子宮破裂的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，32歲，孕3產(chǎn)1，孕周38?2周，因“持續(xù)性下腹部劇烈疼痛2小時，伴少量陰道流血”于2025年5月12日14:30急診入院?；颊呒韧?022年因“胎位不正（臀位）”行子宮下段剖宮產(chǎn)術，術后恢復良好，無感染及切口愈合不良史。本次妊娠早期無明顯異常，孕中期唐氏篩查、無創(chuàng)DNA檢測均為低風險，孕24周超聲提示“子宮下段前壁肌層厚度約2.3mm”，孕晚期定期產(chǎn)檢，胎心監(jiān)護均為反應型，末次產(chǎn)檢時間為2025年5月5日，當時超聲提示胎兒雙頂徑9.2-，gu骨長7.1-，羊水x12.5-，子宮下段肌層厚度1.8mm，醫(yī)生建議密切監(jiān)測宮縮情況，如有異常及時就診?；颊叻裾J高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認藥物過敏史，無煙酒不良嗜好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前2小時無明顯誘因出現(xiàn)下腹部持續(xù)性疼痛，呈撕裂樣，疼痛評分（NRS）8分，無明顯緩解因素，伴少量陰道流血，色鮮紅，量約20ml，無陰道流液，無惡心、嘔吐，無頭暈、眼花、心慌、胸悶等不適。家屬立即將其送至我院急診，急診查胎心監(jiān)護提示胎心基線100-110次/分，變異差，偶見晚期減速；血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例85%，血紅蛋白115g/L，血小板230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.2g/L；超聲檢查提示：宮內(nèi)單活胎，頭位，胎心105次/分，子宮下段前壁肌層連續(xù)性中斷，中斷處可見范圍約3.5-×2.0-的無回聲區(qū)，考慮子宮破裂伴腹腔內(nèi)出血可能，急診以“孕38?2周G3P1，子宮破裂？腹腔內(nèi)出血，胎兒窘迫”收入我科。（三）體格檢查入院時體溫36.8℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度96%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神緊張，痛苦面容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，下腹部可見一長約10-的陳舊性手術瘢痕，全腹壓痛、反跳痛陽性，以恥骨聯(lián)合上區(qū)為著，腹肌緊張，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，約2次/分。產(chǎn)科檢查：宮高32-，腹圍98-，子宮張力極高，壓痛明顯，無法觸及宮縮，胎心音100-105次/分，位置不清。陰道檢查：宮頸管未消，宮口未開，陰道內(nèi)可見少量鮮紅色血液，穹窿部飽滿，觸痛明顯。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-05-1215:00）：白細胞計數(shù)13.2×10?/L，中性粒細胞比例87%，血紅蛋白110g/L，血小板225×10?/L，紅細胞壓積33%；凝血功能（2025-05-1215:05）：凝血酶原時間12.0秒，活化部分凝血活酶時間36秒，纖維蛋白原3.0g/L，D-二聚體0.8mg/L；血生化（2025-05-1215:10）：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶28U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，葡萄糖5.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L；血型：A型Rh陽性。2.影像學檢查：急診超聲（2025-05-1214:50）：子宮增大，宮內(nèi)可見一胎兒回聲，頭位，雙頂徑9.3-，gu骨長7.2-，胎心105次/分，胎動減弱。子宮下段前壁肌層可見一約3.8-×2.2-的連續(xù)性中斷，中斷處可見液性暗區(qū)與腹腔相通，腹腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)，最大深度約8-，提示子宮破裂伴腹腔內(nèi)出血（大量），胎兒窘迫。3.胎心監(jiān)護（2025-05-1214:40）：胎心基線100-110次/分，變異消失，可見頻發(fā)晚期減速，提示胎兒嚴重宮內(nèi)窘迫。