護士嚴重并發(fā)癥護理操作規(guī)程一、概述

護士在臨床工作中需嚴格執(zhí)行并發(fā)癥護理操作規(guī)程，以預防、識別和處理患者可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥。本規(guī)程旨在規(guī)范護理操作流程，提高護理質(zhì)量，保障患者安全。操作過程中應遵循科學、嚴謹、規(guī)范的原則，確?；颊叩玫郊皶r、有效的護理干預。

二、嚴重并發(fā)癥的預防與監(jiān)測

（一）常見嚴重并發(fā)癥類型

1.呼吸衰竭

2.心律失常

3.感染擴散

4.深靜脈血栓形成

5.肺栓塞

（二）預防措施

1.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，減少交叉感染風險。

2.定期監(jiān)測生命體征，包括體溫、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等。

3.指導患者進行早期活動，預防深靜脈血栓形成。

4.保持呼吸道通暢，避免長時間臥床。

5.加強用藥管理，防止藥物不良反應。

（三）監(jiān)測要點

1.每小時觀察患者意識狀態(tài)及呼吸頻率。

2.每日檢查皮膚完整性，預防壓瘡發(fā)生。

3.監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)等實驗室指標。

4.定期進行肺部聽診，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。

三、嚴重并發(fā)癥的處理流程

（一）呼吸衰竭

1.立即給予高流量吸氧，調(diào)整氧流量至50%-60%。

2.持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，維持在90%以上。

3.準備無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機，必要時緊急氣管插管。

4.保持呼吸道濕化，防止痰液堵塞。

（二）心律失常

1.立即測量心電監(jiān)護，記錄心律及頻率。

2.根據(jù)醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，如胺碘酮、美托洛爾等。

3.安撫患者情緒，避免過度緊張。

4.準備除顫儀，隨時應對惡性心律失常。

（三）感染擴散

1.立即采集血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等標本送檢。

2.根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用方案。

3.加強傷口換藥，保持敷料清潔干燥。

4.隔離患者，避免感染擴散。

（四）深靜脈血栓形成

1.指導患者進行踝泵運動、股四頭肌收縮等主動鍛煉。

2.穿彈力襪或使用間歇充氣加壓裝置。

3.遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，如低分子肝素、華法林等。

4.定期超聲檢查，評估血栓溶解情況。

（五）肺栓塞

1.立即給予吸氧，維持血氧飽和度。

2.準備溶栓藥物，如阿替普酶、尿激酶等。

3.監(jiān)測下肢腫脹、疼痛等肺栓塞癥狀。

4.必要時進行導管溶栓或手術治療。

四、護理注意事項

（一）應急處理

1.發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥跡象時，立即通知醫(yī)生并啟動應急預案。

2.保持冷靜，迅速評估患者狀況，優(yōu)先處理危及生命的問題。

3.記錄并發(fā)癥發(fā)生時間、癥狀及處理措施。

（二）患者溝通

1.向患者及家屬解釋病情及治療方案，緩解焦慮情緒。

2.指導家屬參與護理，如協(xié)助翻身、監(jiān)測生命體征等。

3.定期評估患者理解程度，及時補充說明。

（三）記錄與反饋

1.詳細記錄并發(fā)癥發(fā)生時間、處理過程及效果。

2.定期總結(jié)護理經(jīng)驗，優(yōu)化操作流程。

3.向科室匯報并發(fā)癥發(fā)生情況，改進預防措施。

五、總結(jié)

護士在并發(fā)癥護理中需具備高度的責任心和應急能力，嚴格遵循操作規(guī)程，確?；颊叩玫郊皶r、有效的護理干預。通過科學的預防、監(jiān)測和處理，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者康復質(zhì)量。

