

(2)雙皮質(zhì)固定：適用于骨質(zhì)疏松、骨折塊小、需要更強穩(wěn)定性的情況，能提供更好的抗拔出力。

(3)橫行/角鋼板：根據(jù)骨折形態(tài)選擇。橫行固定主要提供軸向穩(wěn)定性；角鋼板帶有角度設(shè)計，能更好地匹配骨骼形態(tài)，提供角穩(wěn)定性。

(4)拉斯金釘（Interlocking）：髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端或近端鎖定孔，用于控制旋轉(zhuǎn)和遠(yuǎn)端肢體長度。

（二）關(guān)節(jié)置換術(shù)

1.適應(yīng)癥：

*骨折累及關(guān)節(jié)面>50%，且關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重破壞或缺失。

*關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限，疼痛劇烈，保守治療無效。

*年齡通常>60歲，且對疼痛和功能改善有較高期望值，活動量較大。

*骨質(zhì)疏松評分較高，預(yù)期假體壽命足夠。

2.術(shù)式選擇：

*全髖關(guān)節(jié)置換（THA）：適用于髖臼和股骨頭大部分被破壞的髖部骨折。

*術(shù)前評估：需詳細(xì)評估髖臼缺損情況（使用Harris評分等），股骨頭殘體大小和形態(tài)。

*術(shù)中要點：仔細(xì)處理髖臼緣骨贅，可能需要骨盆截骨；股骨截骨時注意避免過度脫位。

*全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）：適用于膝關(guān)節(jié)粉碎性骨折，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面嚴(yán)重不平整且伴有骨關(guān)節(jié)炎。

*術(shù)前評估：需評估髕股軌跡，了解膝關(guān)節(jié)活動度極限。

*術(shù)中要點：徹底切除半月板、髕骨關(guān)節(jié)面，處理髕骨不穩(wěn)因素；注意保留足夠的后交叉韌帶（如有）或進行重建。

3.術(shù)后并發(fā)癥：

*感染率：嚴(yán)格無菌操作下，早期感染率通常<1-2%。需預(yù)防性使用抗生素。

*假體松動：主要與骨水泥固定質(zhì)量、假體界面磨損、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)。術(shù)后5年假體周圍骨折發(fā)生率<5%，遠(yuǎn)期松動風(fēng)險需定期評估。

*神經(jīng)血管損傷：術(shù)中操作需遠(yuǎn)離神經(jīng)血管束。

*脂肪栓塞綜合征（文中的情況）：主要發(fā)生在骨盆、髖部手術(shù)，需警惕高危因素并快速處理。

（三）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

1.適應(yīng)癥：

*關(guān)節(jié)內(nèi)小片狀骨折（如半月板撕裂后伴隨的小骨片）。

*青少年骨骺損傷（如骺板骨折）。

*軟組織損傷合并骨折（如韌帶損傷伴骨撕脫）。

*關(guān)節(jié)內(nèi)游離體清除。

2.手術(shù)優(yōu)勢：

*創(chuàng)傷?。旱湫颓锌?lt;1cm，出血量少。

*恢復(fù)快：術(shù)后疼痛輕，通常24-48小時內(nèi)可部分負(fù)重，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更早。

*視野清晰：可在直視下操作，精準(zhǔn)性高。

3.儀器設(shè)備：

*高清鏡頭：分辨率≥1080P，提供清晰圖像。

*穩(wěn)定系統(tǒng)：最大牽引力300N，保持關(guān)節(jié)囊張力穩(wěn)定。

*顯微鏡系統(tǒng)：可提供放大視野，處理精細(xì)操作。

*關(guān)節(jié)鏡器械：包括探針、射頻消融器、切割刀、縫合針、克氏針等。

（四）外固定架技術(shù)

