醫(yī)院質(zhì)量管理體系自查報(bào)告為全面貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法規(guī)要求，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系、保障患者就醫(yī)安全，我院于[時(shí)間段]以“問題導(dǎo)向、系統(tǒng)梳理、持續(xù)改進(jìn)”為原則，圍繞質(zhì)量管理架構(gòu)、制度執(zhí)行、核心流程等維度，通過資料查閱、現(xiàn)場(chǎng)核查、人員訪談等方式開展體系自查，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：一、自查范圍與內(nèi)容本次自查覆蓋醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、信息等全業(yè)務(wù)領(lǐng)域，重點(diǎn)核查：組織架構(gòu)：三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（院級(jí)委員會(huì)-職能部門-科室小組）職責(zé)履行；制度體系：核心制度、專項(xiàng)規(guī)范的制定與更新；過程管控：首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、手術(shù)分級(jí)等制度執(zhí)行；安全管理：患者身份識(shí)別、高風(fēng)險(xiǎn)操作、院感防控等措施；持續(xù)改進(jìn)：質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測(cè)、不良事件管理、PDCA循環(huán)應(yīng)用。二、自查成效（優(yōu)勢(shì)與經(jīng)驗(yàn)）（一）質(zhì)量管理架構(gòu)與制度體系逐步完善醫(yī)院構(gòu)建“院級(jí)質(zhì)控委員會(huì)—職能部門—科室小組”三級(jí)管理架構(gòu)，近三年修訂《質(zhì)量安全制度匯編》3版，新增“日間手術(shù)管理”“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療規(guī)范”等專項(xiàng)制度12項(xiàng)，制度覆蓋診療全流程。（二）核心制度與質(zhì)量監(jiān)控初顯成效通過“培訓(xùn)+考核+督查”推進(jìn)，三級(jí)查房、術(shù)前討論等核心制度執(zhí)行率較去年提升15%；質(zhì)控部門按月發(fā)布《質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》，18項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)2023年達(dá)標(biāo)率92%（較2022年提高8個(gè)百分點(diǎn)）。（三）患者安全與院感管理扎實(shí)推進(jìn)患者身份識(shí)別“雙核對(duì)”覆蓋全場(chǎng)景，2023年跌倒/墜床發(fā)生率較目標(biāo)值降低0.3‰；重點(diǎn)科室（手術(shù)室、ICU）院感發(fā)生率連續(xù)兩年低于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，手衛(wèi)生依從率提升至90%。（四）信息化支撐質(zhì)量管控能力提升HIS、LIS等系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，質(zhì)量監(jiān)控模塊實(shí)時(shí)抓取23項(xiàng)指標(biāo)；不良事件上報(bào)系統(tǒng)上線后，主動(dòng)上報(bào)率提升40%，整改閉環(huán)率達(dá)95%。三、存在問題與不足（一）制度執(zhí)行“最后一公里”待打通部分科室對(duì)“新技術(shù)備案制”理解不足，3項(xiàng)新技術(shù)開展前未備案；門診“首診負(fù)責(zé)制”執(zhí)行存漏洞，3例疑難病例因轉(zhuǎn)診流程不規(guī)范導(dǎo)致會(huì)診延遲。（二）質(zhì)量監(jiān)控深度與廣度不足現(xiàn)有質(zhì)控以終末質(zhì)量（如死亡率）為主，過程質(zhì)量（如診療流程合規(guī)性）監(jiān)測(cè)不足；精神科、康復(fù)科質(zhì)控小組活動(dòng)記錄流于形式，未形成有效改進(jìn)措施。（三）患者安全文化建設(shè)有待深化僅60%病房設(shè)置“患者安全告知欄”；夜班高風(fēng)險(xiǎn)操作“雙人核對(duì)”執(zhí)行率下降至75%，存在人為疏忽風(fēng)險(xiǎn)。（四）醫(yī)療技術(shù)與藥事管理精細(xì)化不足個(gè)別科室“超說明書用藥”未履行知情告知；高值耗材（如介入導(dǎo)管）追溯僅覆蓋至二級(jí)庫，臨床使用環(huán)節(jié)存在斷點(diǎn)。四、整改措施與改進(jìn)計(jì)劃（一）強(qiáng)化制度執(zhí)行力，筑牢質(zhì)量底線開展“制度落地攻堅(jiān)月”，對(duì)薄弱制度專項(xiàng)培訓(xùn)+情景考核，考核不通過者暫停執(zhí)業(yè)權(quán)限；建立“紅黃牌”機(jī)制，職能部門每周抽查，違規(guī)科室納入績(jī)效考核。（二）深化質(zhì)量監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)全流程管控?cái)U(kuò)充質(zhì)控指標(biāo)庫，新增“診療流程合規(guī)率”等10項(xiàng)過程指標(biāo)，開發(fā)“過程質(zhì)量監(jiān)測(cè)模塊”實(shí)時(shí)預(yù)警；推行“非手術(shù)科室質(zhì)控導(dǎo)師制”，手術(shù)科室結(jié)對(duì)幫扶，每季度開展“案例復(fù)盤會(huì)”。（三）推進(jìn)患者安全文化，構(gòu)建共建機(jī)制開展“患者安全伙伴計(jì)劃”，患者/家屬代表參與醫(yī)囑核對(duì)、高風(fēng)險(xiǎn)操作確認(rèn)；夜班高風(fēng)險(xiǎn)操作推行“掃碼核對(duì)”，系統(tǒng)自動(dòng)記錄操作時(shí)間與人員。（四）優(yōu)化技術(shù)與藥事管理，提升精細(xì)化水平開發(fā)“超說明書用藥智能提醒”，未完成告知無法提交醫(yī)囑；搭建“高值耗材全流程追溯平臺(tái)”，6月底前完成重點(diǎn)科室試點(diǎn)。五、總結(jié)與展望本次自查既總結(jié)了質(zhì)量管控經(jīng)驗(yàn)，也識(shí)別出短板。未來我院將以PDCA為核心工具，鞏固制度優(yōu)勢(shì)、