下肢周圍神經(jīng)腫瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，48歲，主訴“右下肢麻木、疼痛3年，加重伴行走困難1個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢小腿外側(cè)麻木感，呈間歇性，休息后可緩解，未予重視。1年前麻木范圍逐漸擴(kuò)大至足背，伴針刺樣疼痛，夜間明顯，影響睡眠，曾在外院行針灸、理療等保守治療，癥狀無(wú)明顯改善。1個(gè)月前上述癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)右下肢無(wú)力，行走時(shí)需借助拐杖，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以“右下肢周圍神經(jīng)占位性病變”收入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)家族中有類似疾病史。（二）入院體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重65kg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，頸軟，無(wú)抵抗。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。?？茩z查：右下肢無(wú)明顯腫脹，皮膚溫度正常，無(wú)靜脈曲張。右小腿外側(cè)及足背皮膚感覺(jué)減退，痛覺(jué)、觸覺(jué)評(píng)分均為3分（正常為5分）。右足背屈肌力3級(jí)，跖屈肌力4級(jí)，右下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。膝反射、踝反射正常引出。右側(cè)腓總神經(jīng)走行區(qū)可觸及一約3-×2-大小的腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，壓痛明顯，按壓時(shí)麻木、疼痛感加劇。（三）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：2025年3月8日我院門診行右下肢MRI檢查示：右側(cè)腓總神經(jīng)上段可見(jiàn)一大小約3.2-×2.1-×1.8-的占位性病變，邊界尚清，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化，病灶與腓總神經(jīng)關(guān)系密切，考慮神經(jīng)鞘瘤可能性大。腰椎MRI檢查示：腰椎生理曲度存在，各椎體邊緣輕度骨質(zhì)增生，L4/5、L5/S1椎間盤輕度膨出，未見(jiàn)明顯神經(jīng)根受壓征象。2.神經(jīng)電生理檢查：2025年3月9日我院行右下肢肌電圖檢查示：右側(cè)腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢（35m/s，正常參考值45-60m/s），感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢（30m/s，正常參考值40-55m/s），右脛骨前肌、趾長(zhǎng)伸肌可見(jiàn)纖顫電位及正銳波，提示右側(cè)腓總神經(jīng)損傷伴肌源性損害。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，凝血酶時(shí)間16s，纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等均在正常范圍。腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA125、CA199、AFP）均正常。（四）疾病診斷與分期根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查及神經(jīng)電生理檢查結(jié)果，入院診斷為：右下肢腓總神經(jīng)鞘瘤。腫瘤分期：T1N0M0（腫瘤最大徑≤5-，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者因長(zhǎng)期右下肢麻木、疼痛及行走困難，影響日常生活和工作，內(nèi)心存在焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況?；颊呒彝リP(guān)系和睦，丈夫及子女對(duì)其關(guān)心體貼，經(jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用。患者文化程度為高中，對(duì)疾病有一定的認(rèn)知，但對(duì)手術(shù)及術(shù)后護(hù)理知識(shí)了解較少，渴望得到詳細(xì)的健康指導(dǎo)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.慢性疼痛：與腓總神經(jīng)腫瘤壓迫神經(jīng)組織有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)。3.肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙：與腓總神經(jīng)損傷有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與肢體感覺(jué)減退、活動(dòng)不便有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后注意事項(xiàng)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、感染、神經(jīng)損傷加重、深靜脈血栓形成等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，數(shù)字疼痛評(píng)分≤3分，睡眠質(zhì)量改善。2.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。患者肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，出院時(shí)右足背屈肌力達(dá)到4級(jí)以上，感覺(jué)評(píng)分提高至4分以上。4.患者住院期間皮膚保持完整，無(wú)壓瘡、擦傷等皮膚損傷。5.患者及家屬能掌握疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后注意事項(xiàng)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法。6.患者術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)上述護(hù)理問(wèn)題，制定以下護(hù)理措施計(jì)劃：1.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛方法，如舒適體位、放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法等。2.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽(tīng)患者的訴求，給予心理疏導(dǎo)和支持，介紹手術(shù)成功案例，緩解患者焦慮情緒。3.肢體功能護(hù)理：保持患肢功能位，避免壓迫腫瘤部位，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。4.皮膚護(hù)理：加強(qiáng)皮膚評(píng)估，保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，避免*局部皮膚長(zhǎng)期受壓，指導(dǎo)患者正確保護(hù)感覺(jué)減退部位的皮膚。5.健康教育：采用口頭講解、書(shū)面材料、示范操作等方式，向患者及家屬介紹疾病知識(shí)、手術(shù)流程、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練方法。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后密切觀察生命體征、傷口情況、肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，指導(dǎo)患者早期活動(dòng)，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.