演講人：日期:腎衰竭透析操作規(guī)范目錄CATALOGUE01操作前準(zhǔn)備02透析操作流程03患者監(jiān)測(cè)要點(diǎn)04應(yīng)急預(yù)案05操作后處理06質(zhì)量控制PART01操作前準(zhǔn)備患者評(píng)估與適應(yīng)證確認(rèn)簽署知情同意書向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明透析風(fēng)險(xiǎn)（如失衡綜合征、凝血等）、預(yù)期效果及替代治療方案，獲得書面同意并歸檔。03評(píng)估動(dòng)靜脈瘺、中心靜脈導(dǎo)管等通路的通暢性和感染跡象，確保血流量達(dá)標(biāo)（通常≥300ml/min）。記錄穿刺點(diǎn)周圍皮膚狀況及既往并發(fā)癥史。02血管通路檢查全面評(píng)估患者病情包括腎功能指標(biāo)（如血肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)水平、血容量狀態(tài)及心血管功能，確保符合透析指征。需排除禁忌證如嚴(yán)重低血壓或活動(dòng)性出血。01透析機(jī)及耗材檢查設(shè)備功能測(cè)試完成透析機(jī)自檢程序，校準(zhǔn)電導(dǎo)度、溫度及超濾控制系統(tǒng)。驗(yàn)證報(bào)警功能（如空氣監(jiān)測(cè)、漏血檢測(cè)）靈敏度，確保參數(shù)誤差在±5%范圍內(nèi)?？鼓齽?zhǔn)備根據(jù)患者凝血功能配制肝素或低分子肝素，計(jì)算初始負(fù)荷劑量及維持速率。備妥魚精蛋白等拮抗劑以防出血事件。耗材合規(guī)性核查核對(duì)透析器型號(hào)、膜材料（如聚砜膜、三醋酸纖維素）與患者治療需求匹配。檢查管路密封性及有效期，避免使用變形或污染產(chǎn)品。環(huán)境與物品消毒流程治療區(qū)域消毒使用500mg/L含氯消毒劑擦拭透析機(jī)表面、操作臺(tái)及地面，紫外線空氣消毒≥30分鐘。保持室溫22-26℃、濕度50%-60%以減少微生物滋生。無(wú)菌操作規(guī)范醫(yī)護(hù)人員佩戴無(wú)菌手套、口罩及帽子，采用無(wú)菌技術(shù)連接管路。穿刺部位以碘伏螺旋式消毒（直徑≥5cm），覆蓋透明敷料固定。醫(yī)療廢物分類設(shè)置專用銳器盒收集穿刺針，感染性廢物使用雙層黃色垃圾袋密封，標(biāo)注"透析醫(yī)療廢物"并48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)處理。PART02透析操作流程動(dòng)靜脈內(nèi)瘺評(píng)估與準(zhǔn)備術(shù)前需通過(guò)超聲評(píng)估血管條件，確保內(nèi)瘺部位血管直徑、血流速度符合標(biāo)準(zhǔn)，避免術(shù)后狹窄或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。建立過(guò)程中需嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少感染概率。中心靜脈導(dǎo)管置入技術(shù)優(yōu)先選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為置管路徑，采用超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)穿刺，導(dǎo)管尖端需定位在上腔靜脈與右心房交界處，確保血流量達(dá)標(biāo)且減少再循環(huán)率。通路功能監(jiān)測(cè)與維護(hù)術(shù)后定期監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺震顫音、導(dǎo)管流量及壓力參數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)干預(yù)。規(guī)范化使用肝素封管液，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，延長(zhǎng)通路使用壽命。血管通路建立規(guī)范根據(jù)患者體重、殘余腎功能及臨床狀態(tài)，個(gè)體化設(shè)置血流量（通常200-400ml/min）、透析液流量（500-800ml/min）及超濾率，避免首次使用綜合征或低血壓發(fā)生。參數(shù)設(shè)置與循環(huán)啟動(dòng)初始透析參數(shù)設(shè)定采用生理鹽水充分預(yù)沖透析器及管路，排除氣泡并檢測(cè)密閉性。啟動(dòng)血泵時(shí)梯度提升流量，觀察靜脈壓、跨膜壓變化，確保循環(huán)穩(wěn)定性。