下肢繼發(fā)惡性腫瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者李女士，58歲，漢族，已婚，退休教師。因“左下肢進(jìn)行性腫脹、疼痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?年前因“降結(jié)腸癌”行腹腔鏡下降結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示：中分化腺癌，浸潤至漿膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/12），術(shù)后行XELOX方案化療6周期（ka培他濱1.5gpobidd1-14，奧沙利鉑130mg/m2ivdr-d1，每21天為1周期），化療結(jié)束后定期復(fù)查，未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。本次入院前3個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹，以小腿為主，伴輕度脹痛，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，未予重視。1周前上述癥狀明顯加重，左下肢腫脹蔓延至大腿，疼痛評(píng)分升至6分（NRS評(píng)分法），夜間難以入眠，遂來我院就診。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：左下肢進(jìn)行性腫脹、疼痛3月余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者3個(gè)月前出現(xiàn)左下肢小腿腫脹，伴脹痛，NRS評(píng)分2-3分，活動(dòng)后腫脹明顯，休息抬高患肢后可緩解，未行特殊處理。1個(gè)月前腫脹蔓延至左大腿下1/3，疼痛評(píng)分升至4分，自行外用“云南白藥噴霧劑”效果不佳。1周前腫脹進(jìn)一步加重，累及左大腿全程，皮膚張力增高，疼痛加劇，NRS評(píng)分6-7分，夜間痛明顯，影響睡眠，伴左下肢活動(dòng)受限，行走需借助拐杖。病程中無發(fā)熱、皮膚破潰、麻木感，無胸悶、氣促，食欲尚可，睡眠差，二便正常，體重近1個(gè)月下降3kg。（三）既往史與過敏史既往史：高血壓病史8年，最高血壓150/95mmHg，長期口服“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)外傷、輸血史。過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。（四）身體評(píng)估T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高160-，體重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腹正中可見長約8-手術(shù)瘢痕，愈合良好，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動(dòng)自如。?？圃u(píng)估：左下肢明顯腫脹，從足背至大腿根部均腫脹，皮膚張力高，皮溫較對(duì)側(cè)高0.5℃，皮膚顏色呈淡紫紅色，無破潰、滲液。左小腿周徑（膝下10-處）為38-，右小腿周徑為30-；左大腿周徑（膝上10-處）為52-，右大腿周徑為42-。左下肢壓痛明顯，以小腿后側(cè)及大腿內(nèi)側(cè)為主，NRS評(píng)分6分。左髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，髖關(guān)節(jié)屈曲約80°，伸展0°，內(nèi)收10°，外展20°；膝關(guān)節(jié)屈曲約90°，伸展0°。足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，雙側(cè)對(duì)稱，末梢血運(yùn)良好，感覺正常。右下肢無腫脹、壓痛，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10?/L。生化檢查：ALT35U/L，AST28U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，ALB34g/L，Cr78μmol/L，BUN5.2mmol/L，GLU6.8mmol/L，K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：CEA18.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），CA19-945U/ml（正常參考值0-37U/ml）。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB4.2g/L（正常參考值2-4g/L），D-二聚體1.8mg/L（正常參考值0-0.5mg/L）。2.影像學(xué)檢查：左下肢血管彩超（2025年3月8日）：左下肢深靜脈未見血栓形成，左下肢軟組織增厚，回聲不均勻，可見不規(guī)則低回聲區(qū)，血流信號(hào)豐富。盆腔增強(qiáng)CT（2025年3月9日）：降結(jié)腸術(shù)后改變，吻合口未見明顯異常；左髂血管旁可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大約2.5-×1.8-，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化；左下肢軟組織腫脹，可見彌漫性強(qiáng)化灶，考慮轉(zhuǎn)移灶。全身骨掃描（2025年3月10日）：全身骨骼未見明顯骨轉(zhuǎn)移征象。胸部CT（2025年3月10日）：雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶，縱隔淋巴結(jié)無腫大。3.