（五）病情評估患者目前存在的主要問題包括：1.子宮破裂伴腹腔內(nèi)大量出血，可能導致失血性休克，危及生命；2.胎兒窘迫，需緊急娩出胎兒以挽救胎兒生命；3.劇烈腹痛，導致患者疼痛不適；4.焦慮、恐懼情緒，因病情危急及對胎兒預后的擔憂；5.術后感染風險，由于手術創(chuàng)傷及出血等因素；6.體液不足，與腹腔內(nèi)出血有關?；颊卟∏槲＜保枇⒓葱屑痹\手術治療。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.組織灌注量改變與子宮破裂導致腹腔內(nèi)大量出血有關。2.急性疼痛與子宮破裂、腹腔內(nèi)出血刺激腹膜有關。3.有胎兒受傷的危險與子宮破裂導致胎兒窘迫有關。4.焦慮/恐懼與病情危急、擔心自身及胎兒預后有關。5.有感染的危險與手術創(chuàng)傷、失血導致機體抵抗力下降有關。6.體液不足與腹腔內(nèi)出血有關。（二）護理目標1.患者術前及術后生命體征平穩(wěn)，組織灌注得到改善，無失血性休克發(fā)生或休克得到及時糾正。2.患者疼痛得到有效緩解，疼痛評分（NRS）降至3分以下。3.胎兒能夠及時、安全娩出，新生兒無嚴重并發(fā)癥。4.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護理。5.患者術后無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等指標正常，切口愈合良好。6.患者體液平衡得到維持，尿量正常（≥30ml/h），皮膚彈性良好，無口渴、乏力等體液不足表現(xiàn)。（三）護理措施計劃1.緊急搶救與術前準備：立即建立靜脈通路，快速補液、輸血，糾正休克；密切監(jiān)測生命體征、胎心變化；備皮、導尿、完善術前檢查；做好新生兒搶救準備。2.疼痛護理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物；采取舒適體位，減少刺激；給予心理支持，分散注意力。3.胎兒監(jiān)護與護理：持續(xù)胎心監(jiān)護，密切觀察胎心變化；做好新生兒復蘇準備，如吸痰管、氧氣管、復蘇囊等。4.心理護理：與患者及家屬溝通，告知病情及治療方案，緩解其焦慮、恐懼情緒；鼓勵患者表達感受，給予情感支持。5.術后護理：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、切口情況、陰道流血量；保持引流管通暢，觀察引流液性狀及量；遵醫(yī)囑使用抗生素預防感染；給予營養(yǎng)支持，促進身體恢復；指導患者術后活動與休息。6.體液平衡護理：記錄出入量，密切觀察尿量變化；遵醫(yī)囑補充液體和電解質(zhì)，維持體液平衡。三、護理過程與干預措施（一）急診入院時的緊急護理（2025-05-1215:00-15:30）患者入院后，立即將其安置在搶救室，取平臥位，頭偏向一側，給予氧氣吸入，流量4L/min，同時通知值班醫(yī)生及手術室。迅速建立兩條靜脈通路，均為18G留置針，一條用于快速輸注平衡鹽溶液500ml，另一條準備輸血。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、凝血功能、血生化、血型及交叉配血試驗，同時備血800ml。密切監(jiān)測生命體征，每5分鐘測量一次，記錄為：15:00，T36.8℃，P112次/分，R23次/分，BP90/55mmHg；15:05，T36.7℃，P115次/分，R24次/分，BP88/50mmHg；15:10，T36.7℃，P120次/分，R25次/分，BP85/45mmHg。發(fā)現(xiàn)血壓持續(xù)下降，立即遵醫(yī)囑給予多巴胺20mg加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，調(diào)節(jié)滴速使收縮壓維持在90mmHg左右。持續(xù)胎心監(jiān)護，胎心維持在95-100次/分，變異消失，仍有晚期減速，立即做好新生兒搶救準備，通知新生兒科醫(yī)生到場。同時，協(xié)助患者進行術前準備：快速備皮（上至劍突，下至大腿上1/3，兩側至腋中線），更換手術衣；留置導尿管，導出清亮尿液約150ml；核對患者信息，告知手術相關注意事項，簽署手術同意書。期間，患者因劇烈疼痛不斷呻吟，情緒緊張，護理人員握住患者的手，給予安慰：“別怕，我們正在積極為你準備手術，醫(yī)生會盡力保證你和寶寶的安全”，同時遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射以緩解疼痛，15分鐘后患者疼痛評分降至5分。15:30，患者被送入手術室，途中繼續(xù)監(jiān)測生命體征，BP92/55mmHg，P110次/分，R22次/分，胎心100次/分。