經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺口術(shù)的護(hù)理內(nèi)科概述：在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，經(jīng)腹部皮膚穿刺放置胃造瘺管和空腸喂養(yǎng)管，直接給予胃腸營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者的生活質(zhì)量的一種手術(shù)。目的：通過內(nèi)鏡的協(xié)助，經(jīng)腹壁放置胃造瘺管，以達(dá)到進(jìn)行胃腸道營(yíng)養(yǎng)，滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求或通過胃造瘺術(shù)進(jìn)行減壓的目的。適應(yīng)癥1、各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致長(zhǎng)期或較長(zhǎng)時(shí)間喪失吞咽功能，不能經(jīng)口或鼻飼營(yíng)養(yǎng)，各種疾病所致的吞咽困難以及完全不能進(jìn)食的神經(jīng)性厭食者。2、全身性疾病所致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，需要營(yíng)養(yǎng)支持，伴不能耐受手術(shù)造瘺者3、口腔、顏面、咽、喉大手術(shù)，需要較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持者4、外傷或腫瘤造成進(jìn)食困難者5、食管穿孔、食管-氣管瘺或各種良、惡性腫瘤所致食管梗阻者6、化療或手術(shù)前的高營(yíng)養(yǎng)禁忌癥1、完全性口咽及食管梗阻、內(nèi)鏡無(wú)法通過者2、腹壁廣泛損傷、創(chuàng)面感染者3、嚴(yán)重而無(wú)法糾正的出、凝血機(jī)制障礙者4、大量腹水患者，胃壁無(wú)法緊貼腹壁導(dǎo)致腹膜炎5、幽門梗阻者6、胃部疾患，尤以胃體前壁病變影響手術(shù)操作者7、胃大部分切除術(shù)后殘胃太小，無(wú)法從上腹部穿刺進(jìn)入胃腔者術(shù)后護(hù)理--喂飼護(hù)理1、經(jīng)胃造瘺管開始喂養(yǎng)應(yīng)在置管后6-8h，最好是在24h后。先從造瘺口注入50mlNS，4h后再注入50ml，如無(wú)不適，可給營(yíng)養(yǎng)液。2、從100-300ml，由低濃度到高濃度，由慢到快。喂飼時(shí)，清醒患者取坐位或半臥位，昏迷患者抬高床頭30度，喂飼完保持30-60min，以防食物反流和吸入性肺炎3、一次最大灌注量為300ml，其中營(yíng)養(yǎng)液250ml，NS或溫開水50ml，每4-6h/次，喂飼溫度為38-40度。4、連續(xù)灌注通過一個(gè)泵來注入。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是流入一個(gè)囊中，注入時(shí)間超過24h。5、每次注入食物或藥物后，應(yīng)用30-50ml水沖管，以防堵塞或腐蝕導(dǎo)管，并滋生細(xì)菌。使用不同的管飼制劑交替時(shí)先沖洗一次。6、在注入食物前應(yīng)用50ml注射器抽吸，以檢查食物潴留。如果食物潴留超過50ml，就不應(yīng)再給予食物注入，并報(bào)告醫(yī)生。導(dǎo)管的護(hù)理1、妥善固定造瘺管，嚴(yán)防導(dǎo)管脫落。2、保持造瘺管通暢，每次注入營(yíng)養(yǎng)液后用溫水沖管，如需喂飼藥物或食物應(yīng)充分搗碎后方可注入，并用溫水沖洗導(dǎo)管，如導(dǎo)管堵塞則輕輕擠壓管道，以便再通，如果患者腹壓增大，如發(fā)生劇烈咳嗽的情況可出現(xiàn)反流情況，應(yīng)但取坐位。