病理檢查：左下肢軟組織穿刺活檢（2025年3月11日）：鏡下可見腺癌細(xì)胞，形態(tài)與原發(fā)結(jié)直腸癌一致，免疫組化：CK7（-），CK20（+），CDX-2（+），Villin（+），Ki-67（約50%+），符合結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者得知病情x為腫瘤轉(zhuǎn)移后，情緒低落，精神萎靡，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，害怕肢體功能喪失。與丈夫共同生活，子女均在外地工作，丈夫?qū)ζ湔疹欀艿剑?jīng)濟(jì)壓力較大?；颊呒韧鶠榻處?，社交圈較窄，住院期間較少與其他患者交流。家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度有限，對(duì)護(hù)理需求較高，希望得到專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。（七）護(hù)理診斷1.疼痛：與腫瘤細(xì)胞浸潤下肢組織、壓迫神經(jīng)有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與下肢腫脹、疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)。3.焦慮：與疾病x、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與下肢腫脹、皮膚張力增高、血液循環(huán)障礙有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分降至3分以下，夜間睡眠改善。2.患者下肢腫脹減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸增加，軀體活動(dòng)能力有所提高，能夠借助輔助器具自主行走。3.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。4.患者皮膚保持完整，無破潰、感染等并發(fā)癥發(fā)生。5.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，ALB維持在35g/L以上。6.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)、治療護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法。（二）具體護(hù)理計(jì)劃1.疼痛護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估疼痛頻次為每4小時(shí)1次，必要時(shí)隨時(shí)評(píng)估；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法如放松訓(xùn)練、音樂療法等；建立疼痛護(hù)理記錄單，記錄疼痛變化情況。2.軀體活動(dòng)障礙護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)患者保持舒適體位，抬高患肢；協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉；提供輔助行走器具，指導(dǎo)正確使用方法；定期評(píng)估肢體活動(dòng)度及肌力變化。3.焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽其主訴；向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)及治療方案，增強(qiáng)治療信心；鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。4.皮膚完整性護(hù)理計(jì)劃：每日評(píng)估下肢皮膚狀況，觀察皮膚顏色、溫度、張力及有無破損；保持皮膚清潔干燥，避免摩擦、受壓；指導(dǎo)患者穿著寬松柔軟的衣物及鞋襪；使用氣墊床，預(yù)防壓瘡。5.營養(yǎng)支持護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食方案；指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測(cè)體重、血常規(guī)、生化指標(biāo)等。6.知識(shí)宣教計(jì)劃：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式進(jìn)行健康宣教；內(nèi)容包括疾病知識(shí)、治療方法、用藥指導(dǎo)、護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)訓(xùn)練及復(fù)查計(jì)劃等；定期評(píng)估患者及家屬知識(shí)掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充宣教內(nèi)容。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)NRS評(píng)分6分，夜間疼痛明顯影響睡眠。遵醫(yī)囑給予鹽酸羥考酮緩釋片10mgpoq12h，用藥前向患者及家屬講解藥物作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、便秘等。用藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分降至4分，2小時(shí)后降至3分。第2天患者訴惡心，無嘔吐，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mgpotid，惡心癥狀緩解。住院期間嚴(yán)格按照疼痛評(píng)估頻次進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，當(dāng)患者疼痛評(píng)分升至4分以上時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑增加鹽酸羥考酮緩釋片劑量至15mgpoq12h，調(diào)整后疼痛評(píng)分穩(wěn)定在2-3分。