左室擴(kuò)大的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，62歲，因“反復(fù)胸悶、氣促3年，加重伴下肢水腫1周”于2025年9月15日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，休息后可緩解，未予重視。1年前上述癥狀加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查心臟超聲提示“左心室擴(kuò)大（LVEDD65mm），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%”，診斷為“擴(kuò)張型心肌??？高血壓性心臟病？”，予“培哚普利、美托洛爾”等藥物治療，癥狀稍緩解。1周前患者因勞累后胸悶、氣促明顯加重，夜間不能平臥，伴雙下肢對稱性凹陷性水腫，最高血壓達(dá)160/100mmHg，為求進(jìn)一步診治來我院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓180/110mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片”，血壓控制不佳；否認(rèn)糖尿病、冠心病病史；吸煙史30年，每日20支，已戒煙5年；少量飲酒史20年，已戒酒3年。（二）入院查體體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓150/95mmHg，身高170-，體重75kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，端坐位，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外2-，搏動(dòng)彌散，心界向左下擴(kuò)大。心率98次/分，律齊，心音低鈍，P?>A?，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下3-，質(zhì)中，壓痛（±），移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，壓之2秒恢復(fù)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（三）輔助檢查1.心電圖（2025-09-15）：竇性心律，心率96次/分，左心室肥厚伴勞損（Rv5+Sv1=4.2mV），ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置）。2.心臟超聲（2025-09-16）：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）70mm，左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）55mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%，左心室壁厚度正常，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱；左心房內(nèi)徑42mm，右心室內(nèi)徑25mm；主動(dòng)脈瓣輕度反流，二尖瓣中度反流；E/E'比值15（提示左室舒張功能減退）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞62%，血紅蛋白130g/L，血小板180×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿潛血（-）；腎功能：血肌酐125μmol/L，尿素氮7.5mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L；BNP（腦鈉肽）1200pg/ml（正常<100pg/ml）；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/ml（正常<0.04ng/ml，輕度升高）。4.胸部X線片（2025-09-15）：心影增大，呈“靴型心”，心胸比0.62；雙肺中下野可見片絮狀模糊影，提示肺淤血。（四）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者存在活動(dòng)耐力下降，日?；顒?dòng)（如穿衣、洗漱）即感胸悶、氣促；睡眠形態(tài)紊亂，因夜間陣發(fā)性呼吸困難需高枕臥位或端坐位入睡；營養(yǎng)狀況良好，但體重x偏高；皮膚完整性良好，雙下肢水腫處皮膚張力高，無破損。2.心理社會(huì)評估：患者因病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、易煩躁；家屬對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心治療費(fèi)用及護(hù)理難度，但能給予患者一定的情感支持；患者退休前為工人，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。3.疾病認(rèn)知評估：患者對左室擴(kuò)大的病因、發(fā)展過程及治療護(hù)理措施了解較少，僅知道需服用降壓藥，對飲食、活動(dòng)等自我管理知識(shí)掌握不足。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）首要護(hù)理問題及計(jì)劃1.氣體交換受損與左心功能不全導(dǎo)致肺淤血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者入院72小時(shí)內(nèi)呼吸困難緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度≥95%，雙肺濕性啰音減少或消失。護(hù)理措施：（1）體位護(hù)理：給予半臥位或端坐位，雙下肢下垂，減少回心血量；（2）氧療護(hù)理：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測血氧飽和度變化，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧流量；（3）病情觀察：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無胸悶、氣促加重，監(jiān)測生命體征及意識(shí)狀態(tài)；（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mgivq12h、螺內(nèi)酯20mgpoqd利尿，減輕肺水腫；硝酸甘油5mgiv泵入（5μg/min起始，根據(jù)血壓調(diào)整）擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷；（5）液體管理：記錄24小時(shí)出入量，控制液體入量≤1500ml/天，避免輸液速度過快（≤40滴/分）。（二）次要護(hù)理問題及計(jì)劃1.