3、長(zhǎng)時(shí)間停止喂養(yǎng)時(shí)，至少每8h應(yīng)沖洗導(dǎo)管，以防堵塞。造瘺管周圍皮膚的護(hù)理1、輔料在第一個(gè)24h內(nèi)應(yīng)每4h檢查一次，如有膿性或血性分泌物污染應(yīng)及時(shí)更換。2、注意觀察造瘺口周圍皮膚情況，注意有無(wú)紅、腫、熱、痛以及胃內(nèi)容物滲漏。3、造瘺口周圍可以用肥皂和清水清洗。要一直使用清潔干燥的敷料到造瘺口切口閉合為止，切口閉合，無(wú)分泌物排出，敷料就可以撤掉。4、保持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥、防止感染。5、每周用碘伏消毒造瘺口2次或根據(jù)周圍皮膚進(jìn)行換藥，無(wú)菌紗布遮蓋，膠布固定。并發(fā)癥的預(yù)防及處理1、氣腹為常見并發(fā)癥，能自行吸收，可不比處理。2、造口周圍感染及膿腫形成可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。一旦發(fā)生，可用抗生素保守治療，或行清創(chuàng)引流。3、造瘺管滑脫與固定不牢固或患者無(wú)意識(shí)掙脫有關(guān)，應(yīng)及時(shí)重新置管，注意保護(hù)穿刺口防止感染。4、造瘺管漏多因造瘺口過大、造瘺管細(xì)或造瘺管移位，使注入胃腔的食物或藥物自造瘺管周圍外漏，如漏于腹腔為內(nèi)漏，外漏可以更換大號(hào)造瘺管或用絲線縫合過大的造瘺口，內(nèi)漏多需要手術(shù)治療，否則會(huì)引起嚴(yán)重的腹腔感染。并發(fā)癥的預(yù)防及處理5、胃腸道出血可能與經(jīng)胃腸道注氣過少，穿破胃壁或腸壁引起出血。如出血較少，可相應(yīng)給予止血，如出血量較大，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。6、刺傷結(jié)腸或肝臟進(jìn)行穿刺前應(yīng)嚴(yán)格定位。7、壞死性筋膜炎是一種嚴(yán)重感染，出現(xiàn)高熱，皮下氣腫，應(yīng)緊急手術(shù)引流，清除壞死組織。8、胃瘺可能與穿刺時(shí)同時(shí)刺入結(jié)腸或術(shù)后造瘺管壓迫結(jié)腸引起缺血壞死有關(guān)。如胃瘺口較少，拔管后可自行愈合，瘺口較大時(shí)應(yīng)予外科手術(shù)治療，否則會(huì)引起感染、中毒癥狀和嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。9、造瘺口肉芽組織生長(zhǎng)過度與肉芽組織生長(zhǎng)過程中受造瘺管擠壓牽拉，向腹壁外翻有關(guān)。應(yīng)局部清潔消毒后用無(wú)菌剪刀剪除，用苯酚或硝酸銀燒灼創(chuàng)面即可。出院前健康指導(dǎo)1、向患者和家屬說明保護(hù)導(dǎo)管的重要性。2、指導(dǎo)家屬和神志清醒患者掌握導(dǎo)管的使用和護(hù)理方法，囑其根據(jù)造瘺管的情況，6-12月到醫(yī)院更換新的導(dǎo)管，。3、注意觀察造瘺管周圍皮膚，如出現(xiàn)紅腫，局部疼痛等不適感覺，應(yīng)及時(shí)咨詢?？漆t(yī)生，做好處理。一旦出現(xiàn)腹痛、虛脫、嘔吐等相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)就診處理。4、保持樂觀向上的精神，積極參與運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。造瘺管操作步驟謝謝