體外循環(huán)系統(tǒng)預(yù)沖流程透析液鈉濃度采用個(gè)體化梯度設(shè)置，鈣鎂離子濃度依據(jù)血檢結(jié)果調(diào)整。透析液溫度維持在36-37℃，低溫透析適用于易發(fā)生低血壓患者。電解質(zhì)與溫度調(diào)節(jié)123抗凝劑使用標(biāo)準(zhǔn)普通肝素抗凝方案首劑負(fù)荷量按體重計(jì)算（50-100U/kg），維持劑量每小時(shí)追加500-2000U，監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）維持在基礎(chǔ)值1.5-2倍，高危出血患者采用無(wú)肝素透析。低分子肝素適用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于存在肝素誘導(dǎo)血小板減少癥風(fēng)險(xiǎn)患者，改用低分子肝素單次給藥（60-80U/kg），需監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性，注意藥物蓄積效應(yīng)。區(qū)域性枸櫞酸抗凝技術(shù)通過(guò)體外循環(huán)注入枸櫞酸三鈉（血流量的3-5%），同步補(bǔ)充鈣劑維持體內(nèi)鈣平衡，適用于活動(dòng)性出血患者，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)離子鈣及酸堿狀態(tài)。PART03患者監(jiān)測(cè)要點(diǎn)生命體征監(jiān)測(cè)頻率透析全程每30分鐘測(cè)量一次血壓，重點(diǎn)關(guān)注透析中低血壓或高血壓波動(dòng)，及時(shí)調(diào)整超濾率或藥物干預(yù)。血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并記錄異常心律失常，血氧飽和度低于90%需立即排查肺部并發(fā)癥或透析器反應(yīng)。心率與血氧飽和度每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，發(fā)熱可能提示感染或透析液污染，需結(jié)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果判斷。體溫異常篩查010203肌肉痙攣與低血壓靜脈壓升高或透析器顏色變暗，需檢查抗凝劑劑量是否不足，調(diào)整肝素用量或更換透析器。透析器凝血風(fēng)險(xiǎn)過(guò)敏反應(yīng)識(shí)別面部潮紅、呼吸困難或皮疹可能為透析膜生物相容性差，需更換生物相容性高的透析器并給予抗組胺藥物。出現(xiàn)腓腸肌痙攣或收縮壓驟降20mmHg以上，提示容量失衡或電解質(zhì)紊亂，需暫停超濾并補(bǔ)充生理鹽水。并發(fā)癥預(yù)警指標(biāo)液體平衡控制目標(biāo)干體重精準(zhǔn)評(píng)估結(jié)合臨床體征、影像學(xué)及生物電阻抗分析，每次透析超濾量不超過(guò)體重的3%-5%，避免容量負(fù)荷過(guò)重或脫水過(guò)度。鈉離子梯度管理采用階梯式或線性超濾模式，匹配患者血管再充盈率，降低低血壓發(fā)生率。透析液鈉濃度與血漿差值控制在2-4mmol/L以內(nèi)，減少滲透壓失衡導(dǎo)致的口渴或腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。超濾曲線優(yōu)化PART04應(yīng)急預(yù)案凝血預(yù)防與處理抗凝劑合理使用根據(jù)患者個(gè)體差異調(diào)整肝素或低分子肝素劑量，定期監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)（如APTT、ACT），避免因抗凝不足導(dǎo)致體外循環(huán)凝血。體外循環(huán)監(jiān)測(cè)密切觀察透析管路及濾器顏色變化，若出現(xiàn)發(fā)黑或條紋狀凝血跡象，立即降低血流速并用生理鹽水沖洗管路，必要時(shí)更換耗材。高凝血風(fēng)險(xiǎn)患者管理對(duì)于高凝狀態(tài)患者（如抗磷脂抗體綜合征），采用區(qū)域性枸櫞酸抗凝或增加抗凝劑劑量，并聯(lián)合血小板抑制劑治療。急性并發(fā)癥應(yīng)對(duì)過(guò)敏反應(yīng)急救停用可疑致敏物質(zhì)（如透析器、管路），給予腎上腺素、糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物，維持氣道通暢并監(jiān)測(cè)生命體征。失衡綜合征干預(yù)出現(xiàn)頭痛、嘔吐或意識(shí)障礙時(shí)，降低透析效率（減少血流量或縮短時(shí)間），靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水以緩解腦水腫。