子宮壁妊娠的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李女士，32歲，孕2產(chǎn)1，因“停經(jīng)48天，陰道少量流血3天，下腹痛1天”于2025年5月10日急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)2025年3月23日，預產(chǎn)期2026年1月1日。停經(jīng)35天時自測尿HCG陽性，伴輕微惡心、嘔吐等早孕反應，程度較輕，未予特殊處理。3天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量褐色分泌物，量約5ml/日，無血塊，未伴腹痛，自行臥床休息后癥狀無緩解。1天前出現(xiàn)下腹部持續(xù)性隱痛，呈陣發(fā)性加重，疼痛評分4-5分（NRS評分法），遂來我院急診就診，門診以“異位妊娠？”收入我科。患者既往體健，2020年因“足月妊娠”行剖宮產(chǎn)術，術后恢復良好。否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認藥物過敏史，否認傳染病史。個人史無特殊，已婚，配偶體健，家庭關系和睦，經(jīng)濟狀況良好。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，急性病容，自動體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，黏膜光滑，內(nèi)見少量褐色分泌物；宮頸光滑，著色，舉痛（±），搖擺痛（±）；子宮前位，增大如孕6周大小，質(zhì)軟，左側宮壁壓痛明顯；雙側附件區(qū)未觸及明顯包塊，左側附件區(qū)壓痛（+），右側附件區(qū)無明顯壓痛。（三）輔助檢查結果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血β-HCG：3580U/L。孕酮：12.3ng/ml。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.3mg/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等檢查結果均在正常范圍內(nèi)。2.影像學檢查：經(jīng)陰道超聲檢查（2025年5月10日）：子宮前位，大小約6.5-×5.8-×4.9-，肌層回聲不均勻，左側宮壁近宮角處可見一大小約2.0-×1.8-的混合回聲包塊，邊界欠清，內(nèi)可見luan黃囊，未見明顯胚芽及原始心管搏動，包塊周邊可見豐富血流信號；子宮內(nèi)膜厚約0.8-，宮腔內(nèi)未見妊娠囊；雙側luan巢大小形態(tài)正常，左側luan巢旁可見少許液性暗區(qū)，范圍約1.5-×1.0-；陶氏腔未見明顯積液。超聲提示：左側宮壁混合回聲包塊（考慮子宮壁妊娠可能），左側luan巢旁少量積液。3.其他檢查：心電圖檢查示竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片未見明顯異常。（四）診斷與病情分析根據(jù)患者停經(jīng)史、陰道流血及下腹痛癥狀，結合血β-HCG升高、超聲檢查提示左側宮壁近宮角處混合回聲包塊（內(nèi)見luan黃囊）等表現(xiàn)，入院診斷為：子宮壁妊娠（左側宮壁近宮角處）。子宮壁妊娠屬于異位妊娠的一種特殊類型，指受精luan在子宮肌層內(nèi)著床、生長發(fā)育，不與宮腔相通，也不位于子宮角或宮頸部位。該患者既往有剖宮產(chǎn)史，可能存在子宮肌層瘢痕或**局部肌層薄弱，增加了子宮壁妊娠的發(fā)生風險。子宮壁妊娠若未及時診斷和處理，隨著妊娠x，妊娠組織可能突破子宮肌層導致子宮破裂，引起腹腔內(nèi)大出血，嚴重時危及患者生命，因此病情較為危急，需盡快采取積極的治療和護理措施。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有體液不足的風險：與子宮壁妊娠可能導致的子宮破裂出血有關。2.急性疼痛：與妊娠組織刺激子宮肌層及盆腔炎癥反應有關。3.焦慮：與擔心疾病預后、手術風險及胎兒情況有關。4.知識缺乏：缺乏子宮壁妊娠的相關疾病知識、治療及護理要點。5.有感染的風險：與陰道流血、手術操作有關。（二）護理目標1.生理方面：患者住院期間生命體征穩(wěn)定，未發(fā)生子宮破裂及腹腔內(nèi)大出血，體液平衡得以維持；下腹痛癥狀緩解或消失；陰道流血逐漸減少至停止；未發(fā)生感染。2.心理方面：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理，對疾病預后有正確的認識。3.健康教育方面：患者及家屬掌握子宮壁妊娠的相關知識、術后康復要點及避孕措施。（三）護理重點1.密切監(jiān)測患者生命體征、腹痛性質(zhì)及程度、陰道流血量及顏色變化，及時發(fā)現(xiàn)子宮破裂等危急情況。2.做好術前準備工作，確保患者能夠及時接受手術治療。3.加強心理護理，緩解患者焦慮情緒。4.術后做好病情觀察、傷口護理、疼痛管理、飲食指導及康復指導等工作。5.開展健康宣教，提高患者及家屬對疾病的認知水平。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.病情觀察與監(jiān)測：入院后立即將患者安置在安靜、舒適的病房，囑其絕對臥床休息，避免劇烈活動及腹壓增加的動作。給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，若生命體征出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。