**二、嚴重并發(fā)癥的預防與監(jiān)測**

（一）常見嚴重并發(fā)癥類型

1.**呼吸衰竭：**指各種原因?qū)е碌姆瓮夂停ɑ颍Q氣功能嚴重障礙，引起動脈血氧分壓（PaO2）降低，伴或不伴有二氧化碳分壓（PaCO2）升高，從而危及生命。常見病因包括重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、重癥哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）等。

2.**心律失常：**指心臟沖動的起源、頻率、節(jié)律或傳導異常。嚴重心律失常如室顫、室撲、持續(xù)性室性心動過速、嚴重心動過緩或高度房室傳導阻滯等，可導致心搏驟停或嚴重心功能不全。常見誘因包括心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物影響、器質(zhì)性心臟病等。

3.**感染擴散：**指感染未能得到有效控制，導致病原體從原發(fā)部位擴散至其他組織、器官或全身，引發(fā)敗血癥、膿毒癥等全身性感染。常見高危人群包括手術術后、長期臥床、免疫功能低下、留置各種導管（如中心靜脈導管、導尿管）的患者。

4.**深靜脈血栓形成（DVT）：**指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈回流。好發(fā)于下肢，可引起下肢腫脹、疼痛，嚴重時脫落形成肺栓塞（PE），危及生命。常見高危因素包括長期臥床、制動、手術創(chuàng)傷、腫瘤、中心靜脈導管留置等。

5.**肺栓塞（PE）：**指各種栓子（如血栓、空氣、羊水、脂肪滴等）堵塞了肺動脈或其分支。臨床表現(xiàn)多樣，輕者可無癥狀，重者可突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血，甚至猝死。DVT是PE最常見的原因。

（二）預防措施

1.**嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范：**

(1)進入病房前、接觸患者前后、接觸患者血液、體液、排泄物、分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境及物品后、穿脫隔離衣前后、處理傳染性污染物后、摘手套后，必須按照標準洗手或手消毒。

(2)使用含氯消毒劑或酒精基手消毒劑進行手部消毒，確保手部無可見污物。

(3)監(jiān)督并指導患者及家屬正確進行手衛(wèi)生。

2.**加強生命體征監(jiān)測：**

(1)根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，設定監(jiān)測頻率，如重癥患者可每30分鐘至1小時監(jiān)測一次，一般患者可每4小時監(jiān)測一次。

(2)準確測量并記錄體溫、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度（SpO2）、血壓。注意觀察體溫變化趨勢（如持續(xù)高熱或低溫）、脈搏快慢與強弱、呼吸頻率、節(jié)律及深度（有無三凹征、呼吸困難）、SpO2是否穩(wěn)定在目標范圍（一般要求>94%，特定患者按醫(yī)囑）。

(3)使用心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率、心律，及時發(fā)現(xiàn)異常心律。

3.**促進早期活動，預防深靜脈血栓：**

(1)鼓勵并協(xié)助患者盡早進行床上活動，如踝泵運動（每2小時主動或被動活動踝關節(jié)10-15分鐘）、股四頭肌收縮（每2小時用力繃緊大腿肌肉5-10秒）、臀肌收縮等。

(2)患者病情允許時，盡早下床活動，如步行、使用助行器等。對于無法自主活動的患者，護士需提供定時翻身（至少每2小時一次）、按摩受壓部位（如骨突處）、使用氣墊床等預防措施。

(3)指導患者穿彈力襪或使用間歇充氣加壓裝置（IPC）。

(4)評估患者活動能力及風險，必要時進行下肢血管超聲檢查。

4.**保持呼吸道通暢，預防呼吸衰竭：**

(1)指導并協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰。對于無力咳嗽者，護士需定時（如每2-4小時）進行胸部物理治療，包括拍背（五指并攏，掌心成杯狀，由下向上、由外向內(nèi)輕拍背部）、體位引流、指導深呼吸和有效咳嗽技巧。