低血壓處理立即暫停超濾，降低血流速至100ml/min以下，抬高下肢并快速輸注生理鹽水或高滲葡萄糖溶液，必要時(shí)使用血管活性藥物（如多巴胺）。設(shè)備故障處置流程啟動(dòng)備用電池維持血泵運(yùn)轉(zhuǎn)，手動(dòng)回血并關(guān)閉體外循環(huán)，優(yōu)先保障患者安全；聯(lián)系工程師排查電路問(wèn)題。立即停止血泵，檢查透析器破膜情況，確認(rèn)后更換透析器并廢棄污染血液，嚴(yán)格記錄事件并上報(bào)不良事件系統(tǒng)。暫停透析治療，檢測(cè)水質(zhì)硬度及化學(xué)污染物（如氯胺），啟用備用反滲水設(shè)備或轉(zhuǎn)運(yùn)患者至其他透析單元。電源中斷應(yīng)急漏血檢測(cè)報(bào)警水處理系統(tǒng)異常PART05操作后處理下機(jī)操作規(guī)范嚴(yán)格無(wú)菌操作下機(jī)前需確保所有管路和接頭消毒完畢，避免細(xì)菌污染。操作人員應(yīng)佩戴無(wú)菌手套，使用一次性消毒棉片擦拭透析機(jī)接口及患者通路連接處。030201管路回血與廢棄處理按標(biāo)準(zhǔn)流程將透析器及管路內(nèi)殘留血液回輸至患者體內(nèi)，避免血液浪費(fèi)。廢棄管路需放入專用醫(yī)療廢物袋，并標(biāo)注“感染性廢物”標(biāo)簽。設(shè)備終末消毒透析機(jī)需執(zhí)行自動(dòng)熱消毒程序，并記錄消毒參數(shù)。外部表面用含氯消毒劑擦拭，重點(diǎn)清潔觸摸屏、按鍵及壓力傳感器區(qū)域。穿刺點(diǎn)壓迫技巧采用“三點(diǎn)壓迫法”，即穿刺點(diǎn)近心端、遠(yuǎn)心端及正上方同步按壓，壓力均勻且持續(xù)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓迫時(shí)間需根據(jù)患者凝血功能調(diào)整，通常維持一定時(shí)長(zhǎng)。通路維護(hù)與壓迫止血通路功能評(píng)估壓迫止血后，立即聽(tīng)診血管雜音并觸診震顫強(qiáng)度，記錄通路通暢性。若發(fā)現(xiàn)異常（如雜音減弱），需啟動(dòng)通路監(jiān)測(cè)流程。敷料選擇與更換使用透氣性無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，24小時(shí)內(nèi)避免沾水。若敷料滲血，需重新評(píng)估壓迫力度并更換敷料。交接時(shí)需包含透析前后血壓、心率、體重變化數(shù)據(jù)，并注明是否出現(xiàn)低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥。異常體征需用紅色標(biāo)記并附處理措施。生命體征與并發(fā)癥記錄記錄肝素或其他抗凝劑的用量、給藥時(shí)間及最后一次追加時(shí)間，為后續(xù)治療提供參考。若使用低分子肝素，需標(biāo)注下次給藥窗口?？鼓齽┦褂妹骷?xì)詳細(xì)記錄穿刺點(diǎn)愈合情況、通路通暢度及壓迫止血效果。若存在假性動(dòng)脈瘤或狹窄傾向，需在交接單中重點(diǎn)提示并安排超聲評(píng)估。通路狀態(tài)描述患者交接記錄要點(diǎn)PART06質(zhì)量控制針對(duì)長(zhǎng)期透析患者，需監(jiān)測(cè)中分子毒素β2微球蛋白的清除率，預(yù)防透析相關(guān)淀粉樣變性的發(fā)生。β2微球蛋白清除效果結(jié)合患者干體重控制、血壓穩(wěn)定性、貧血改善程度及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等指標(biāo)，全面評(píng)價(jià)透析充分性。臨床癥狀綜合評(píng)估通過(guò)定期檢測(cè)患者血液中尿素氮水平，計(jì)算Kt/V值以評(píng)估透析效率，確保達(dá)到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（通常單次透析Kt/V≥1.2）。尿素清除率（Kt/V）監(jiān)測(cè)透析充分性評(píng)估感染防控措施包括穿刺部位消毒、導(dǎo)管接口無(wú)菌處理、透析機(jī)管路預(yù)沖等環(huán)節(jié)，需遵循“一人一用一更換”原則。嚴(yán)格無(wú)菌操作流程透析治療區(qū)每日紫外線空氣消毒，透析機(jī)每次使用后執(zhí)行熱化學(xué)消毒程序，并定期檢測(cè)消毒效果。環(huán)境與設(shè)備消毒管理對(duì)新入透析患者進(jìn)行乙肝、丙肝、HIV等傳染病篩查，陽(yáng)性患者需分區(qū)專機(jī)透析，避免交叉感