密切觀察患者腹痛情況，使用NRS評分法每小時評估一次疼痛程度，并記錄疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及緩解因素。觀察陰道流血量、顏色及性狀，使用會陰墊并準確記錄出血量，若發(fā)現(xiàn)陰道流血增多或腹痛加劇，立即通知醫(yī)生。同時監(jiān)測血β-HCG及孕酮水平，每24小時復查一次，觀察其動態(tài)變化，以評估妊娠組織活性。2.術前準備：因患者診斷為子宮壁妊娠，有發(fā)生子宮破裂的風險，醫(yī)生決定行腹腔鏡下左側宮壁妊娠病灶清除術+子宮修補術。護理人員立即做好術前準備工作：①完善術前相關檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查等，確保檢查結果及時回報。②備皮，范圍為上至劍突下，下至會陰部，兩側至腋中線，注意清潔臍部。③禁食禁水，告知患者術前8小時禁食、4小時禁水，以防術中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。④胃腸準備，術前晚及術晨給予肥皂水灌腸，清潔腸道，減少術中感染風險。⑤留置導尿管，術前30分鐘留置導尿管，排空膀胱，避免術中損傷膀胱。⑥遵醫(yī)囑術前用藥，如肌注苯巴比妥鈉0.1g鎮(zhèn)靜，阿托品0.5mg減少呼吸道分泌物。⑦準備好術中所需物品及藥品，如血制品、急救藥品等，確保手術順利進行。⑧向患者及家屬解釋手術的目的、方法、注意事項及手術風險，簽署手術知情同意書。3.心理護理：患者因擔心手術風險、疾病預后及失去胎兒而出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、情緒低落。護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。向患者詳細介紹子宮壁妊娠的治療方法及成功案例，說明手術的必要性和安全性，讓患者了解及時手術可以有效避免子宮破裂等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過心理干預，患者焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合術前準備工作。4.預防感染：保持患者外陰清潔，每日用0.5%聚維酮碘溶液進行會陰擦洗兩次，勤換會陰墊，避免盆浴和性生活，減少感染機會。遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染，如靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日一次。觀察患者體溫變化及有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染征象，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（二）術中護理配合患者于2025年5月11日上午9時進入手術室，護理人員與手術室護士進行嚴格的交接班，核對患者姓名、年齡、x、手術名稱等信息。協(xié)助患者取膀胱截石位，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，維持循環(huán)穩(wěn)定。術中密切觀察患者生命體征變化，及時傳遞手術器械和物品，配合醫(yī)生完成手術操作。手術過程順利，于11時30分結束，患者安返病房。（三）術后護理1.病情觀察：術后將患者安置在監(jiān)護病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每小時記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)后改為每4小時記錄一次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及濕度，判斷末梢循環(huán)情況。注意觀察傷口敷料有無滲血、滲液，若發(fā)現(xiàn)敷料浸濕及時更換。觀察陰道流血量及顏色，記錄會陰墊更換次數(shù)及出血量。監(jiān)測術后血β-HCG水平，術后第一天、第三天、第七天各復查一次，觀察其下降情況，以評估妊娠組織清除效果。觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適癥狀，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.傷口護理：患者行腹腔鏡手術，腹部有三個0.5-1.0-的切口，術后傷口護理尤為重要。保持傷口敷料清潔干燥，每日觀察傷口有無紅腫、滲液、化膿等感染征象。術后第二天用碘伏消毒傷口，更換敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作。告知患者避免抓撓傷口，避免劇烈活動，以防傷口裂開。術后第七天傷口拆線，拆線后觀察傷口愈合情況，無異常后可洗澡，但應避免盆浴。3.疼痛管理：術后患者會出現(xiàn)不同程度的傷口疼痛，護理人員使用NRS評分法每4小時評估一次疼痛程度。對于疼痛較輕的患者，可通過分散注意力、聽音樂、深呼吸等方法緩解疼痛；對于疼痛較明顯的患者，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日兩次，或肌注哌替啶50mg。用藥后觀察止痛效果及有無藥物不良反應，如惡心、嘔吐、頭暈等。4.飲食護理：術后6小時患者麻醉清醒后，可給予少量溫開水，若無惡心、嘔吐等不適，可逐漸過渡到流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等。