(2)保持病室空氣流通，必要時進行濕化通風。

(3)對于痰液黏稠不易咳出的患者，遵醫(yī)囑使用霧化吸入療法或祛痰藥物。

(4)及時清理患者口鼻分泌物，保持氣道清潔。

5.**加強用藥管理，預防藥物不良反應：**

(1)嚴格執(zhí)行“三查七對”或“三查十對”制度，確保用藥準確無誤。

(2)仔細核對藥物說明書，注意配伍禁忌和特殊用藥指導（如抗凝藥、強心藥、利尿藥等）。

(3)密切觀察用藥后患者的反應，特別是重要臟器功能變化（如心率、血壓、尿量、皮膚黏膜等）。

(4)對于需要長期或聯(lián)合用藥的患者，評估用藥風險，監(jiān)測藥物累積效應。

（三）監(jiān)測要點

1.**生命體征監(jiān)測細化：**

(1)**體溫：**觀察是否出現(xiàn)高熱（>38.5℃）、低熱（37.3℃-38.4℃）、體溫不升或驟升，以及伴隨癥狀（如寒戰(zhàn)、盜汗）。

(2)**脈搏：**注意心率快慢（>100次/分為心動過速，<60次/分為心動過緩），以及脈搏強弱（如細速、洪大、無力）。

(3)**呼吸：**觀察呼吸頻率（>24次/分為呼吸過速，<12次/分為呼吸過緩）、節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則）、深度（淺快、深大、三凹征），以及有無呼吸困難（表現(xiàn)為端坐呼吸、鼻翼扇動、張口呼吸、紫紺）。

(4)**血氧飽和度：**持續(xù)監(jiān)測，關注SpO2下降趨勢，及時調(diào)整氧療措施。

(5)**血壓：**關注血壓波動，低血壓（<90/60mmHg）或高血壓（>160/100mmHg）均需警惕。

2.**神經(jīng)系統(tǒng)觀察：**

(1)觀察患者意識狀態(tài)（清醒、嗜睡、朦朧、昏睡、昏迷），注意有無意識水平下降或突然變化。

(2)評估瞳孔大小、形狀、對光反射是否靈敏，雙側(cè)是否等大等圓。

(3)檢查有無肢體癱瘓、麻木、感覺異常、言語不清、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3.**呼吸系統(tǒng)觀察：**

(1)**聽診：**肺部聽診有無異常呼吸音（如濕啰音、干啰音、哮鳴音、胸膜摩擦音），以及有無胸膜腔積液或氣胸的體征（如呼吸音減低、氣管偏移）。

(2)**胸片/CT：**遵醫(yī)囑協(xié)助完成相關影像學檢查，觀察肺部、心臟及大血管情況。

(3)**血氣分析：**定期檢測動脈血氣分析，評估通氣及換氣功能（PaO2、PaCO2、pH值）。

4.**循環(huán)系統(tǒng)觀察：**

(1)**心電監(jiān)護：**密切關注心電監(jiān)護屏幕，識別各種心律失常波形（如室顫、室撲、房顫、房撲、室性心動過速、房室傳導阻滯等）。

(2)**心臟聽診：**聽診心率、心律、心音（有無心臟雜音、心包摩擦音），以及有無脈搏短絀（心率>脈率）。

(3)**肺部啰音：**聽診雙肺底有無濕啰音，評估心功能狀況。

(4)**頸靜脈充盈：**觀察頸靜脈是否充盈、怒張，評估有無右心功能不全。

(5)**水腫：**檢查雙下肢、眼瞼、骶尾部等部位有無水腫，評估有無心力衰竭。

5.**感染征象監(jiān)測：**

(1)**體溫：**持續(xù)發(fā)熱或體溫驟升。

(2)**血常規(guī)：**監(jiān)測白細胞計數(shù)（WBC）及分類，C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標升高。

