演講人：日期:急性腎功能衰竭實驗室檢查規(guī)范CATALOGUE目錄01診斷基礎(chǔ)指標(biāo)02尿液分析核心項目03急性損傷標(biāo)志物檢測04病因鑒別檢驗05危急值管理規(guī)范06質(zhì)量控制與報告時效01診斷基礎(chǔ)指標(biāo)肌酐與尿素氮檢測肌酐是肌肉代謝的終產(chǎn)物，通過腎小球濾過排出體外。急性腎功能衰竭時，SCr水平迅速升高（通常每日增加≥0.3mg/dL或≥50%基線值），是評估腎小球濾過功能受損的核心指標(biāo)。需注意肌肉量、年齡及性別對結(jié)果的影響。血清肌酐（SCr）檢測尿素氮是蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，其水平受腎小球濾過率（GFR）和腎小管重吸收雙重影響。BUN/SCr比值>20:1提示腎前性因素（如脫水、心衰），而比值<10:1可能為腎性損傷。但需排除高蛋白飲食、消化道出血等干擾因素。血尿素氮（BUN）檢測連續(xù)監(jiān)測SCr和BUN可評估病情進(jìn)展及治療反應(yīng)。SCr升高滯后于實際腎功能損傷，需結(jié)合臨床其他指標(biāo)綜合判斷。動態(tài)監(jiān)測意義eGFR計算公式基于SCr、年齡、性別和種族（如CKD-EPI或MDRD公式）估算GFR，可量化腎功能損害程度。急性腎損傷（AKI）時eGFR常<60mL/min/1.73m2，但需注意公式在非穩(wěn)態(tài)肌酐水平下的局限性。腎小球濾過率估算胱抑素C的應(yīng)用胱抑素C是一種不受肌肉量影響的標(biāo)志物，其估算的GFR（eGFRcys）在急性期更敏感，尤其適用于老年或肌萎縮患者。聯(lián)合SCr可提高AKI早期診斷準(zhǔn)確性。影像學(xué)輔助評估放射性核素標(biāo)記法（如99mTc-DTPA）直接測定GFR，但操作復(fù)雜，多用于科研或疑難病例。血鉀監(jiān)測血鈉與容量狀態(tài)評估腎功能衰竭時鉀排泄受阻，易致高鉀血癥（>5.5mmol/L），需緊急處理。ECG顯示T波高尖、PR間期延長提示重度高鉀風(fēng)險。低鈉血癥（<135mmol/L）常見于稀釋性因素（如心衰），高鈉血癥（>145mmol/L）多提示脫水。需結(jié)合尿鈉、尿滲透壓判斷腎小管功能。電解質(zhì)動態(tài)監(jiān)測鈣磷代謝紊亂低鈣血癥（總鈣<8.5mg/dL）與高磷血癥（>4.5mg/dL）是腎性骨病早期表現(xiàn)，需監(jiān)測甲狀旁腺激素（PTH）及維生素D水平。酸堿平衡指標(biāo)代謝性酸中毒（血pH<7.35、HCO3-<22mmol/L）是AKI常見并發(fā)癥，陰離子間隙（AG）升高提示尿毒癥酸中毒或乳酸堆積。02尿液分析核心項目尿常規(guī)與沉渣鏡檢尿液外觀與理化性質(zhì)檢測包括顏色（血尿、血紅蛋白尿等）、透明度（渾濁提示感染或結(jié)晶）、pH值（酸性尿見于代謝性酸中毒，堿性尿見于泌尿系感染）及尿糖、酮體等化學(xué)指標(biāo)，為腎功能評估提供初步線索。030201尿沉渣有形成分分析通過顯微鏡觀察紅細(xì)胞（提示腎小球腎炎或結(jié)石）、白細(xì)胞（泌尿系感染標(biāo)志）、管型（顆粒管型提示腎小管損傷，蠟樣管型見于慢性腎衰）及結(jié)晶（尿酸結(jié)晶與痛風(fēng)相關(guān)），對定位腎損傷部位具有重要價值。細(xì)胞學(xué)與病原學(xué)檢查采用特殊染色（如Sternheimer-Malbin染色）鑒別腎源性/非腎源性血尿，尿培養(yǎng)結(jié)合藥敏試驗可明確感染病原體，指導(dǎo)抗生素選擇。尿蛋白定量分析24小時尿蛋白定量金標(biāo)準(zhǔn)方法，>3.5g/24h提示腎病綜合征，<150mg/24h為正常，需嚴(yán)格記錄尿量并避免標(biāo)本污染以確保準(zhǔn)確性。尿蛋白電泳與免疫固定電泳區(qū)分選擇性（以白蛋白為主，見于微小病變腎病）與非選擇性蛋白尿（混合性蛋白尿，提示膜性腎病），檢測本周蛋白輔助多發(fā)性骨髓瘤診斷。尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）早期糖尿病腎病篩查關(guān)鍵指標(biāo)，30-300mg/g為微量白蛋白尿期，需動態(tài)監(jiān)測以評估腎損傷進(jìn)展。