（二）術中配合與護理（2025-05-1215:30-17:00）手術室護士接到患者后，與病房護士進行詳細交接班，包括患者病情、生命體征、靜脈通路情況、術前準備情況等。協(xié)助患者取仰臥位，建立第三條靜脈通路，用于輸注血液制品。麻醉醫(yī)生選擇全身麻醉，護理人員配合進行麻醉誘導，密切觀察患者生命體征變化。手術開始后，護士密切關注手術x，及時提供手術所需物品。術中見腹腔內(nèi)積血約1500ml，子宮下段前壁原手術瘢痕處有一4.0-×2.5-的破裂口，邊緣不整齊，有活動性出血，胎兒位于腹腔內(nèi)，胎心微弱。醫(yī)生立即娩出胎兒，新生兒出生后Apgar評分1分鐘3分，5分鐘7分，新生兒科醫(yī)生立即進行復蘇搶救，給予清理呼吸道、氣管插管、正壓通氣等措施，待新生兒情況穩(wěn)定后轉至新生兒重癥監(jiān)護室。胎兒娩出后，醫(yī)生行子宮破裂修補術，護理人員遵醫(yī)囑輸注懸浮紅細胞400ml、血漿400ml，補充血容量。術中密切監(jiān)測患者生命體征：16:00，BP100/60mmHg，P95次/分，R18次/分；16:30，BP105/65mmHg，P90次/分，R18次/分；17:00，手術結束時，BP110/70mmHg，P85次/分，R17次/分，生命體征趨于平穩(wěn)。術中尿量約300ml，顏色清亮。手術結束后，患者帶氣管插管返回病房，留置腹腔引流管一根，導尿管一根。（三）術后護理（2025-05-1217:00-2025-05-18）1.生命體征監(jiān)測：患者返回病房后，安置在危重監(jiān)護病房，給予特級護理，持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，每30分鐘測量一次生命體征，直至生命體征平穩(wěn)后改為每1小時測量一次。術后17:00，T36.9℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，SpO?98%（呼吸機輔助通氣下）；17:30，T37.0℃，P85次/分，R17次/分，BP115/75mmHg，SpO?99%；18:00，患者意識清醒，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導管吸氧，流量3L/min，SpO?維持在97%-98%。術后24小時內(nèi)生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)血壓下降、心率加快等異常情況。2.切口與引流管護理：觀察腹部手術切口有無滲血、滲液，切口敷料保持清潔干燥。術后第一天切口敷料無滲血滲液，給予換藥一次，觀察切口邊緣無紅腫、硬結。腹腔引流管妥善固定，保持通暢，觀察引流液的顏色、性狀及量。術后當天引流液為暗紅色血性液體，量約200ml；術后第一天引流液顏色變淡，量約100ml；術后第二天引流液量約50ml，顏色呈淡黃色；術后第三天遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。導尿管保持通暢，觀察尿量及尿色，術后當天尿量約800ml，顏色清亮；術后第一天拔除導尿管，患者自行排尿順利，尿量正常。3.陰道流血觀察：術后密切觀察陰道流血量、顏色及性狀，使用會陰墊并記錄出血量。術后當天陰道流血量約50ml，色暗紅；術后第一天至第三天陰道流血量逐漸減少，術后第四天陰道流血基本消失。4.疼痛護理：術后患者訴切口疼痛，疼痛評分（NRS）4-5分，遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA），藥物為芬太尼0.5mg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。使用鎮(zhèn)痛泵后，患者疼痛評分降至2-3分，無明顯不適。術后第三天停用鎮(zhèn)痛泵，患者疼痛可耐受。5.感染預防與護理：遵醫(yī)囑使用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，共使用5天預防感染。監(jiān)測患者體溫變化，術后第一天體溫37.2℃，術后第二天體溫37.0℃，之后體溫均維持在正常范圍。每日口腔護理2次，保持口腔清潔；鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，協(xié)助翻身拍背，預防肺部感染；保持會陰部清潔，每日會陰擦洗2次，預防泌尿系統(tǒng)感染。術后血常規(guī)檢查：5月13日，白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例75%；5月15日，白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例68%，均恢復正常。