1.適應(yīng)癥：

*嚴(yán)重軟組織損傷或骨筋膜室綜合征風(fēng)險高的開放性骨折。

*骨骼缺損較大，無法行堅強內(nèi)固定。

*不能耐受手術(shù)麻醉或存在嚴(yán)重全身疾病。

*復(fù)雜骨盆骨折。

*作為暫時性固定，為后續(xù)ORIF創(chuàng)造條件。

2.手術(shù)步驟：

(1)定位：使用骨針或經(jīng)皮螺釘在骨骼特定位置鉆孔。

(2)安裝支架：連接橫桿，形成穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

(3)調(diào)整：根據(jù)需要調(diào)整肢體長度和力線。

(4)固定：確保各連接點牢固。

3.優(yōu)缺點：

*優(yōu)點：可提供強大的固定，允許關(guān)節(jié)早期活動，對軟組織損傷小，可用于骨缺損。

*缺點：外觀影響較大，存在針道感染、神經(jīng)血管壓迫風(fēng)險，疼痛可能較明顯。

四、圍手術(shù)期管理

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.影像評估：

(1)X線片：必須包括正位、側(cè)位及所有相關(guān)關(guān)節(jié)的投照，必要時加拍特殊角度（如膝關(guān)節(jié)軸位）。評估骨折類型、移位程度、關(guān)節(jié)面破壞情況。

(2)CT平掃+三維重建：對于復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨盆骨折、骺板骨折等，三維重建能精確顯示骨折塊關(guān)系、關(guān)節(jié)面形態(tài)，是重要的手術(shù)規(guī)劃依據(jù)。

(3)MRI：主要用于評估軟組織損傷情況，如韌帶撕裂、半月板損傷、軟骨損傷等。

(4)骨密度測定（DXA）：對于老年患者或骨質(zhì)疏松可疑者，有助于評估骨折風(fēng)險和選擇固定方式。

2.實驗室檢查：

(1)血常規(guī)：檢查有無貧血、感染跡象。

(2)凝血功能：PT、APTT、INR、血小板計數(shù)，評估凝血狀態(tài)。

(3)肝腎功能：了解重要臟器功能儲備。

(4)糖尿病控制：空腹血糖或糖化血紅蛋白，評估血糖穩(wěn)定性。

(5)心功能：必要時進行心電圖、心臟超聲檢查。

3.器械準(zhǔn)備：

*內(nèi)固定系統(tǒng)：根據(jù)手術(shù)計劃準(zhǔn)備相應(yīng)的鋼板型號、長度、螺釘規(guī)格；髓內(nèi)釘系統(tǒng)準(zhǔn)備不同直徑和長度的主釘、交鎖釘、導(dǎo)針等。

*關(guān)節(jié)鏡器械包：包括鏡頭、光源、套管、探針、射頻、剪刀、縫合設(shè)備等。

*外固定架：包括各種規(guī)格的骨針、橫桿、連接器等。

*輸血制品：根據(jù)患者情況和預(yù)計手術(shù)出血量備血。

4.患者準(zhǔn)備：

*禁食水：根據(jù)麻醉方式要求。

*皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)區(qū)域剃毛或剪毛，預(yù)防性使用抗生素沐浴劑。

*神經(jīng)阻滯：對于下肢手術(shù)，術(shù)前可考慮實施股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯，減輕術(shù)后疼痛。

*心理疏導(dǎo)：解釋手術(shù)必要性、過程及預(yù)期效果，緩解患者焦慮。

（二）術(shù)中管理

1.麻醉選擇：根據(jù)手術(shù)方式、患者基礎(chǔ)情況選擇全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉（硬膜外/腰麻）或神經(jīng)阻滯麻醉。

2.保溫管理：維持患者體溫在36-37℃，預(yù)防低體溫。

3.液體管理：根據(jù)手術(shù)時間和失血量，維持有效循環(huán)血量。

4.失血控制：對于出血量較大的手術(shù)，及時輸血或采用止血措施。

5.無菌操作：嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，預(yù)防手術(shù)部位感染。

6.神經(jīng)保護：術(shù)中密切觀察神經(jīng)功能，必要時進行保護性操作或調(diào)整內(nèi)固定位置。

7.骨水泥應(yīng)用（如需）：對于關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用骨水泥固定假體，需注意骨水泥注入速度和壓力，避免氣腫和栓塞。

（三）術(shù)后康復(fù)

1.早期康復(fù)（術(shù)后1-3天）：

*疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛，包括靜脈鎮(zhèn)痛泵、口服止痛藥、局部麻醉藥浸潤等。