尿滲透壓/比重測定03自由水清除率（CH?O）計算CH?O負(fù)值代表尿液濃縮能力，正值提示稀釋功能，常用于急性腎衰少尿期的腎小管功能評估，計算公式為CH?O=尿量×(1-尿滲透壓/血滲透壓)。02尿比重動態(tài)監(jiān)測固定低比重尿（1.010±0.003）提示等滲尿，見于慢性腎功能不全；脫水時尿比重仍<1.018需警惕腎小管功能障礙。01尿滲透壓檢測反映腎小管濃縮功能，急性腎小管壞死時尿滲透壓常<350mOsm/kg·H?O，與血滲透壓比值<1.1提示腎性尿崩癥，需結(jié)合禁水試驗進(jìn)一步鑒別。03急性損傷標(biāo)志物檢測N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）NAG是一種溶酶體酶，主要存在于腎小管上皮細(xì)胞中，當(dāng)腎小管受損時，NAG會大量釋放至尿液中，其活性升高可敏感反映近端腎小管損傷程度，尤其適用于早期腎毒性損傷的監(jiān)測。β2-微球蛋白（β2-MG）β2-MG是一種低分子量蛋白，由腎小球自由濾過后在近端腎小管幾乎完全重吸收，尿液中β2-MG水平升高提示腎小管重吸收功能障礙，常用于評估重金屬中毒、藥物性腎損傷等導(dǎo)致的腎小管病變。腎小管損傷標(biāo)記物（NAG、β2-MG）IL-18是一種促炎細(xì)胞因子，在急性腎損傷早期由腎小管上皮細(xì)胞釋放，其尿中濃度升高可預(yù)測缺血性或膿毒癥相關(guān)腎損傷，且與腎損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。白細(xì)胞介素-18（IL-18）NGAL在腎缺血或腎毒性損傷后迅速由腎小管上皮細(xì)胞合成并分泌，尿NGAL和血清NGAL水平在損傷后數(shù)小時內(nèi)顯著升高，是急性腎損傷早期診斷的高特異性標(biāo)志物，尤其適用于心臟術(shù)后或造影劑腎病的監(jiān)測。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）炎癥指標(biāo)（IL-18、NGAL）腎損傷分子-1（KIM-1）KIM-1是一種跨膜糖蛋白，在正常腎組織中表達(dá)極低，但在近端腎小管上皮細(xì)胞損傷后顯著上調(diào)，尿KIM-1水平升高可特異性反映腎小管上皮細(xì)胞損傷及修復(fù)過程，對缺血性、藥物性或重金屬中毒性腎損傷的診斷和預(yù)后評估具有重要價值。細(xì)胞損傷因子（KIM-1）04病因鑒別檢驗ANCA檢測采用ELISA法檢測抗腎小球基底膜抗體，陽性結(jié)果提示抗GBM病或Goodpasture綜合征，需緊急干預(yù)以避免不可逆腎損傷，檢測靈敏度需達(dá)95%以上?？笹BM抗體檢測補體水平分析檢測血清C3、C4補體成分，低補體血癥可能提示免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎（如狼瘡性腎炎），需結(jié)合抗dsDNA抗體等進(jìn)一步驗證。通過間接免疫熒光法或ELISA檢測抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA），用于診斷血管炎相關(guān)腎損傷，如顯微鏡下多血管炎或肉芽腫性多血管炎，需結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷其特異性。自身抗體篩查（ANCA、抗GBM）LDH水平測定乳酸脫氫酶（LDH）升高是溶血的重要標(biāo)志，需動態(tài)監(jiān)測其變化趨勢，若伴血紅蛋白尿或間接膽紅素升高，可支持溶血性尿毒癥綜合征（HUS）的診斷。外周血破碎紅細(xì)胞檢查結(jié)合珠蛋白檢測溶血性指標(biāo)（LDH、破碎紅細(xì)胞）通過血涂片觀察紅細(xì)胞形態(tài)，破碎紅細(xì)胞比例超過1%提示微血管病性溶血，常見于血栓性微血管?。═MA）或惡性高血壓導(dǎo)致的腎損傷。血清結(jié)合珠蛋白顯著降低提示血管內(nèi)溶血，需排除血栓性血小板減少性紫癜（TTP）等疾病，必要時行ADAMTS13活性測定。感染病原體檢測血清學(xué)病原體篩查針對常見腎損傷相關(guān)病原體（如鏈球菌、漢坦病毒、鉤端螺旋體）進(jìn)行IgM/IgG抗體檢測，陽性結(jié)果需結(jié)合流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn)綜合判斷。