危重患者監(jiān)護(hù)重點觀察清單危重患者的病情猶如“風(fēng)暴中的航船”，瞬息萬變的生理指標(biāo)背后隱藏著器官功能的動態(tài)博弈。臨床監(jiān)護(hù)作為捕捉病情轉(zhuǎn)折的“雷達(dá)”，其精準(zhǔn)度直接決定救治窗口的把握。本文基于重癥醫(yī)學(xué)的臨床實踐與循證依據(jù)，梳理出一套聚焦核心觀察要點的監(jiān)護(hù)清單，旨在為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊提供可落地、可追溯的評估工具，助力提升危重患者的管理質(zhì)量。一、生命體征：動態(tài)捕捉生理穩(wěn)態(tài)的“晴雨表”生命體征是器官功能的直觀映射，需動態(tài)、多維度監(jiān)測，而非單一時間點的靜態(tài)記錄。心率與心律：成人靜息心率以60~100次/分為基準(zhǔn)，需結(jié)合心電圖或床旁監(jiān)護(hù)分析節(jié)律（如房顫、室速等心律失常）。心率驟升（＞120次/分）需警惕容量不足、感染性休克；驟降（＜50次/分）可能提示房室傳導(dǎo)阻滯、電解質(zhì)紊亂（高鉀/低鉀）。血壓與灌注壓：關(guān)注收縮壓、舒張壓及平均動脈壓（MAP）（目標(biāo)值≥65mmHg，保障器官灌注）。脈壓差（收縮壓-舒張壓）縮?。ǎ?0mmHg）提示心輸出量不足或血管阻力增高；擴(kuò)大（＞60mmHg）需排查主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等。同時結(jié)合末梢灌注（皮溫、甲床充盈時間＜2秒為正常）輔助判斷。血氧飽和度（SpO?）：維持SpO?≥94%（氧療患者依目標(biāo)調(diào)整），但需結(jié)合血?dú)夥治鯬aO?（正常＞80mmHg）。SpO?下降時，需排查氣道梗阻、肺栓塞、肺不張等，同時注意指脈氧干擾因素（低灌注、指甲染色）。體溫：監(jiān)測核心體溫（直腸/食管溫度），發(fā)熱（＞38.5℃）提示感染或炎癥反應(yīng)，低體溫（＜35℃）需考慮休克、低血糖或環(huán)境因素（如術(shù)中低體溫未糾正）。體溫波動會影響代謝率、凝血功能，需及時干預(yù)。呼吸功能：觀察頻率（成人12~20次/分）、節(jié)律（潮式呼吸提示腦缺氧，陳-施氏呼吸提示中樞病變）、深度。機(jī)械通氣患者需關(guān)注潮氣量、氣道峰壓/平臺壓（平臺壓＜30cmH?O預(yù)防氣壓傷）、呼氣末二氧化碳（PETCO?，反映通氣效率）；自主呼吸患者評估呼吸做功（輔助肌參與、三凹征提示氣道梗阻）。二、意識與神經(jīng)系統(tǒng)：解碼腦功能的“信號燈”神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)是病情嚴(yán)重程度的核心指標(biāo)，需動態(tài)分層評估。格拉斯哥昏迷評分（GCS）：記錄睜眼、語言、運(yùn)動反應(yīng)，評分下降≥2分提示病情惡化。結(jié)合瞳孔（正常2~5mm，等大等圓，對光反射靈敏），雙側(cè)不等大需警惕腦疝；針尖樣瞳孔提示有機(jī)磷中毒或腦橋病變。病理征與肢體活動：觀察肢體肌力（0~5級）、肌張力，巴氏征、戈登征陽性提示中樞病變；單側(cè)肢體障礙結(jié)合頭顱CT/MRI排查卒中。顱內(nèi)壓相關(guān)表現(xiàn)：頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高伴心率減慢（庫欣反應(yīng)）提示顱內(nèi)高壓，需結(jié)合ICP監(jiān)測（有創(chuàng)/無創(chuàng)）調(diào)整脫水方案。三、循環(huán)系統(tǒng)：守護(hù)“泵”與“管道”的穩(wěn)態(tài)循環(huán)系統(tǒng)評估需兼顧心功能、容量狀態(tài)、外周灌注三個維度。心功能與容量：通過CVP（中心靜脈壓，5~12cmH?O）、PAWP（肺動脈楔壓，8~12mmHg）評估容量，但需結(jié)合動態(tài)指標(biāo)（如補(bǔ)液試驗后血壓、尿量變化）。低心臟指數(shù)（CI＜2.5L/min/m2）提示心功能不全，需聯(lián)合BNP/NT-proBNP、超聲心動圖（EF值）綜合判斷。