贈(zèng)送以下課件21古詩(shī)三首第1課時(shí)第2課時(shí)第3課時(shí)《芙蓉樓送辛漸》【唐】王昌齡第1課時(shí)初讀古詩(shī)，識(shí)記生字芙蓉樓送辛漸[唐]王昌齡寒雨連江夜入?yún)牵矫魉涂统焦?。洛?yáng)親友如相問，一片冰心在玉壺。借助課文注音讀準(zhǔn)字音，借助課文注釋讀懂詩(shī)句。難讀的詩(shī)句多讀幾遍。芙蓉洛陽(yáng)fúrónɡluò生字學(xué)習(xí)芙蓉洛壺重點(diǎn)字書寫指導(dǎo)：上下結(jié)構(gòu)，由“士、冖、業(yè)”組成。注意上面是“士”，不是“十”或“土”。壺（點(diǎn)擊觀看）“壺”的演變品讀詩(shī)文，入情入境芙蓉樓送辛漸送這首詩(shī)寫的是詩(shī)人送別朋友的事，是一首送別詩(shī)?！饵S鶴樓送孟浩然之廣陵》《送杜少府之任蜀州》《送元二使安西》《送友人》《曉出凈慈寺送林子方》朋友將要遠(yuǎn)行，詩(shī)人在為朋友們送行。你還知道哪些送別詩(shī)？《別董大》《贈(zèng)汪倫》《山中送別》再讀詩(shī)題芙蓉樓送辛漸再讀詩(shī)題，嘗試用完整的句子說說詩(shī)題的意思。知識(shí)簡(jiǎn)介芙蓉樓：原名西北樓，登臨可以俯瞰長(zhǎng)江，遙望江北，在潤(rùn)州（今江蘇鎮(zhèn)江）西北。據(jù)《元和郡縣志》卷二十六《江南道·潤(rùn)州》丹陽(yáng)記載：“晉王恭為刺史，改創(chuàng)西南樓名萬(wàn)歲樓，西北樓名芙蓉樓?！?/p>