(3)**局部征象：**觀察傷口有無紅、腫、熱、痛、異常分泌物或膿液；導管穿刺點有無紅腫、滲出；肺部有無啰音。

(4)**全身癥狀：**患者有無寒戰(zhàn)、全身不適、食欲不振等。

6.**深靜脈血栓形成及肺栓塞風險因素監(jiān)測：**

(1)**下肢腫脹、疼痛、壓痛：**患者主訴下肢不適，檢查對側(cè)肢體是否等長，患肢有無明顯腫脹、壓痛、Homans征（伸膝、勾腳尖時腓腸肌疼痛）陽性。

(2)**皮膚顏色、溫度：**患肢皮膚可出現(xiàn)顏色發(fā)紺、皮溫降低。

(3)**呼吸困難、胸痛、咯血：**PE的典型癥狀，需高度警惕。

(4)**D-二聚體：**遵醫(yī)囑檢測，作為篩查指標（需結(jié)合臨床）。

(5)**下肢血管超聲：**首選的無創(chuàng)檢查方法，用于診斷DVT。

**三、嚴重并發(fā)癥的處理流程**

（一）呼吸衰竭

1.**立即評估與氧療：**

(1)迅速評估患者意識狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無紫紺，血氧飽和度。

(2)立即給予高流量吸氧（通常鼻導管6-10L/min，面罩10-15L/min），目標是盡快提高SpO2至90%以上。

(3)若患者清醒配合，可指導其進行有效深呼吸和用力咳嗽。

2.**保持呼吸道通暢：**

(1)立即清除口鼻分泌物、嘔吐物。

(2)必要時使用吸痰器進行氣道吸引，注意吸痰時機和頻率，避免過度刺激。

(3)濕化氣道，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（如生理鹽水、支氣管擴張劑）。

3.**建立人工氣道（如需）：**

(1)對于意識不清、呼吸極度衰竭、無力咳嗽排痰、或需長時間機械通氣的患者，遵醫(yī)囑緊急建立人工氣道，如氣管插管或氣管切開。

(2)連接呼吸機或氧氣裝置，設定初始參數(shù)。

4.**準備并使用呼吸機（如需）：**

(1)檢查呼吸機工作狀態(tài)，連接患者。

(2)根據(jù)患者情況（體重、身高、意識、氣道阻力、肺順應性等）設定合適的呼吸機參數(shù)（如潮氣量、呼吸頻率、吸氧濃度、PEEP等）。

(3)密切監(jiān)測呼吸機參數(shù)、患者反應及生命體征，及時調(diào)整。

5.**藥物治療：**

(1)遵醫(yī)囑給予支氣管擴張劑（如沙丁胺醇、特布他林霧化吸入）。

(2)遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素（如地塞米松），減輕氣道炎癥。

(3)針對病因治療，如抗感染（肺炎）、治療原發(fā)心臟疾病等。

6.**監(jiān)測與支持：**

(1)持續(xù)心電、血壓、呼吸監(jiān)護。

(2)定時監(jiān)測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧療和呼吸機參數(shù)。

(3)保持呼吸道濕化，預防呼吸機相關性肺炎（VAP）。

(4)加強營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡。

（二）心律失常

1.**立即評估與基礎處理：**

(1)立即測量心率、心律，連接心電監(jiān)護。

(2)觀察患者意識狀態(tài)、有無紫紺、血壓、有無阿-斯綜合征發(fā)作（意識喪失、抽搐、心臟驟停）。

(3)保持患者安靜，避免刺激。

(4)遵醫(yī)囑立即給予吸氧。

(5)建立靜脈通路，備用搶救藥品。

2.**心電監(jiān)測識別心律失常：**

(1)準確識別心律失常類型（如室顫、室撲、室性心動過速、房顫、房撲、嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯等）。

(2)記錄異常心律波形及持續(xù)時間。

3.**緊急處理（根據(jù)心律失常類型）：**

(1)**室顫/室撲：**立即實施高質(zhì)量心肺復蘇（CPR），包括胸外按壓和人工呼吸。同時立即使用除顫儀進行非同步電除顫（能量根據(jù)除顫儀說明書及患者情況選擇）。除顫后立即恢復CPR。