心輸出量減少與左心室擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)減弱導(dǎo)致心肌收縮力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間血壓維持在120-140/80-90mmHg，心率維持在60-80次/分，無頭暈、乏力等組織灌注不足表現(xiàn)。護(hù)理措施：（1）病情監(jiān)測：每小時(shí)測量血壓、心率，記錄心電圖變化，觀察有無心律失常；（2）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予培哚普利4mgpoqd（從小劑量開始，逐漸加量）抑制心肌重構(gòu)，美托洛爾緩釋片12.5mgpoqd（心率≥60次/分時(shí)使用，逐漸加量）減慢心率、改善心肌耗氧；（3）活動(dòng)指導(dǎo)：急性期臥床休息，協(xié)助患者完成生活護(hù)理，避免勞累；病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量，從床上坐起→床邊站立→室內(nèi)步行，每次活動(dòng)時(shí)間≤10分鐘，觀察活動(dòng)后有無不適。2.體液過多與右心功能不全導(dǎo)致體循環(huán)淤血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院1周內(nèi)雙下肢水腫消退，體重下降2-3kg，24小時(shí)尿量≥1000ml。護(hù)理措施：（1）水腫護(hù)理：每日測量體重（晨起空腹、穿相同衣物），觀察雙下肢水腫程度及皮膚情況；指導(dǎo)患者抬高雙下肢15-30°，促進(jìn)靜脈回流；（2）飲食護(hù)理：給予低鹽飲食（鹽≤3g/天），避免食用腌制食品、罐頭等；（3）用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察利尿劑效果及不良反應(yīng)，如有無低鉀血癥（監(jiān)測血鉀）、乏力、惡心等；（4）出入量管理：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括飲水量、進(jìn)食量、尿量、嘔吐物量等。3.焦慮與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，配合治療護(hù)理。護(hù)理措施：（1）心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其訴求，向患者解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，增強(qiáng)其治療信心；（2）家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同參與患者的護(hù)理過程；（3）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、緩慢呼氣等放松訓(xùn)練，緩解緊張情緒；（4）環(huán)境營造：保持病室安靜、整潔、舒適，減少不良刺激。4.知識(shí)缺乏與對左室擴(kuò)大的疾病知識(shí)、治療護(hù)理及自我管理知識(shí)了解不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者出院前能說出左室擴(kuò)大的常見病因、主要治療藥物及不良反應(yīng)，掌握飲食、活動(dòng)、復(fù)查等自我管理知識(shí)。護(hù)理措施：（1）健康宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻等方式，向患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)宣教；（2）用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者各藥物的名稱、劑量、用法、作用及注意事項(xiàng)，如培哚普利可能引起干咳，美托洛爾可能引起心率減慢等；（3）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者低鹽、低脂、易消化飲食，控制體重，戒煙限酒；（4）活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者出院后活動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、過度勞累；（5）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查心電圖、心臟超聲、BNP、肝腎功能等，如有不適及時(shí)就診。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院第1-3天）患者入院時(shí)呈端坐位，呼吸急促，雙肺底可聞及濕性啰音，BNP1200pg/ml，立即給予半臥位，雙下肢下垂，持續(xù)低流量吸氧（3L/min），血氧飽和度監(jiān)測顯示92%。遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜脈推注，30分鐘后患者尿量約200ml，呼吸頻率降至20次/分，血氧飽和度升至95%。同時(shí)建立靜脈通路，予硝酸甘油5μg/min靜脈泵入，每30分鐘測量血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，使血壓維持在140/90mmHg左右。入院第1天夜間，患者出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，坐起后緩解，護(hù)士及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈推注，患者癥狀逐漸緩解。夜間加強(qiáng)巡視，每1-2小時(shí)觀察患者呼吸、心率、血壓及意識(shí)狀態(tài)，記錄出入量，24小時(shí)出入量為入量1200ml，出量1500ml（其中尿量1300ml）。入院第2天，患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，可半臥位休息，雙肺底濕性啰音減少。復(fù)查血鉀3.6mmol/L，遵醫(yī)囑予口服補(bǔ)鉀片1gtid。指導(dǎo)患者床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓?；颊呷杂薪箲]情緒，護(hù)士再次向其解釋病情及治療x，家屬也表示會(huì)積極配合，患者情緒稍有好轉(zhuǎn)。入院第3天，患者呼吸頻率18次/分，血氧飽和度97%，雙肺底濕性啰音基本消失。血壓穩(wěn)定在130/85mmHg，心率85次/分。遵醫(yī)囑將硝酸甘油泵速調(diào)整為3μg/min，停用靜脈利尿劑，改為口服呋塞米20mgbid?；颊呖稍诖采献疬M(jìn)食、洗漱，無明顯不適。（二）穩(wěn)定期護(hù)理（入院第4-7天）入院第4天，患者雙下肢水腫較前減輕，膝關(guān)節(jié)以下水腫變?yōu)檩p度凹陷性。體重較入院時(shí)下降1.5kg。