疼痛護(hù)理：入院后每日定時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS），患者入院時(shí)疼痛評(píng)分為6分。遵醫(yī)囑給予塞來(lái)昔布膠囊200mg口服，每日2次。同時(shí)指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免右側(cè)臥位壓迫腫瘤部位，夜間睡覺(jué)時(shí)可在右下肢下方墊一軟枕，抬高患肢15-30°，以減輕疼痛。此外，給予患者放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分鐘。通過(guò)上述措施，患者入院第3天疼痛評(píng)分降至4分，睡眠質(zhì)量明顯改善。2.心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的擔(dān)憂和顧慮。向患者詳細(xì)介紹腓總神經(jīng)鞘瘤的病因、治療方法及預(yù)后，展示手術(shù)成功案例的圖片和視頻，告知患者手術(shù)技術(shù)成熟，風(fēng)險(xiǎn)可控。同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。通過(guò)心理干預(yù)，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院第5天采用焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)估，得分從入院時(shí)的58分降至45分，能積極配合各項(xiàng)檢查和治療。3.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保檢查結(jié)果正常，無(wú)手術(shù)禁忌證。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食12小時(shí)、禁飲6小時(shí)，術(shù)前一日晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道。術(shù)前備皮，范圍為右下肢自髂前上棘至足趾，包括會(huì)陰部，備皮過(guò)程中動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。術(shù)前一日給予患者抗生素皮試，陰性后遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g預(yù)防感染。指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、排尿，避免術(shù)后因體位改變導(dǎo)致尿潴留、便秘。4.健康教育：向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)流程，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、麻醉方式等。告知患者術(shù)前需要準(zhǔn)備的物品，如寬松的衣物、防滑拖鞋等。講解術(shù)前禁食禁飲的目的、備皮的重要性及床上排便排尿的方法。同時(shí)向患者介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，如疼痛、傷口滲血等，讓患者有心理準(zhǔn)備。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：患者于2025年3月15日在全麻下行“右下肢腓總神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)，術(shù)中出血約100ml，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄一次?；颊咝g(shù)后體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)。2.傷口護(hù)理：觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。術(shù)后傷口有少量淡紅色滲液，給予更換敷料一次，加壓包扎。告知患者避免劇烈活動(dòng)，防止傷口裂開(kāi)。術(shù)后第3天傷口換藥時(shí)，見(jiàn)傷口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液，邊緣整齊。遵醫(yī)囑術(shù)后第5天拆線，拆線后觀察傷口無(wú)裂開(kāi)、感染跡象。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者傷口疼痛明顯，NRS評(píng)分7分。遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后疼痛評(píng)分降至3分。之后改為口服氨酚羥考酮片5mg，每6小時(shí)一次，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整用藥劑量。同時(shí)指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免壓迫傷口部位，可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、與家屬聊天等方式分散注意力，減輕疼痛。術(shù)后第4天患者疼痛評(píng)分降至2分，停用氨酚羥考酮片，改為口服塞來(lái)昔布膠囊200mg，每日2次，術(shù)后第7天疼痛基本緩解。4.肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能護(hù)理：術(shù)后密切觀察右下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能變化，每2小時(shí)評(píng)估一次。術(shù)后當(dāng)日患者右小腿外側(cè)及足背皮膚感覺(jué)較術(shù)前稍減退，痛覺(jué)、觸覺(jué)評(píng)分2分，右足背屈肌力2級(jí)，跖屈肌力3級(jí)。指導(dǎo)患者保持右下肢伸直位，抬高患肢15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。術(shù)后第2天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行右下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，如gu四頭肌收縮、腓腸肌收縮等，每次收縮保持5-10秒，放松5秒，每組10-15次，每日3組。術(shù)后第3天開(kāi)始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行，每次10-15分鐘，每日2次。術(shù)后第5天患者右下肢感覺(jué)逐漸恢復(fù)，痛覺(jué)、觸覺(jué)評(píng)分3分，右足背屈肌力3級(jí)，跖屈肌力4級(jí)。術(shù)后第7天開(kāi)始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，指導(dǎo)患者自主進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，每次15-20分鐘，每日3組。5.皮膚護(hù)理：術(shù)后患者臥床期間，每2小時(shí)翻身一次，避免*局部皮膚長(zhǎng)期受壓。保持床鋪平整、干燥、清潔，無(wú)渣屑。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的衣物，避免摩擦皮膚。每日用溫水擦拭右下肢皮膚，保持皮膚清潔干燥。由于患者右下肢感覺(jué)減退，告知患者避免接觸過(guò)熱、過(guò)冷的物品，防止?fàn)C傷或凍傷。住院期間患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡、擦傷等皮膚損傷。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：（1）出血：術(shù)后密切觀察傷口滲血情況及生命體征變化，若患者出現(xiàn)傷口滲血增多、血壓下降、脈搏增快等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后患者未出現(xiàn)明顯出血情況。