外周循環(huán)與尿量：尿量是腎灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，維持≥0.5ml/kg/h；少尿時需區(qū)分腎前性（容量不足，尿比重＞1.020）、腎性（急性腎損傷，尿比重＜1.010）或腎后性（梗阻）。觀察肢端溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈時間（正常＜2秒）。心律失常與心肌損傷：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)識別室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等，肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）升高提示心肌損傷，結(jié)合動態(tài)心電圖（Holter）排查心律失常誘因。四、呼吸系統(tǒng)：從“通氣”到“氧合”的精細(xì)化管理呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)需突破“僅看氧飽和度”的局限，聚焦通氣效率、氣道安全、呼吸力學(xué)。氧合與通氣效率：計算氧合指數(shù)（PaO?/FiO?，正常＞300），≤200提示ARDS。關(guān)注分鐘通氣量（MV）、死腔通氣（VD/VT，正常＜0.3），高碳酸血癥（PaCO?＞45mmHg）需排查通氣不足（如呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)）或CO?產(chǎn)生增加（如高熱、抽搐）。氣道管理：人工氣道患者觀察導(dǎo)管深度（經(jīng)口插管距門齒22~24cm）、氣囊壓力（25~30cmH?O，預(yù)防誤吸/氣道損傷），定時吸痰（痰液膿性、血性提示感染/出血）。自主咳痰能力差者，結(jié)合胸部物理治療（振動排痰、體位引流）。呼吸力學(xué)與肺保護(hù)：機(jī)械通氣時限制平臺壓＜30cmH?O，PEEP（呼氣末正壓）依氧合調(diào)整（ARDS患者采用肺保護(hù)通氣策略）；關(guān)注呼吸驅(qū)動（觸發(fā)靈敏度、自主呼吸與呼吸機(jī)的同步性），避免人機(jī)對抗。五、體液平衡與代謝：平衡“輸入”與“輸出”的藝術(shù)體液失衡是危重患者病情惡化的常見誘因，需精準(zhǔn)記錄、動態(tài)調(diào)整。出入量管理：每小時統(tǒng)計尿量、引流量、出血量，每日匯總攝入量（靜脈補(bǔ)液、腸內(nèi)營養(yǎng)等）與排出量。出入量負(fù)平衡＞1L/d時，需結(jié)合CVP、乳酸等指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液策略（如容量反應(yīng)性評估）。電解質(zhì)與酸堿：監(jiān)測血鉀（3.5~5.5mmol/L）、血鈉（135~145mmol/L）、血氯、血鈣，低鉀/高鉀可致心律失常，低鈉提示低滲狀態(tài)（如SIADH）或脫水。動脈血?dú)夥治鰌H、BE（剩余堿）、HCO??，判斷代謝性/呼吸性酸堿失衡（如代酸伴呼堿提示感染性休克）。血糖與營養(yǎng)：重癥患者應(yīng)激性高血糖常見，目標(biāo)血糖7.8~10mmol/L（個體化），低血糖（＜3.9mmol/L）可致腦損傷。腸內(nèi)營養(yǎng)患者關(guān)注胃殘余量（＞500ml需暫停，預(yù)防誤吸），結(jié)合NRS2002評估營養(yǎng)風(fēng)險，早期啟動營養(yǎng)支持。六、實驗室指標(biāo)：捕捉“隱形”的病理信號實驗室指標(biāo)是病情的“微觀鏡像”，需動態(tài)追蹤、關(guān)聯(lián)臨床。乳酸與組織灌注：血乳酸（正常＜2mmol/L）升高提示組織缺氧，動態(tài)監(jiān)測乳酸清除率（24小時內(nèi)下降≥10%提示預(yù)后改善）。乳酸持續(xù)＞4mmol/L且無改善，需警惕MODS（多器官功能障礙綜合征）。凝血功能：PT（凝血酶原時間）、APTT（活化部分凝血活酶時間）、INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值），D-二聚體升高提示高凝或纖溶亢進(jìn)，結(jié)合血小板計數(shù)、纖維蛋白原，排查DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）。