*持續(xù)被動活動（CPM）：對于關(guān)節(jié)置換或ORIF術(shù)后患者，盡早開始CPM訓(xùn)練，由醫(yī)護人員或康復(fù)師操作，逐步增加活動角度，防止關(guān)節(jié)僵硬。

*肌力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行股四頭肌、腘繩肌等長收縮，以及踝泵運動，促進血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮。

*循環(huán)管理：抬高患肢，使用彈力襪或間歇充氣加壓裝置（IPC），預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。

*呼吸功能鍛煉：鼓勵深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

2.中期康復(fù)（術(shù)后2-6周）：

*負(fù)重指導(dǎo)：根據(jù)骨折愈合情況、固定穩(wěn)定性及醫(yī)生建議，逐步增加負(fù)重程度（如從非負(fù)重到部分負(fù)重，再到完全負(fù)重）。可通過Rogers活動評分系統(tǒng)等評估。

*關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：加大CPM角度，指導(dǎo)患者進行主動屈伸活動，可輔以物理治療。

*肌力強化訓(xùn)練：使用彈力帶等工具進行抗阻訓(xùn)練，恢復(fù)肌肉力量。

*平衡和本體感覺訓(xùn)練：坐站練習(xí)、重心轉(zhuǎn)移等，為恢復(fù)獨立行走做準(zhǔn)備。

3.遠(yuǎn)期康復(fù)（術(shù)后3個月以上）：

*功能性活動：進行模擬日常生活的活動訓(xùn)練，如上下樓梯、坐下起立。

*體育鍛煉：根據(jù)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，選擇合適的低沖擊運動，如游泳、騎自行車、散步。

*工作指導(dǎo)：評估患者恢復(fù)情況，提供重返工作崗位的建議。

*持續(xù)隨訪：定期復(fù)查，評估骨折愈合、關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥情況。

（四）并發(fā)癥預(yù)防與管理

1.感染：

*預(yù)防：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，術(shù)中充分清創(chuàng)，術(shù)后規(guī)范使用抗生素（根據(jù)情況決定是否繼續(xù)及療程），保持傷口清潔干燥。

*處理：一旦發(fā)生感染，需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，可能需要清創(chuàng)、更換內(nèi)固定或取出內(nèi)植物。

2.深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）：

*預(yù)防：抗凝治療（如使用低分子肝素）、IPC、彈力襪、早期活動。

*處理：密切觀察下肢腫脹、疼痛等癥狀，必要時進行D-二聚體檢測和彩色多普勒超聲檢查，確診后需強化抗凝治療。

3.骨不連或延遲愈合：

*預(yù)防：確保骨折復(fù)位良好、固定穩(wěn)定，保證骨折塊血供，積極治療相關(guān)疾?。ㄈ缣悄虿?、骨質(zhì)疏松）。

*處理：加強牽引或石膏固定，必要時行骨移植或使用骨生長因子。

4.神經(jīng)血管損傷：

*預(yù)防：術(shù)中精細(xì)操作，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，避免過度牽拉或壓迫。

*處理：術(shù)后密切監(jiān)測神經(jīng)功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時處理，可能需要調(diào)整固定物或行神經(jīng)探查松解。

5.關(guān)節(jié)僵硬：

*預(yù)防：術(shù)后堅持早期活動和康復(fù)訓(xùn)練。

*處理：必要時行關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。

6.內(nèi)固定松動或斷裂：

*預(yù)防：選擇合適的內(nèi)固定物，確保固定堅強，避免過早負(fù)重或不當(dāng)運動。

*處理：根據(jù)情況可能需要翻修手術(shù)。

五、注意事項

1.骨質(zhì)疏松管理：

*術(shù)前評估：使用骨密度儀（DXA）評估骨質(zhì)疏松程度。

*治療措施：根據(jù)情況補充鈣劑和維生素D，必要時使用抗骨質(zhì)疏松藥物。

*手術(shù)技巧：術(shù)中可能需要使用更堅強的內(nèi)固定（如鎖定鋼板），對于極嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，需考慮使用骨水泥輔助固定。