遵醫(yī)囑予培哚普利4mgpoqd，服藥后觀察患者有無干咳等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不適。指導(dǎo)患者床邊站立，每次5分鐘，活動(dòng)后心率88次/分，無胸悶、氣促。入院第5天，患者水腫進(jìn)一步消退，可室內(nèi)步行，每次10分鐘，每日2次。復(fù)查BNP650pg/ml，較入院時(shí)明顯下降。護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)，詳細(xì)講解各藥物的作用、用法及注意事項(xiàng)，并發(fā)放用藥指導(dǎo)手冊。患者對藥物知識(shí)有了初步了解，能說出常用藥物的名稱。入院第6天，患者無胸悶、氣促，夜間可平臥入睡。雙下肢水腫基本消退，體重較入院時(shí)下降2.5kg。遵醫(yī)囑將美托洛爾緩釋片加量至25mgpoqd，監(jiān)測心率75次/分，無不適。進(jìn)行飲食指導(dǎo)，告知患者避免食用咸菜、臘肉等腌制食品，每日鹽攝入量控制在3g以內(nèi)，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。入院第7天，患者一般情況良好，活動(dòng)耐力明顯改善，可步行20分鐘無不適。復(fù)查心電圖：竇性心律，心率72次/分，ST-T段壓低較前減輕。心臟超聲復(fù)查提示LVEDD65mm，LVEF42%，較入院時(shí)略有改善。護(hù)士對患者進(jìn)行出院前的健康宣教，包括活動(dòng)、飲食、用藥、復(fù)查等方面，患者及家屬表示理解并能復(fù)述。（三）出院前護(hù)理（入院第8-10天）入院第8-9天，患者病情穩(wěn)定，無任何不適癥狀。繼續(xù)鞏固治療，觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)干咳、心率過慢等情況。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。同時(shí)，加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免情緒波動(dòng)。入院第10天，患者各項(xiàng)指標(biāo)均較穩(wěn)定，BNP350pg/ml，血肌酐115μmol/L，電解質(zhì)正常。醫(yī)生準(zhǔn)予出院，護(hù)士為患者整理出院資料，再次強(qiáng)調(diào)出院后的注意事項(xiàng)：（1）用藥：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥；（2）飲食：低鹽、低脂飲食，控制體重；（3）活動(dòng)：循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，避免勞累；（4）復(fù)查：出院后1個(gè)月復(fù)查心電圖、心臟超聲、BNP，3個(gè)月復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；（5）不適隨診：如出現(xiàn)胸悶、氣促、水腫加重、頭暈等癥狀，及時(shí)就診。患者及家屬簽署出院知情同意書，辦理出院手續(xù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.急性期護(hù)理及時(shí)有效：患者入院時(shí)病情較重，護(hù)士能迅速采取半臥位、吸氧、建立靜脈通路等急救措施，配合醫(yī)生使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥物，有效緩解了患者的呼吸困難癥狀，為后續(xù)治療贏得了時(shí)間。2.病情觀察細(xì)致入微：在護(hù)理過程中，護(hù)士密切監(jiān)測患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸音、水腫程度及出入量等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者夜間陣發(fā)性呼吸困難等病情變化，并通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理，防止了病情進(jìn)一步加重。3.個(gè)性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的病情特點(diǎn)和心理狀態(tài)，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案，如針對焦慮情緒進(jìn)行心理疏導(dǎo)，針對知識(shí)缺乏進(jìn)行分階段的健康宣教，提高了患者的治療依從性和自我管理能力。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患者進(jìn)行了健康宣教，但在宣教過程中，對一些專業(yè)知識(shí)的解釋不夠通俗易懂，部分患者及家屬仍存在理解不透徹的情況；同時(shí)，對患者出院后的長期康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容不夠全面，如缺乏對患者心理調(diào)適、家庭護(hù)理技巧等方面的指導(dǎo)。2.對患者營養(yǎng)狀況的評估不夠全面：患者BMI偏高，但在護(hù)理過程中，僅關(guān)注了低鹽、低脂飲食，對患者的蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素的攝入情況評估不足，未給予針對性的營養(yǎng)指導(dǎo)。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者的治療護(hù)理過程中，與營養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的溝通協(xié)作較少，未能充分發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢，為患者提供更全面的護(hù)理服務(wù)。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康宣教方式：采用多樣化的宣教方式，如情景模擬、案例分析、互動(dòng)問答等，將專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語言；制定詳細(xì)的出院康復(fù)指導(dǎo)手冊，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、用藥管理、飲食營養(yǎng)、活動(dòng)鍛煉、心理調(diào)適、家庭護(hù)理等方面，并定期進(jìn)行電hua隨訪，了解患者的康復(fù)情況，及時(shí)解答患者的疑問。2.加強(qiáng)營養(yǎng)評估與指導(dǎo)：在患者入院時(shí)，采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查x（NRS-2002）對患者進(jìn)行營養(yǎng)