同時(shí)配合非藥物鎮(zhèn)痛措施，每日上午、下午各進(jìn)行1次放松訓(xùn)練，指導(dǎo)患者深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松，每次15-20分鐘；晚間睡前播放舒緩音樂30分鐘，幫助患者放松入睡。通過上述干預(yù)，患者夜間睡眠時(shí)長從入院時(shí)的3-4小時(shí)延長至6-7小時(shí)，睡眠質(zhì)量明顯改善。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理干預(yù)入院后指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高左下肢，抬高角度為15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。每日協(xié)助患者進(jìn)行左下肢被動(dòng)功能鍛煉，包括髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收外展，膝關(guān)節(jié)屈伸，踝關(guān)節(jié)背伸跖屈，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每日2次。在患者疼痛緩解后，指導(dǎo)其進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，如床上直腿抬高、gu四頭肌收縮訓(xùn)練等，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間。為患者提供腋下拐杖，指導(dǎo)其正確的使用方法，包括站立、行走時(shí)的姿勢(shì)及用力要點(diǎn)，確保安全。在護(hù)士陪同下，患者第3天開始嘗試下床站立，站立時(shí)間從5分鐘逐漸延長至15分鐘；第5天開始借助拐杖行走，行走距離從10米逐漸增加至30米。定期評(píng)估左下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度，入院時(shí)左髖關(guān)節(jié)屈曲80°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，經(jīng)過1周護(hù)理干預(yù)后，左髖關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°，膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)110°，下肢腫脹較前減輕，左小腿周徑（膝下10-處）降至35-，左大腿周徑（膝上10-處）降至48-。（三）焦慮護(hù)理干預(yù)每日抽出30分鐘與患者進(jìn)行溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和恐懼，給予情感支持和安慰。向患者及家屬詳細(xì)講解結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的治療x，介紹目前采用的化療方案（FOLFIRI方案：伊立替康180mg/m2ivdr-d1，亞葉酸鈣400mg/m2ivdr-d1，氟尿嘧啶400mg/m2ivd1，氟尿嘧啶2.4g/m2iv泵入46h，每14天為1周期）的療效及安全性，展示同類患者治療成功的案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者丈夫及子女多陪伴患者，通過視頻通話等方式與患者溝通，給予精神鼓勵(lì)。邀請(qǐng)心理醫(yī)生于入院第4天進(jìn)行會(huì)診，心理醫(yī)生通過心理評(píng)估x測(cè)評(píng)患者焦慮評(píng)分為65分（中度焦慮），給予心理疏導(dǎo)1次，指導(dǎo)患者運(yùn)用積極的心理暗示方法緩解焦慮情緒。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者焦慮情緒逐漸緩解，能主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療x，與其他患者的交流也有所增加，焦慮評(píng)分降至40分（輕度焦慮）。（四）皮膚完整性護(hù)理干預(yù)每日早晚各1次評(píng)估左下肢皮膚狀況，重點(diǎn)觀察皮膚顏色、溫度、張力、有無紅腫、破損及感覺異常。保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭左下肢，避免使用刺激性肥皂，擦拭后輕輕拍干。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物及鞋襪，避免過緊的衣物壓迫下肢。使用氣墊床，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。在左下肢腫脹部位墊軟枕，避免*局部持續(xù)受壓。密切觀察皮膚情況，住院期間患者左下肢皮膚始終保持完整，無破潰、感染等并發(fā)癥發(fā)生，皮膚顏色逐漸由淡紫紅色轉(zhuǎn)為正常膚色，皮溫恢復(fù)正常。（五）營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，結(jié)合其糖尿病、高血壓病史，制定個(gè)性化飲食方案。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白（如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等）、高熱量（如米飯、面條、饅頭等主食適當(dāng)增加攝入量）、高維生素（如新鮮蔬菜、水果）易消化飲食，同時(shí)控制糖分和鹽分的攝入。每日三餐定時(shí)定量，加餐選擇無糖酸奶、堅(jiān)果等。為患者制定詳細(xì)的飲食計(jì)劃表，如早餐：小米粥1碗、煮雞蛋1個(gè)、全麥面包2片；午餐：米飯1碗、清蒸魚100g、炒時(shí)蔬200g；晚餐：面條1碗、瘦肉末50g、涼拌黃瓜100g；加餐：上午10點(diǎn)無糖酸奶100ml，下午3點(diǎn)蘋果1個(gè)。