術后第一天給予半流質(zhì)飲食，如面條、蒸蛋等，術后第二天改為普通飲食。飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素及鐵質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以促進身體康復。避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，以防引起胃腸道不適。5.活動指導：術后早期活動有助于促進胃腸功能恢復，預防下肢深靜脈血栓形成。術后6小時協(xié)助患者在床上進行翻身、四肢活動，術后第一天鼓勵患者下床活動，從床邊站立開始，逐漸增加活動量和活動時間。指導患者活動時動作輕柔，避免劇烈運動和過度勞累。觀察患者活動后有無頭暈、乏力、腹痛等不適癥狀，若出現(xiàn)異常及時停止活動并休息。6.導尿管護理：術后留置導尿管24小時，護理人員每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒尿道口兩次，更換尿袋一次，保持導尿管通暢，避免扭曲、受壓。觀察尿液的顏色、性狀及尿量，記錄24小時尿量。術后24小時拔除導尿管，鼓勵患者多飲水，自行排尿，觀察排尿情況，若出現(xiàn)排尿困難及時給予誘導排尿，如聽流水聲、熱敷下腹部等。7.心理護理：術后患者可能會因為身體不適、擔心傷口愈合及疾病復發(fā)而再次出現(xiàn)焦慮情緒。護理人員及時與患者溝通，告知手術效果及術后恢復情況，讓患者了解身體正在逐漸康復。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。指導患者家屬繼續(xù)給予患者關心和照顧，幫助患者調(diào)整心態(tài)，積極面對術后康復過程。（四）出院護理與健康指導患者術后恢復良好，術后第七天復查血β-HCG降至58U/L，傷口愈合良好，無紅腫、滲液，陰道流血停止，腹痛癥狀消失，生命體征穩(wěn)定，于2025年5月18日出院。出院時護理人員給予詳細的健康指導：1.休息與活動：出院后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。術后一個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動及性生活，術后三個月內(nèi)避免懷孕?？蛇m當進行輕度活動，如散步、瑜伽等，逐漸增加活動量。2.飲食指導：繼續(xù)保持清淡、易消化、富含營養(yǎng)的飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，避免便秘時腹壓增加影響子宮恢復。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。3.傷口護理：出院后保持傷口清潔干燥，若傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等異常情況，及時到醫(yī)院就診。術后一個月內(nèi)避免盆浴，可選擇淋浴。4.病情觀察：出院后注意觀察月經(jīng)恢復情況，一般術后一個月左右月經(jīng)可恢復正常，若月經(jīng)推遲或出現(xiàn)異常陰道流血、腹痛等癥狀，及時就醫(yī)。遵醫(yī)囑定期復查血β-HCG，每周復查一次，直至降至正常范圍（＜5U/L），之后可每月復查一次，連續(xù)三次正常后改為每三個月復查一次，持續(xù)半年。5.避孕指導：子宮壁妊娠術后子宮肌層需要一段時間修復，為避免再次發(fā)生異位妊娠或子宮破裂，指導患者術后嚴格避孕至少三個月，可選擇避孕套、口服短效避孕藥等避孕方法，避免使用宮內(nèi)節(jié)育器，以防刺激子宮肌層。6.心理調(diào)適：指導患者保持良好的心態(tài)，避免過度焦慮和緊張，可通過與家人朋友溝通、培養(yǎng)興趣愛好等方式緩解心理壓力。7.復診時間：告知患者出院后一周、一個月、三個月按時到醫(yī)院復診，如有不適隨時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致到位：在術前護理過程中，護理人員密切監(jiān)測患者生命體征、腹痛及陰道流血情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為患者爭取了寶貴的治療時間，避免了子宮破裂等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。術后通過動態(tài)監(jiān)測血β-HCG水平，及時評估妊娠組織清除效果，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。2.心理護理針對性強：針對患者術前術后的焦慮情緒，護理人員采取了個性化的心理干預措施，通過溝通交流、健康宣教、情感支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.健康指導全面具體：出院時給予患者詳細的健康指導，包括休息、飲食、傷口護理、病情觀察、避孕等方面，內(nèi)容全面具體，具有很強的實用性和指導性，有助于患者術后康復和預防疾病復發(fā)。（二）護理不足1.術前疼痛管理不夠完善：雖然護理人員對患者的疼痛進行了評估和記錄，但在疼痛緩解措施方面較為單一，主要依賴藥物止痛，對于非藥物止痛方法的應用不夠充分，如放松訓練、音樂療法等，未能更好地緩解患者的疼痛。2.術后康復指導的深度不夠：在術后康復指導中，對于患者術后子宮肌層修復的具體過程、如何通過飲食和運動促進子宮恢復等方面的指導不夠深入，患者對術后康復的具體細節(jié)了解不夠透徹。3.與患者家屬的溝通不夠充分：在護