辛漸：詩(shī)人王昌齡的好朋友，也是王昌齡的同鄉(xiāng)。寫作背景這組詩(shī)大約作于公元742年（天寶元年），當(dāng)時(shí)王昌齡出為江寧（今南京）縣丞。王昌齡從江寧啟程，送他的朋友辛漸來到潤(rùn)州，潤(rùn)州古代屬于吳國(guó)。辛漸計(jì)劃由潤(rùn)州渡江，取道揚(yáng)州，北上洛陽(yáng)。王昌齡陪他從江寧到潤(rùn)州，然后在此分手，辛漸獨(dú)自前往洛陽(yáng)。王昌齡作下此詩(shī)。了解作者

王昌齡（698—約756），字少伯，京兆長(zhǎng)安（今陜西西安）人。盛唐邊塞詩(shī)人。后人譽(yù)為“七絕圣手”。

王昌齡的詩(shī)以邊塞詩(shī)和送別詩(shī)居多。朗讀詩(shī)歌芙蓉樓送辛漸[唐]王昌齡寒雨連江夜入?yún)?，平明送客楚山孤。洛?yáng)親友如相問，一片冰心在玉壺。王昌齡的這首送別詩(shī)也表達(dá)了朋友間的深情厚誼與依依不舍之情嗎？它與其他送別詩(shī)有什么相同點(diǎn)和不同點(diǎn)？看注釋，仔細(xì)讀詩(shī)歌，我們可以從詩(shī)中體會(huì)到詩(shī)人怎樣的情感？寒雨連江夜入?yún)亲杂衫首x這句詩(shī)，你讀出了怎樣的感覺？詩(shī)中哪個(gè)詞向你傳達(dá)出這種情感？凄涼傷感寒雨連江什么樣的雨能稱為“寒雨”呢？詩(shī)人為什么要提到“夜”？俗話說“一場(chǎng)秋雨一場(chǎng)寒”，尤其是在下雨的夜晚，更是增添了蕭瑟的秋意，這也渲染了作者與友人惜別的黯淡氣氛。你的腦海中浮現(xiàn)了怎樣的畫面？秋雨蒙蒙，綿綿不絕，夜色漸濃。王昌齡和辛漸來到江邊，抬眼望去，江面雨霧彌漫，凄清靜謐?！扒镲L(fēng)秋雨愁煞人”，迷蒙的煙雨籠罩著吳地江天，織成了無(wú)邊無(wú)際的愁網(wǎng)。那寒意不僅彌漫在滿江煙雨之中，更沁透在兩個(gè)離人的心頭。平明送客楚山孤你從這句詩(shī)中讀出了什么？詩(shī)人看見朋友要離開了，內(nèi)心充滿惆悵和孤獨(dú)。從“平明”，即天剛剛亮可以看出詩(shī)人和朋友很早就出門了，也許他們徹夜未眠?！肮隆弊种苯訉懗隽俗髡叩男那?。楚山孤天剛蒙蒙亮，詩(shī)人和朋友就出門了。他們來到江邊，依依惜別。遠(yuǎn)處的山，孤傲聳峙在江心，它好像也見證著這惜別的情景。孤獨(dú)洛陽(yáng)親友如相問，一片冰心在玉壺。即將分別，王昌齡會(huì)和朋友說些什么呢？好友辛漸就要回去，即將見到家鄉(xiāng)的親友，猜想一下，王昌齡的家鄉(xiāng)可能會(huì)有哪些親友，這些親友見到辛漸可能會(huì)問些什么？年邁的雙親、結(jié)發(fā)妻子、兄弟姐妹、友人。親友：相問：王昌齡為什么不能回來？他能否吃飽穿暖？他究竟犯了什么錯(cuò)，為什么屢遭貶謫？王昌齡想讓友人告訴親友什么？王昌齡想到了許多，但是他在送別辛漸時(shí)只有一句囑托的話——“一片冰心在玉壺”冰、玉有什么特點(diǎn)？王昌齡一遍又一遍地在心底吶喊，是想表明什么？盡管兩次被貶，可詩(shī)人仍然堅(jiān)定自己的信念，仍然不改變自己冰清玉潔的高尚品質(zhì)。頑強(qiáng)純潔清廉正直總結(jié)全詩(shī)芙蓉樓送辛漸[唐]王昌齡寒雨連江夜入?yún)?，平明送客楚山孤。洛?yáng)親友如相問，一片冰心在玉壺。秋雨綿綿，江水悠悠，寒意陣陣，兩個(gè)夜行的人，他們是即將分別的朋友。天還未明，早起的兩人依依惜別，遠(yuǎn)處孤峙的山見證著一切。這寒雨，這孤山，是分別的離愁，更是詩(shī)人的心聲——無(wú)論多少凄風(fēng)冷雨，詩(shī)人都堅(jiān)如磐石，縱然孤身一人，也冰清玉潔。寓情于景，情景交融，別具匠心。默寫古詩(shī)。收集送別詩(shī)，體會(huì)詩(shī)中表達(dá)的情感。拓展練習(xí)板書設(shè)計(jì)芙蓉樓送辛漸寒雨冰心楚山玉壺孤寂高潔表明心志第2課時(shí)《塞下曲》【唐】盧綸復(fù)習(xí)導(dǎo)入唐詩(shī)按照內(nèi)容進(jìn)行分類有：送別詩(shī)、田園詩(shī)、思鄉(xiāng)詩(shī)、邊塞詩(shī)等。

邊塞詩(shī)又稱出塞詩(shī)，是唐代漢族詩(shī)歌的主要題材，是唐詩(shī)當(dāng)中思想性最深刻、想象力最豐富、藝術(shù)性最強(qiáng)的一部分。這些詩(shī)有的是一些有切身邊塞生活經(jīng)歷和軍旅生活體驗(yàn)的作家寫的，他們以親歷的見聞來寫作；有的是一些詩(shī)人用樂府舊題來進(jìn)行翻新的創(chuàng)作。參與人數(shù)之多，詩(shī)作數(shù)量之大，為前代所未見。初讀古詩(shī)，識(shí)記生字自由朗讀，讀通讀順，讀出節(jié)奏。塞下曲[唐]盧綸月黑雁飛高，單于夜遁逃。欲將輕騎逐，大雪滿弓刀。識(shí)記生字單于chányú單①單chán（單于）dān（簡(jiǎn)單）[單于]匈奴的首領(lǐng)，這里泛指侵?jǐn)_唐朝的游牧民族首領(lǐng)。指導(dǎo)書寫雁雁，金文=（“人”字形）+（鳥），表示以“人”字隊(duì)形飛行的鳥群。造字本義：名詞，一種習(xí)慣以“人”字形遷徙的大型候鳥。區(qū)分“雁”和“燕”：燕，甲骨文像一種翅膀尖長(zhǎng)、尾巴剪形的候鳥，秋南春北。