2.感染防控：

*手術(shù)時間控制：盡量縮短手術(shù)時間，通常不超過2小時。

*術(shù)中保溫：維持核心體溫>36℃。

*抗生素使用：根據(jù)手術(shù)野污染情況決定預(yù)防性抗生素的選擇和時機。

3.神經(jīng)保護策略：

*對于關(guān)節(jié)置換術(shù)：術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)和保護周圍神經(jīng)（如閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)），特別是處理髂骨截骨或骨盆旋轉(zhuǎn)時。

*對于ORIF：術(shù)中牽拉骨骼時使用神經(jīng)保護墊或調(diào)整牽引方向，避免直接牽拉神經(jīng)。

4.復(fù)查計劃：

*術(shù)后即刻：檢查傷口、肢體制動情況、生命體征。

*術(shù)后1周：拆線，評估傷口愈合情況，復(fù)查X線片。

*術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年：評估骨折愈合情況、關(guān)節(jié)功能、有無并發(fā)癥，復(fù)查影像學(xué)檢查。

*以后根據(jù)需要每半年或1年復(fù)查一次。

一、骨科創(chuàng)傷手術(shù)治療概述

骨科創(chuàng)傷手術(shù)是治療各類骨骼、關(guān)節(jié)及軟組織損傷的重要手段之一。通過外科手術(shù)干預(yù)，可以有效恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛、促進骨骼愈合，并最大限度地減少創(chuàng)傷對患者生活質(zhì)量的影響。本方案旨在系統(tǒng)闡述骨科創(chuàng)傷手術(shù)治療的原則、常見術(shù)式及圍手術(shù)期管理要點。

二、手術(shù)治療原則

（一）手術(shù)適應(yīng)癥

1.開放性骨折：傷口大于2cm或污染嚴(yán)重的骨折。

2.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：影響關(guān)節(jié)面平整的骨折。

3.不穩(wěn)定骨折：經(jīng)保守治療無法維持復(fù)位或穩(wěn)定的骨折。

4.合并神經(jīng)血管損傷：需要同期修復(fù)的病例。

5.骨折延遲愈合或畸形愈合：需通過手術(shù)矯正。

（二）手術(shù)禁忌癥

1.嚴(yán)重全身性疾?。盒墓δ芩ソ?、重度高血壓未控制等。

2.惡性腫瘤：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的病例。

3.患者凝血功能障礙：INR>1.5或PT>40秒。

4.嚴(yán)重精神障礙：無法配合手術(shù)及康復(fù)治療者。

5.急性感染性疾?。后w溫>38℃伴白細(xì)胞升高。

三、常見手術(shù)術(shù)式

（一）切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）

1.適應(yīng)癥：復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、不穩(wěn)定脛骨骨折、骨盆骨折等。

2.手術(shù)步驟：

(1)切口選擇：根據(jù)骨折部位選擇合適入路（如脛骨平臺骨折常采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路）。

(2)骨折復(fù)位：通過牽引、撬撥等手法恢復(fù)骨折塊解剖對位。

(3)內(nèi)固定選擇：常用材料包括鋼板螺釘、髓內(nèi)釘?shù)取?/p>

(4)關(guān)節(jié)復(fù)位：確保關(guān)節(jié)面平整，活動度可達(dá)正常范圍。

3.固定方式：

(1)單皮質(zhì)固定：適用于骨質(zhì)疏松患者。

(2)雙皮質(zhì)固定：適用于年輕、骨質(zhì)量好的患者。

(3)橫行/角鋼板：根據(jù)骨折形態(tài)選擇固定角度。

（二）關(guān)節(jié)置換術(shù)

1.適應(yīng)癥：

(1)骨折累及關(guān)節(jié)面>50%。

(2)關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重破壞。

(3)年齡>60歲伴骨關(guān)節(jié)炎。

2.術(shù)式選擇：

(1)全髖關(guān)節(jié)置換（THA）：適用于髖部復(fù)雜骨折。

(2)全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）：適用于膝關(guān)節(jié)粉碎性骨折。