患者食欲較差時(shí)，鼓勵(lì)其少量多餐，營造輕松愉快的進(jìn)餐環(huán)境。遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250mlivdr-qd補(bǔ)充營養(yǎng)，每周監(jiān)測(cè)體重、血常規(guī)、生化指標(biāo)。經(jīng)過2周護(hù)理干預(yù)，患者體重從52kg增至53.5kg，ALB升至36g/L，Hb升至120g/L，營養(yǎng)狀況得到改善。（六）知識(shí)宣教干預(yù)采用多種方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教。入院第1天，發(fā)放疾病知識(shí)手冊(cè)，口頭講解下肢繼發(fā)惡性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。入院第2天，通過PPT講解化療藥物的作用機(jī)制、用法用量、常見不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，如惡心嘔吐時(shí)應(yīng)清淡飲食，便秘時(shí)多吃蔬菜水果、適當(dāng)活動(dòng)，出現(xiàn)脫發(fā)時(shí)可佩戴假發(fā)等。入院第3天，示范下肢功能鍛煉的方法，指導(dǎo)患者及家屬掌握被動(dòng)和主動(dòng)鍛煉的動(dòng)作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)。入院第5天，講解出院后的護(hù)理要點(diǎn)，包括患肢保護(hù)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃及復(fù)查時(shí)間（化療結(jié)束后每周復(fù)查血常規(guī)、生化，每2周期化療后復(fù)查盆腔CT及腫瘤標(biāo)志物）。定期通過提問的方式評(píng)估患者及家屬知識(shí)掌握情況，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)宣教。出院前，患者及家屬能夠準(zhǔn)確復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)、化療不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)措施及康復(fù)訓(xùn)練方法，知識(shí)掌握良好。（七）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防住院期間密切觀察患者生命體征變化，每4小時(shí)測(cè)量T、P、R、BP一次，記錄于體溫單。觀察左下肢腫脹、疼痛變化情況，每日測(cè)量下肢周徑并記錄。監(jiān)測(cè)化療期間不良反應(yīng)，化療第1天患者出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺后緩解；化療第3天復(fù)查血常規(guī)：WBC3.2×10?/L，遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子150μg皮下注射，第5天復(fù)查WBC升至5.8×10?/L。觀察有無血栓形成跡象，如下肢疼痛加劇、皮膚溫度降低、末梢循環(huán)障礙等，每日檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，患者未出現(xiàn)血栓形成表現(xiàn)。觀察有無感染征象，如發(fā)熱、*局部紅腫熱痛等，患者體溫始終正常，無感染發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理精細(xì)化：采用藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛方法，嚴(yán)格按照疼痛評(píng)估頻次進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，有效控制了患者的疼痛，改善了睡眠質(zhì)量。建立疼痛護(hù)理記錄單，詳細(xì)記錄疼痛變化及護(hù)理措施，為后續(xù)護(hù)理提供了參考依據(jù)。2.康復(fù)訓(xùn)練個(gè)性化：根據(jù)患者的病情及疼痛程度，制定了循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從被動(dòng)鍛煉到主動(dòng)鍛煉，從床上活動(dòng)到下床行走，逐步提高患者的軀體活動(dòng)能力。在訓(xùn)練過程中，護(hù)士全程陪同指導(dǎo)，確保了訓(xùn)練的安全性和有效性。3.多學(xué)科協(xié)作緊密：及時(shí)邀請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，為患者提供專業(yè)的心理疏導(dǎo)，緩解了患者的焦慮情緒。與醫(yī)生密切溝通，及時(shí)反饋患者病情變化及治療反應(yīng)，為治療方案的調(diào)整提供了有力支持。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練的深度和廣度有待加強(qiáng)：目前的康復(fù)訓(xùn)練主要集中在下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力的恢復(fù)，對(duì)于患者平衡功能和步態(tài)訓(xùn)練的關(guān)注較少，不利于患者長期的肢體功能恢復(fù)。2.營養(yǎng)評(píng)估的全面性不足：雖然對(duì)患者進(jìn)行了飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)支持，但采用的營養(yǎng)評(píng)估方法較為簡(jiǎn)單，僅依靠體重、血常規(guī)和生化指標(biāo)，缺乏更專業(yè)的營養(yǎng)評(píng)估工具如主觀全面評(píng)定法（SGA）或微型營養(yǎng)評(píng)定法（MNA），可能導(dǎo)致營養(yǎng)支持方案