造字本義：一種喜歡在民居筑巢的候鳥。品讀詩(shī)文，入情入境塞下曲“塞”是邊界的意思?！度虑肥沁吔缟系母枨?，是唐代的一種歌曲名稱，內(nèi)容大都描寫邊疆的戰(zhàn)斗生活。塞了解作者盧綸：曾經(jīng)參過軍，他描寫的軍隊(duì)生活的詩(shī)歌，內(nèi)容充實(shí)，富有生氣。

盧綸的《塞下曲》組詩(shī)一共有六首，這里選的是第三首。理解詩(shī)意借助課本注釋理解每句詩(shī)的意思。在這月黑風(fēng)高的夜晚，敵軍偷偷地逃跑，宿雁驚飛。將軍發(fā)現(xiàn)單于潛逃，要率領(lǐng)輕騎去追擊；正準(zhǔn)備出發(fā)之際，一場(chǎng)紛紛揚(yáng)揚(yáng)的大雪飄然而至，剎那間弓刀上落滿了雪花。用一兩句話概括這首詩(shī)。單于趁著夜色逃跑，將軍率領(lǐng)輕騎追趕。用兩個(gè)字概括這首詩(shī)的內(nèi)容，可以借用詩(shī)句中的重點(diǎn)字。前兩句寫單于要逃跑，借用詩(shī)中的“逃”，后兩句寫將軍要去追逐單于，借用詩(shī)句中的“逐”。細(xì)讀詩(shī)句解讀“逃”：月黑雁飛高，單于夜遁逃。單于是在什么時(shí)候逃跑的？這是一個(gè)怎樣的夜晚？夜晚。夜黑風(fēng)高，夜深人靜。夜想象單于逃跑時(shí)的情景，用幾個(gè)詞來形容逃跑時(shí)的單于。在夜黑風(fēng)高的時(shí)候，單于倉(cāng)皇而逃，驚醒了夜宿的大雁。狼狽不堪、驚恐萬(wàn)狀。解讀“逐”：欲將輕騎逐，大雪滿弓刀。將軍是如何追捕單于的？這一句沒有直接寫將軍是怎樣追趕的，具體寫了什么呢？寫了將軍正要去追趕時(shí)，一場(chǎng)雪飄然而至。率領(lǐng)輕騎追趕。欲將輕騎逐，大雪滿弓刀。再讀這兩句詩(shī)，詩(shī)中的哪個(gè)字用得很好？“滿”字用在這里，寫出了突如其來的大雪，天氣嚴(yán)寒?！皾M”字生動(dòng)形象地再現(xiàn)了塞外環(huán)境惡劣，正是這個(gè)“滿”字，突顯了將士們不畏嚴(yán)寒、英勇無(wú)畏的精神品質(zhì)。滿課堂小結(jié)本詩(shī)情景交融，單于是在“月黑雁飛高”的情景下潰逃的，將軍是在“大雪滿弓刀”的情景下準(zhǔn)備追擊的?！耙惶右蛔贰庇辛Φ劁秩玖司o張的氣氛。全詩(shī)沒有寫冒雪追敵的過程，也沒有直接寫激烈的戰(zhàn)斗場(chǎng)面，但留給人們豐富的想象。拓展延伸續(xù)寫古詩(shī)：詩(shī)讀到這里事情卻還沒有講完，作者跟我們賣了個(gè)關(guān)子：將士們最后究竟追到了單于沒有？發(fā)揮你的想象來寫一寫。這首《塞下曲》是通過描述將士雪夜追敵來展示將士英勇無(wú)畏的氣概的，那么剩下的五首《塞下曲》又寫了什么呢？課后請(qǐng)同學(xué)們自己找來讀一讀，互相交流。板書設(shè)計(jì)塞下曲敵人潛逃率軍追擊環(huán)境艱苦必勝信心報(bào)效祖國(guó)的理想抱負(fù)第3課時(shí)《墨梅》【元】王冕初讀，知詩(shī)美墻角數(shù)枝梅，凌寒獨(dú)自開。遙知不是雪，為有暗香來?！醢彩睹贰肥栌皺M斜水清淺，暗香浮動(dòng)月黃昏?！皱汀渡綀@小梅（其一）》