3.術(shù)后并發(fā)癥：

(1)感染率：1-3%。

(2)假體松動：術(shù)后5年發(fā)生率<5%。

（三）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

1.適應(yīng)癥：

(1)關(guān)節(jié)內(nèi)小片狀骨折。

(2)青少年骨骺損傷。

(3)軟組織損傷合并骨折。

2.手術(shù)優(yōu)勢：

(1)創(chuàng)傷小：典型切口<1cm。

(2)恢復(fù)快：術(shù)后3天可部分負(fù)重。

3.儀器設(shè)備：

(1)高清鏡頭：分辨率≥1080P。

(2)穩(wěn)定系統(tǒng)：最大牽引力300N。

四、圍手術(shù)期管理

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.影像評估：

(1)X線片：正位、側(cè)位及特殊角度投照。

(2)CT三維重建：骨折分型及手術(shù)規(guī)劃。

2.實驗室檢查：

(1)血常規(guī)：確認(rèn)無感染。

(2)凝血功能：INR<1.5。

3.器械準(zhǔn)備：

(1)常用內(nèi)固定系統(tǒng)：包括AO/ASIF、LCP系列等。

(2)關(guān)節(jié)鏡器械包：含探針、射頻消融器等。

（二）術(shù)后康復(fù)

1.早期康復(fù)（術(shù)后1-3天）：

(1)CPM訓(xùn)練：每日2次，每次30分鐘。

(2)肌力訓(xùn)練：股四頭肌等長收縮。

2.中期康復(fù)（術(shù)后2-6周）：

(1)負(fù)重指導(dǎo)：根據(jù)Rogers分級決定負(fù)重程度。

(2)功能訓(xùn)練：關(guān)節(jié)活動度及肌力恢復(fù)。

3.遠(yuǎn)期康復(fù)（術(shù)后3個月以上）：

(1)體育鍛煉：低沖擊運動如游泳、騎行。

(2)工作指導(dǎo)：輕體力勞動可恢復(fù)。

五、注意事項

1.骨質(zhì)疏松患者：術(shù)前需補充鈣劑，術(shù)中使用微型鎖定鋼板。

2.感染防控：手術(shù)時間控制在90分鐘以內(nèi)。

3.神經(jīng)保護：關(guān)節(jié)置換術(shù)中保留后交叉韌帶止點。

4.復(fù)查計劃：術(shù)后1月、3月、6月及1年定期復(fù)查。

**一、骨科創(chuàng)傷手術(shù)治療概述**

骨科創(chuàng)傷手術(shù)是治療各類骨骼、關(guān)節(jié)及軟組織損傷的重要手段之一。通過外科手術(shù)干預(yù)，可以有效恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛、促進骨骼愈合，并最大限度地減少創(chuàng)傷對患者生活質(zhì)量的影響。本方案旨在系統(tǒng)闡述骨科創(chuàng)傷手術(shù)治療的原則、常見術(shù)式及圍手術(shù)期管理要點。

二、手術(shù)治療原則

（一）手術(shù)適應(yīng)癥

1.開放性骨折：傷口大于2cm或污染嚴(yán)重的骨折，需盡早清創(chuàng)；關(guān)節(jié)內(nèi)開放性骨折通常需要關(guān)節(jié)鏡輔助或聯(lián)合切開復(fù)位。

2.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：累及關(guān)節(jié)面>30%且無法通過閉合復(fù)位達(dá)解剖復(fù)位者；關(guān)節(jié)面臺階>2mm通常需要手術(shù)。

3.不穩(wěn)定骨折：如粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折、波折型股骨骨折、伴有明顯移位的骨質(zhì)疏松性骨折，保守治療易發(fā)生畸形愈合或不愈合。

4.合并神經(jīng)血管損傷：需根據(jù)情況決定是急診修復(fù)還是擇期修復(fù)，以骨折穩(wěn)定為前提。

5.骨折延遲愈合或畸形愈合：影響功能且保守治療無效者，需行翻修手術(shù)。

6.創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)僵硬：關(guān)節(jié)活動度顯著受限，保守治療無效，可能需要關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。