血/尿培養(yǎng)對疑似敗血癥或感染性休克導(dǎo)致的急性腎損傷，需嚴(yán)格無菌采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌/真菌培養(yǎng)，并同步進(jìn)行藥敏試驗以指導(dǎo)抗生素選擇。分子生物學(xué)檢測采用PCR技術(shù)快速檢測特定病原體核酸（如EB病毒、巨細(xì)胞病毒），尤其適用于免疫抑制患者或不明原因發(fā)熱伴腎損傷的病例。05危急值管理規(guī)范優(yōu)先采用肝素抗凝管采集靜脈血，避免溶血或凝血影響檢測結(jié)果，標(biāo)本需在采集后立即送檢，確保鉀離子濃度準(zhǔn)確性。高鉀血癥快速復(fù)核流程標(biāo)本采集與處理實驗室收到標(biāo)本后需優(yōu)先使用離子選擇電極法（ISE）進(jìn)行血鉀檢測，若結(jié)果超過危急值閾值（通常≥6.0mmol/L），需立即重復(fù)檢測并核對標(biāo)本信息，排除人為誤差。即時檢測與復(fù)核確認(rèn)高鉀血癥后，實驗室應(yīng)在5分鐘內(nèi)電話通知臨床醫(yī)生，同時建議完善心電圖檢查以評估心肌毒性風(fēng)險，并提示緊急處理措施（如鈣劑、胰島素-葡萄糖療法）。臨床溝通與干預(yù)代謝性酸中毒血氣分析動態(tài)監(jiān)測與記錄對重癥患者需每2-4小時重復(fù)血氣分析，追蹤治療效果，同時記錄BE（堿剩余）值以評估代償狀態(tài)。03重點關(guān)注pH值（<7.35）、HCO??（<22mmol/L）及陰離子間隙（AG），結(jié)合病史區(qū)分腎性、乳酸酸中毒或酮癥酸中毒等類型。02關(guān)鍵指標(biāo)判讀血氣標(biāo)本采集要點采用動脈或動脈化毛細(xì)血管血，避免靜脈血干擾，嚴(yán)格隔絕空氣并立即送檢，確保pH、PaCO?、HCO??等參數(shù)的準(zhǔn)確性。01容量負(fù)荷超聲評估心臟超聲綜合評估測量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左心房容積指數(shù)（LAVI），結(jié)合二尖瓣血流頻譜（E/A比值）鑒別容量過載與心功能不全。肺部超聲B線篩查采用多切面掃描雙側(cè)肺部，B線數(shù)量增多（≥3條/肋間隙）提示肺水腫，需結(jié)合臨床判斷是否因容量超負(fù)荷導(dǎo)致。下腔靜脈超聲檢查通過測量下腔靜脈直徑及呼吸變異率（IVC-CI）評估容量狀態(tài)，直徑<2.1cm且變異率>50%提示低血容量，直徑>2.5cm且變異率<20%提示容量過負(fù)荷。06質(zhì)量控制與報告時效檢驗前樣本拒收標(biāo)準(zhǔn)樣本溶血或脂血嚴(yán)重溶血會導(dǎo)致鉀離子等指標(biāo)假性升高，脂血干擾比色法檢測，影響肌酐、尿素氮等關(guān)鍵參數(shù)準(zhǔn)確性，需重新采集合格樣本。01樣本標(biāo)識不清或信息錯誤未標(biāo)注患者姓名、病歷號或采集時間的樣本可能引發(fā)結(jié)果混淆，需嚴(yán)格核對并拒收不符合規(guī)范的樣本。02樣本量不足或抗凝劑比例不當(dāng)血常規(guī)或凝血功能檢測需特定抗凝劑比例，樣本量不足會導(dǎo)致檢測失敗，需按標(biāo)準(zhǔn)要求重新采集。03樣本污染或保存超時尿液樣本若混入消毒劑或室溫放置過久，會導(dǎo)致細(xì)菌繁殖或化學(xué)成分降解，需按規(guī)范重新留取并即時送檢。04床旁檢測質(zhì)控要點儀器每日校準(zhǔn)與質(zhì)控床旁血氣分析儀、電解質(zhì)儀需每日執(zhí)行兩點校準(zhǔn)，并運行高、低值質(zhì)控品，確保檢測結(jié)果在允許誤差范圍內(nèi)。僅限于經(jīng)過專項培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員操作，需熟練掌握樣本采集、儀器操作及結(jié)果判讀流程，避免人為誤差。床旁檢測設(shè)備對環(huán)境敏感，需維持適宜溫濕度（如20-25℃），避免極端條件導(dǎo)致檢測偏差或設(shè)備故障。嚴(yán)格記錄試紙條、電極膜等耗材批號及有效期，過期或開封超限的試劑需立即更換，防止結(jié)果漂移。操作人員資質(zhì)與培訓(xùn)環(huán)境溫濕度監(jiān)控試劑與耗材有效期管理實驗室確認(rèn)危急值（如血鉀>6.5mmol/L）后，需通過電話或信息系統(tǒng)5分鐘內(nèi)