思考：這幅圖畫上的梅花，與我們剛才看的圖片有什么不一樣嗎？墨梅了解作者

王冕（1287—1359年），字元章，號(hào)煮石山農(nóng)飯牛翁、梅花屋主等，諸暨（今浙江）人，元朝畫家、詩(shī)人、篆刻家。他出身貧寒，幼年替人放牛，靠自學(xué)成才。主要存世畫跡有《南枝春早圖》《墨梅圖》《三君子圖》等。能治印，創(chuàng)用花乳石刻印章，篆法絕妙。《明史》有傳。導(dǎo)入詩(shī)文王冕愛梅，這一天他家洗硯池邊的梅樹開花了，那淡雅的色彩、宜人的清香讓王冕沉醉了，于是他揮墨畫下了這么一幅墨梅圖。為了使畫的意境更加深遠(yuǎn)，他還在畫上題了一首詩(shī)。初讀古詩(shī)自由朗讀，注意多讀幾遍，要把詩(shī)讀正確、讀流利、讀出古詩(shī)的節(jié)奏。墨梅[元]王冕我家洗硯池頭樹，朵朵花開淡墨痕。不要人夸好顏色，只留清氣滿乾坤。yànqiánkūn“硯”文房四寶：“洗硯池”“乾坤”

讀課文注釋，你讀出了王冕怎樣的品質(zhì)？勤奮、自勵(lì)天地間。筆、墨、紙、硯。朗讀古詩(shī)通常七言詩(shī)都是按照二二三的方式停頓的，這樣就能把古詩(shī)的節(jié)奏讀出來了。墨梅[元]王冕我家洗硯池頭樹，朵朵花開淡墨痕。不要人夸好顏色，只留清氣滿乾坤。品讀，知詩(shī)意自由朗讀，你能理解哪些字句的意思？哪些地方你還讀不懂？做上記號(hào)。你覺得自己讀懂了這首詩(shī)嗎？有哪些疑問？再讀，知詩(shī)味王冕筆下的墨梅給你留下了什么印象？知淡味淡墨痕

畫紙上若有若無(wú)的淡淡的墨的痕跡，這就是詩(shī)中所云的“朵朵花開淡墨痕”。樹上的梅花怒放枝頭，可王冕筆下的梅花與眾不同。它沒有水仙的靈氣，沒有玫瑰的艷麗，沒有牡丹的華貴，只有獨(dú)屬于自己的孤傲、冷清。王冕為何會(huì)對(duì)淡雅的梅花如此鐘愛呢？王冕性格孤傲，鄙視權(quán)貴，他的詩(shī)作多同情人民苦難、譴責(zé)豪門權(quán)貴、輕視功名利祿。元朝的達(dá)官貴人們千金向他求畫，王冕拒絕了。老朋友泰不華舉薦他做官，王冕謝絕了。明朝開國(guó)皇帝朱元璋賞識(shí)他的才華，決定重用他，王冕選擇了退隱山林。淡泊名利讀資料，說說王冕是個(gè)怎樣的人？王冕為什么會(huì)把名利看得那么淡呢？或者說王冕看重的又是什么呢？用詩(shī)句回答。知清味不要人夸好顏色，只留清氣滿乾坤。自由讀讀這兩句詩(shī)，靜靜地想一想，并結(jié)合王