（2）感染：遵醫(yī)囑術(shù)后靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日1次，共5天。保持傷口敷料清潔干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。觀察患者體溫變化及傷口有無(wú)紅腫、熱痛等感染跡象。術(shù)后患者體溫正常，傷口無(wú)感染跡象。（3）神經(jīng)損傷加重：術(shù)后避免過(guò)度牽拉、壓迫右下肢，觀察患者肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能變化，若出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步減退，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后患者未出現(xiàn)神經(jīng)損傷加重情況。（4）深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者早期進(jìn)行肢體活動(dòng)，如肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練等，促進(jìn)血液循環(huán)。遵醫(yī)囑術(shù)后給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，每日1次，共7天。觀察患者右下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴(kuò)張等情況。術(shù)后第7天行右下肢血管超聲檢查，未見(jiàn)深靜脈血栓形成。（三）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)1.術(shù)后早期（術(shù)后1-2周）：以促進(jìn)肢體血液循環(huán)、減輕腫脹、防止肌肉萎縮為主要目標(biāo)。指導(dǎo)患者進(jìn)行右下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)屈伸訓(xùn)練。同時(shí)進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，患者仰臥位，緩慢抬高右下肢至30-40°，保持5-10秒，緩慢放下，每組10-15次，每日3組。2.術(shù)后中期（術(shù)后2-4周）：逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和難度，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，患者坐于床沿，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，每次15-20分鐘，每日3組。進(jìn)行步行訓(xùn)練，先在助行器輔助下進(jìn)行，逐漸過(guò)渡到獨(dú)立行走，每次行走10-15分鐘，每日2-3次。3.術(shù)后晚期（術(shù)后4周以后）：以恢復(fù)肢體正常功能為目標(biāo)，進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練、蹲起訓(xùn)練等，增強(qiáng)下肢肌肉力量和協(xié)調(diào)能力。同時(shí)進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，如穿衣、穿鞋、洗漱等，提高患者生活自理能力。（四）出院指導(dǎo)1.傷口護(hù)理：出院后保持傷口部位清潔干燥，避免搔抓、摩擦傷口，若出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時(shí)來(lái)院就診。2.肢體功能鍛煉：繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，遵循循序漸進(jìn)的原則，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間。避免過(guò)度勞累，訓(xùn)練過(guò)程中若出現(xiàn)肢體疼痛、乏力等情況，應(yīng)適當(dāng)休息。3.生活指導(dǎo)：注意休息，保證充足的睡眠，避免熬夜。飲食清淡易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物。保持良好的心態(tài)，避免情緒波動(dòng)過(guò)大。4.定期復(fù)查：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括右下肢MRI、肌電圖等，以了解腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。若出現(xiàn)右下肢麻木、疼痛、無(wú)力等癥狀加重，及時(shí)來(lái)院就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理方面：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，有效控制了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。同時(shí)，通過(guò)放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法等非藥物措施，減少了鎮(zhèn)痛藥物的用量，降低了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)方面：制定了分階段的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況逐步調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容和強(qiáng)度，使患者的肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能得到了較好的恢復(fù)。在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，護(hù)士耐心指導(dǎo)，及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤動(dòng)作，確保了康復(fù)訓(xùn)練的效果和安全性。3.心理護(hù)理方面：與患者建立了良好的護(hù)患關(guān)系，通過(guò)傾聽(tīng)、溝通、心理疏導(dǎo)等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療和護(hù)理。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理過(guò)程，給予患者情感支持，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然向患者及家屬進(jìn)行了疾病知識(shí)、手術(shù)前后注意事項(xiàng)及康復(fù)訓(xùn)練方法的健康教育，但在教育過(guò)程中，對(duì)一些細(xì)節(jié)問(wèn)題的講解不夠深入，如康復(fù)訓(xùn)練的具體動(dòng)作要領(lǐng)、注意事項(xiàng)等，導(dǎo)致患者在出院后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)存在一些疑問(wèn)。2.術(shù)后并發(fā)癥觀察的細(xì)致度有待提高：雖然術(shù)后密切觀察了患者的生命體征、傷口情況及肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，但在觀察深靜脈血栓形成方面，僅通過(guò)觀察肢體腫脹、疼痛等癥狀，缺乏更客觀的評(píng)估指標(biāo)，如測(cè)量下肢周徑等，可能會(huì)延誤深靜脈血栓形成的早期發(fā)現(xiàn)。3.護(hù)患溝通的及時(shí)性有待改善：在患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中，由于護(hù)士工作繁忙，與患者溝通的時(shí)