7.植物性骨折（病理性骨折）：在骨腫瘤或骨質(zhì)疏松等病理基礎(chǔ)上發(fā)生的骨折。

（二）手術(shù)禁忌癥

1.嚴(yán)重全身性疾?。?/p>

*心功能不全（NYHA分級≥III級）。

*重度高血壓（未控制，血壓持續(xù)>180/110mmHg）。

*未控制的糖尿病（血糖波動大）。

*慢性阻塞性肺疾?。ㄐ柩躏柡投?lt;90%）。

*惡性腫瘤伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移。

*嚴(yán)重肝腎功能不全（肌酐>2mg/dL，膽紅素>正常值2倍）。

2.患者凝血功能障礙：INR>1.5或PT>40秒，未糾正者。

3.嚴(yán)重精神障礙：無法理解手術(shù)風(fēng)險、無法配合術(shù)后康復(fù)治療者。

4.急性感染性疾?。后w溫>38.5℃伴白細(xì)胞顯著升高，或存在活動性感染灶（如蜂窩織炎）。

5.負(fù)重禁忌：如妊娠期婦女。

6.對麻醉藥物過敏史（需特別告知麻醉醫(yī)師）。

三、常見手術(shù)術(shù)式

（一）切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）

1.適應(yīng)癥：復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、不穩(wěn)定脛骨骨折、骨盆骨折等。

2.手術(shù)步驟：

(1)切口選擇：根據(jù)骨折部位、移位程度和手術(shù)入路需求選擇。例如：

*脛骨平臺骨折：常采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)弧形切口，或聯(lián)合髕骨內(nèi)側(cè)支持帶入路。

*脛骨骨干骨折：常用脛骨前內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口。

*股骨骨折：根據(jù)部位選擇股外側(cè)、股內(nèi)側(cè)或股后側(cè)切口。

*骨盆骨折：根據(jù)骨折類型選擇髂腹股溝、髂嵴、下腹部或會陰入路。

*關(guān)節(jié)鏡輔助：對于部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可結(jié)合關(guān)節(jié)鏡進行微創(chuàng)復(fù)位固定。

(2)骨折復(fù)位：

*清點器械：確認(rèn)所有器械數(shù)量無誤。

*牽引復(fù)位：使用骨牽引或手法牽引，恢復(fù)肢體長度和力線。

*撬撥復(fù)位：使用復(fù)位鉗、巾鉗等工具，小心撬撥骨折塊，恢復(fù)其正常位置和對位對線。特別注意關(guān)節(jié)面的平整。

*徹底清創(chuàng)（開放性骨折）：清除所有失活組織和污染物，達(dá)相對無菌狀態(tài)。

(3)內(nèi)固定選擇：

*鋼板螺釘：根據(jù)骨折形態(tài)選擇解剖型或普通鋼板，常用為鎖定鋼板（LCP），提供角穩(wěn)定性和早期活動可能。選擇時考慮骨折塊數(shù)量、骨質(zhì)量、活動度要求等因素。

*髓內(nèi)釘：適用于長骨干骨折，如脛骨、股骨、肱骨。優(yōu)點是創(chuàng)傷小、堅強、允許早期負(fù)重。需根據(jù)髓腔寬度選擇合適型號。

*外固定架：適用于嚴(yán)重軟組織損傷、骨缺損、無法耐受手術(shù)麻醉或作為臨時固定者。

*關(guān)節(jié)置換：對于關(guān)節(jié)毀損嚴(yán)重的骨折，可考慮同期進行關(guān)節(jié)置換。

(4)關(guān)節(jié)復(fù)位與固定：確保關(guān)節(jié)囊、韌帶（如可能）的修復(fù)或重建，關(guān)節(jié)面必須精確復(fù)位。固定要牢固，允許術(shù)后早期活動或根據(jù)情況限制活動。

3.固定方式：

(1)單皮質(zhì)固定：適用于骨皮質(zhì)較厚、骨質(zhì)量好的患者，或骨質(zhì)疏松但骨折塊血供好時。

(2)雙皮質(zhì)固定：適用于骨質(zhì)疏松、骨折塊小、需要更強穩(wěn)定性的情況，能提供更好的抗拔出力。

(3)橫行/角鋼板：根據(jù)骨折形態(tài)選擇。橫行固定主要提供軸向穩(wěn)定性；角鋼板帶有角度設(shè)計，能更好地匹配骨骼形態(tài)，提供角穩(wěn)定性。

(4)拉斯金釘（Interlocking）：髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端或近端鎖定孔，用于控制旋轉(zhuǎn)和遠(yuǎn)端肢體長度。