6.體液與營養(yǎng)支持：術后6小時內(nèi)禁食禁水，6小時后給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等；術后第一天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等；術后第二天過渡到普通飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，促進切口愈合和身體恢復。記錄出入量，術后當天出入量基本平衡，尿量約800ml；術后每天出入量均維持平衡，尿量正常。遵醫(yī)囑靜脈補液，補充維生素、電解質(zhì)等，術后第三天停止靜脈補液。7.活動與休息指導：術后6小時協(xié)助患者翻身，采取半臥位，有利于引流和呼吸；術后第一天鼓勵患者在床上進行四肢活動，如屈伸四肢、翻身等；術后第二天協(xié)助患者下床站立、緩慢行走；術后第三天患者可自行在病房內(nèi)活動。指導患者保證充足的休息，避免勞累，促進身體恢復。8.心理護理：術后患者擔心新生兒情況，情緒較為焦慮。護理人員及時與患者溝通，告知新生兒在新生兒重癥監(jiān)護室的情況，每天將新生兒的照片和病情變化反饋給患者，緩解其焦慮情緒。同時，鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合術后治療與護理。（四）出院前護理與健康指導（2025-05-18）患者術后恢復良好，切口愈合佳，無紅腫、滲液，已拆線；生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)等指標正常；陰道無流血，飲食、睡眠良好，二便正常。新生兒情況穩(wěn)定，已從新生兒重癥監(jiān)護室轉入普通病房。出院前，護理人員對患者進行詳細的健康指導：1.休息與活動：出院后注意休息，避免重體力勞動和劇烈運動，可適當進行輕度活動，如散步，逐漸增加活動量，術后42天內(nèi)避免性生活和盆浴。2.飲食指導：繼續(xù)給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，多吃新鮮蔬菜水果，預防便秘，避免辛辣刺激性食物。3.切口護理：保持切口清潔干燥，避免摩擦和抓撓，如出現(xiàn)切口紅腫、疼痛、滲液等異常情況，及時就醫(yī)。4.陰道流血觀察：出院后如出現(xiàn)陰道流血增多、顏色鮮紅或伴有腹痛等不適，及時就醫(yī)。5.避孕指導：告知患者子宮破裂修補術后，再次妊娠有子宮破裂的風險，建議術后2年內(nèi)嚴格避孕，可選擇避孕套、宮內(nèi)節(jié)育器等避孕方式，避免口服避孕藥。6.復查指導：囑患者術后42天到醫(yī)院復查，了解子宮恢復情況；新生兒滿月后到兒科進行體檢。7.心理支持：鼓勵患者保持良好的心態(tài)，避免過度焦慮，如有情緒問題可及時尋求家人或心理醫(yī)生的幫助。四、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點1.緊急搶救及時到位：患者入院后，護理人員能夠迅速做出反應，立即建立靜脈通路、給予氧氣吸入、監(jiān)測生命體征等，為手術搶救爭取了寶貴時間。在患者血壓持續(xù)下降時，及時遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，維持血壓穩(wěn)定，有效預防了失血性休克的進一步發(fā)展。2.術前準備充分高效：護理人員在短時間內(nèi)完成了備皮、導尿、術前檢查、手術同意書簽署等術前準備工作，確?；颊吣軌蚣皶r進入手術室進行手術。同時，做好了新生兒搶救準備，為新生兒的復蘇搶救奠定了基礎。3.術后護理全面細致：術后對患者的生命體征、切口、引流管、陰道流血等情況進行了密切監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理了可能出現(xiàn)的問題。疼痛護理、感染預防、營養(yǎng)支持、活動指導等措施到位，促進了患者的順利恢復。4.心理護理貫穿始終：在患者急診入院、術中、術后等各個階段，護理人員均給予了及時的心理支持，緩解了患者的焦慮、恐懼情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理過程中存在的不足1.疼痛評估不夠及時：患者入院時疼痛劇烈，但在給予嗎啡鎮(zhèn)痛后，未及時動態(tài)評估疼痛緩解情況，直至15分鐘后才進行疼痛評分，不利于及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。2.與家屬的溝通有待加強：在患者搶救過程中，