炎癥指標(biāo)：降鈣素原（PCT，正常＜0.5ng/ml）、CRP（C反應(yīng)蛋白），PCT＞2ng/ml提示細(xì)菌感染，結(jié)合臨床癥狀（如發(fā)熱、膿性分泌物）定位感染灶。七、疼痛、鎮(zhèn)靜與譫妄：人文與科學(xué)的交叉點重癥患者的“舒適化”管理直接影響預(yù)后，需量化評估、個體化干預(yù)。疼痛評估：使用NRS（數(shù)字評分法）或CPOT（重癥疼痛觀察工具），疼痛評分≥4分需干預(yù)（如靜脈輸注芬太尼、瑞芬太尼），避免鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致呼吸抑制、血壓波動。鎮(zhèn)靜深度：RASS（鎮(zhèn)靜躁動評分）或SAS（鎮(zhèn)靜-躁動評分），目標(biāo)鎮(zhèn)靜（如RASS-2至0分）減少譫妄發(fā)生，記錄鎮(zhèn)靜藥物劑量與效果（如丙泊酚、右美托咪定的劑量滴定）。譫妄監(jiān)測：CAM-ICU（重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表），譫妄患者機(jī)械通氣時間延長、死亡率升高，需早期識別并采取非藥物措施（如減少約束、維持晝夜節(jié)律、家屬參與喚醒）。八、皮膚與壓瘡：預(yù)防“二次傷害”的防線皮膚完整性是重癥患者護(hù)理質(zhì)量的核心指標(biāo)，需主動預(yù)防、分層管理。風(fēng)險評估：Braden評分＜12分提示壓瘡高風(fēng)險，每2小時翻身（使用減壓床墊、氣墊床），觀察骨隆突處（骶尾部、足跟、肘部）皮膚顏色、溫度、有無破損。壓瘡處理：Ⅰ期（紅斑）采用減壓、保濕；Ⅱ期（水皰/淺表潰瘍）使用水膠體敷料；Ⅲ期（全層缺損）結(jié)合負(fù)壓吸引、濕性愈合技術(shù)，記錄損傷面積與深度。九、儀器設(shè)備與管路：保障“生命通道”的安全儀器與管路是重癥救治的“生命線”，需實時監(jiān)測、規(guī)范維護(hù)。生命支持設(shè)備：呼吸機(jī)參數(shù)與報警（如窒息通氣、高壓報警），CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）的血流速、濾過壓，ECMO（體外膜肺氧合）的膜肺氧合效率、ACT（活化凝血時間）。設(shè)備故障時，立即啟動備用方案（如手動球囊輔助通氣）。導(dǎo)管與引流管：中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、動脈導(dǎo)管的穿刺點有無滲血、紅腫，留置時間（CVC不超過14天）；引流管（胸腔、腹腔、尿管）的通暢性、引流量及性狀（如血性引流液驟增提示活動性出血），防止脫管或堵塞（如定時沖管、妥善固定）。十、并發(fā)癥預(yù)警：將“危機(jī)”扼殺在萌芽中并發(fā)癥是危重患者預(yù)后的“隱形殺手”，需早期識別、多學(xué)科協(xié)作。感染相關(guān)：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI），監(jiān)測體溫、白細(xì)胞、分泌物培養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生與無菌操作（如呼吸機(jī)管路每周更換、導(dǎo)尿管每周評估必要性）。MODS預(yù)警：序貫器官衰竭評分（SOFA），單個器官評分≥2分提示功能障礙，早期干預(yù)（如腎臟替代、血管活性藥物）延緩進(jìn)展。深靜脈血栓（DVT）：高風(fēng)險患者（臥床、高凝）使用抗凝藥物（如低分子肝素）或機(jī)械預(yù)防（彈力襪、間歇充氣裝置），觀察下肢腫脹、Homans征，超聲篩查（每周1次）。十一、人文關(guān)懷與家屬溝通：治療的“隱形支柱”危重患者的心理狀態(tài)與家屬支持直接影響康復(fù)，需共情溝通、全程參與?；颊咝睦恚呵逍鸦颊呓忉屩委煷胧ㄈ纭斑@是呼吸機(jī)，幫您呼吸更輕松”），減輕恐懼；通過眼神交流、觸摸（病情允許時）給予安慰，預(yù)防焦慮、抑郁。家屬支持：定時溝通病情（避免專業(yè)術(shù)語過度晦澀，用“器官功能評分”替代“SOFA評分”），提供書面/口頭病