（二）關(guān)節(jié)置換術(shù)

1.適應(yīng)癥：

*骨折累及關(guān)節(jié)面>50%，且關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重破壞或缺失。

*關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限，疼痛劇烈，保守治療無效。

*年齡通常>60歲，且對疼痛和功能改善有較高期望值，活動量較大。

*骨質(zhì)疏松評分較高，預(yù)期假體壽命足夠。

2.術(shù)式選擇：

*全髖關(guān)節(jié)置換（THA）：適用于髖臼和股骨頭大部分被破壞的髖部骨折。

*術(shù)前評估：需詳細(xì)評估髖臼缺損情況（使用Harris評分等），股骨頭殘體大小和形態(tài)。

*術(shù)中要點：仔細(xì)處理髖臼緣骨贅，可能需要骨盆截骨；股骨截骨時注意避免過度脫位。

*全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）：適用于膝關(guān)節(jié)粉碎性骨折，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面嚴(yán)重不平整且伴有骨關(guān)節(jié)炎。

*術(shù)前評估：需評估髕股軌跡，了解膝關(guān)節(jié)活動度極限。

*術(shù)中要點：徹底切除半月板、髕骨關(guān)節(jié)面，處理髕骨不穩(wěn)因素；注意保留足夠的后交叉韌帶（如有）或進行重建。

3.術(shù)后并發(fā)癥：

*感染率：嚴(yán)格無菌操作下，早期感染率通常<1-2%。需預(yù)防性使用抗生素。

*假體松動：主要與骨水泥固定質(zhì)量、假體界面磨損、骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)。術(shù)后5年假體周圍骨折發(fā)生率<5%，遠(yuǎn)期松動風(fēng)險需定期評估。

*神經(jīng)血管損傷：術(shù)中操作需遠(yuǎn)離神經(jīng)血管束。

*脂肪栓塞綜合征（文中的情況）：主要發(fā)生在骨盆、髖部手術(shù)，需警惕高危因素并快速處理。

（三）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

1.適應(yīng)癥：

*關(guān)節(jié)內(nèi)小片狀骨折（如半月板撕裂后伴隨的小骨片）。

*青少年骨骺損傷（如骺板骨折）。

*軟組織損傷合并骨折（如韌帶損傷伴骨撕脫）。

*關(guān)節(jié)內(nèi)游離體清除。

2.手術(shù)優(yōu)勢：

*創(chuàng)傷?。旱湫颓锌?lt;1cm，出血量少。

*恢復(fù)快：術(shù)后疼痛輕，通常24-48小時內(nèi)可部分負(fù)重，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更早。

*視野清晰：可在直視下操作，精準(zhǔn)性高。

3.儀器設(shè)備：

*高清鏡頭：分辨率≥1080P，提供清晰圖像。

*穩(wěn)定系統(tǒng)：最大牽引力300N，保持關(guān)節(jié)囊張力穩(wěn)定。

*顯微鏡系統(tǒng)：可提供放大視野，處理精細(xì)操作。

*關(guān)節(jié)鏡器械：包括探針、射頻消融器、切割刀、縫合針、克氏針等。

（四）外固定架技術(shù)

1.適應(yīng)癥：

*嚴(yán)重軟組織損傷或骨筋膜室綜合征風(fēng)險高的開放性骨折。

*骨骼缺損較大，無法行堅強內(nèi)固定。

*不能耐受手術(shù)麻醉或存在嚴(yán)重全身疾病。

*復(fù)雜骨盆骨折。

*作為暫時性固定，為后續(xù)ORIF創(chuàng)造條件。

2.手術(shù)步驟：

(1)定位：使用骨針或經(jīng)皮螺釘在骨骼特定位置鉆孔。

(2)安裝支架：連接橫桿，形成穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

(3)調(diào)整：根據(jù)需要調(diào)整肢體長度和力線。

(4)固定：確保各連接點牢固。

3.優(yōu)缺點：

*優(yōu)點：可提供強大的固定，允許關(guān)節(jié)早期活動，對軟組織損傷小，可用于骨缺損。

*缺點：外觀影響較大，存在針道感染、神經(jīng)血管壓迫風(fēng)險，疼痛可能較明顯。

四、圍手術(shù)期管理

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.影像評估：

(1)X線片：必須包括正位、側(cè)位及所有相關(guān)關(guān)節(jié)的投照，必要時加拍特殊角度（如膝關(guān)節(jié)軸位）。評估骨折類型、移位程度、關(guān)節(jié)面破壞情況。

(2)CT平掃+三維重建：對于復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨盆骨折、骺板骨折等，三維重建能精確顯示骨折塊關(guān)系、關(guān)節(jié)面形態(tài)，是重要的手術(shù)規(guī)劃依據(jù)。

(3)MRI：主要用于評估軟組織損傷情況，如韌帶撕裂、半月板損傷、軟骨損傷等。

(4)骨密度測定（DXA）：對于老年患者或骨質(zhì)疏松可疑者，有助于評估骨折風(fēng)險和選擇固定方式。

2.實驗室檢查：

(1)血常規(guī)：檢查有無貧血、感染跡象。

(2)凝血功能：PT、APTT、INR、血小板計數(shù)，評估凝血狀態(tài)。

(3)肝腎功能：了解重要臟器功能儲備。

(4)糖尿病控制：空腹血糖或糖化血紅蛋白，評估血糖穩(wěn)定性。

(5)心功能：必要時進行心電圖、心臟超聲檢查。

3.器械準(zhǔn)備：

*內(nèi)固定系統(tǒng)：根據(jù)手術(shù)計劃準(zhǔn)備相應(yīng)的鋼板型號、長度、螺釘規(guī)格；髓內(nèi)釘系統(tǒng)準(zhǔn)備不同直徑和長度的主釘、交鎖釘、導(dǎo)針等。

*關(guān)節(jié)鏡器械包：包括鏡頭、光源、套管、探針、射頻、剪刀、縫合設(shè)備等。

*外固定架：包括各種規(guī)格的骨針、橫桿、連接器等。

*輸血制品：根據(jù)患者情況和預(yù)計手術(shù)出血量備血。

4.患者準(zhǔn)備：

*禁食水：根據(jù)麻醉方式要求。

*皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)區(qū)域剃毛或剪毛，預(yù)防性使用抗生素沐浴劑。

*神經(jīng)阻滯：對于下肢手術(shù)，術(shù)前可考慮實施股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯，減輕術(shù)后疼痛。

*心理疏導(dǎo)：解釋手術(shù)必要性、過程及預(yù)期效果，緩解患者焦慮。

（二）術(shù)中管理

1.麻醉選擇：根據(jù)手術(shù)方式、患者基礎(chǔ)情況選擇全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉（硬膜外/腰麻）或神經(jīng)阻滯麻醉。

2.保溫管理：維持患者體溫在36-37℃，預(yù)防低體溫。

3.液體管理：根據(jù)手術(shù)時間和失血量，維持有效循環(huán)血量。

4.失血控制：對于出血量較大的手術(shù)，及時輸血或采用止血措施。

5.無菌操作：嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，預(yù)防手術(shù)部位感染。

6.神經(jīng)保護：術(shù)中密切觀察神經(jīng)功能，必要時進行保護性操作或調(diào)整內(nèi)固定位置。

7.骨水泥應(yīng)用（如需）：對于關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用骨水泥固定假體，需注意骨水泥注入速度和壓力，避免氣腫和栓塞。

（三）術(shù)后康復(fù)

1.早期康復(fù)（術(shù)后1-3天）：

*疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛，包括靜脈鎮(zhèn)痛泵、口服止痛藥、局部麻醉藥浸潤等。

*持續(xù)被動活動（CPM）：對于關(guān)節(jié)置換或ORIF術(shù)后患者，盡早開始CPM訓(xùn)練，由醫(yī)護人員或康復(fù)師操作，逐步增加活動角度，防止關(guān)節(jié)僵硬。

*肌力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行股四頭肌、腘繩肌等長收縮，以及踝泵運動，促進血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮。

*循環(huán)管理：抬高患肢，使用彈力襪或間歇充氣加壓裝置（IPC），預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。

*呼吸功能鍛煉：鼓勵深呼吸、有效咳