(2)**無脈性室性心動過速：**處理原則同室顫，立即CPR，并給予腎上腺素等藥物。

(3)**持續(xù)性室性心動過速：**

*若患者意識清醒、血壓穩(wěn)定，可嘗試同步電復律（需藥物準備）。

*若患者意識不清或血壓不穩(wěn)定，立即CPR，并給予腎上腺素等藥物，同時準備電復律。

*遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物（如利多卡因、胺碘酮、美西律等）。

(4)**嚴重心動過緩（<40次/分，有癥狀）或高度/完全性房室傳導阻滯：**

*遵醫(yī)囑給予阿托品靜脈注射。

*必要時準備并安裝臨時心臟起搏器。

*遵醫(yī)囑給予腎上腺素等藥物支持循環(huán)。

4.**藥物治療與病因治療：**

(1)根據(jù)心律失常類型和病因，遵醫(yī)囑選擇合適的抗心律失常藥物。

(2)積極治療原發(fā)病，如控制心源性心律失常的心臟病、糾正電解質(zhì)紊亂、停用或調(diào)整可疑藥物等。

5.**監(jiān)測與護理：**

(1)持續(xù)心電、血壓監(jiān)護。

(2)密切觀察患者意識、呼吸、血壓變化。

(3)監(jiān)測藥物療效及不良反應。

(4)教育患者及家屬識別心律失常先兆癥狀（如心悸、頭暈、胸悶等）。

（三）感染擴散

1.**立即評估與報告：**

(1)評估患者感染部位及全身癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、精神狀態(tài)等）。

(2)測量體溫，查血常規(guī)、CRP、PCT等。

(3)立即通知醫(yī)生，匯報病情。

(4)根據(jù)病情需要，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離等措施（標識隔離床/區(qū)域，限制人員進出，戴合適的口罩和手套）。

2.**標本采集與送檢：**

(1)根據(jù)感染部位，遵醫(yī)囑采集相應的標本送檢（如血液、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、傷口分泌物、腦脊液等）。

(2)嚴格按照無菌操作原則采集標本，避免污染。

(3)及時送檢，并告知醫(yī)生標本已采集。

3.**對癥支持治療：**

(1)發(fā)熱患者給予物理降溫（如溫水擦浴）或遵醫(yī)囑使用退熱藥物。監(jiān)測體溫變化。

(2)保持患者舒適，臥床休息，必要時吸氧。

(3)加強營養(yǎng)支持，鼓勵飲水。

4.**局部處理（如適用）：**

(1)**傷口感染：**遵醫(yī)囑進行傷口換藥，保持傷口清潔干燥。必要時進行清創(chuàng)手術。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌操作。

(2)**導管相關感染：**遵醫(yī)囑考慮拔除相關導管（如中心靜脈導管、導尿管）。對于保留的導管，嚴格執(zhí)行導管維護規(guī)范，預防感染進一步擴散。

5.**抗感染藥物治療：**

(1)待病原學檢查結(jié)果回報前，遵醫(yī)囑根據(jù)最常見的病原體和當?shù)厮幟羟闆r，經(jīng)驗性使用抗生素。

(2)病原學檢查結(jié)果回報后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素種類和劑量。

(3)嚴格遵醫(yī)囑給藥，注意藥物相互作用和不良反應監(jiān)測。

(4)使用抗生素期間，定期監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)等。

6.**監(jiān)測病情變化：**

(1)密切監(jiān)測體溫、血常規(guī)、炎癥指標變化。

(2)觀察感染部位癥狀有無好轉(zhuǎn)或加重。

(3)監(jiān)測有無敗血癥、膿毒癥表現(xiàn)（如意識改變、呼吸急促、循環(huán)衰竭等）。

(4)監(jiān)測藥物不良反應。

（四）深靜脈血栓形成（DVT）

1.**立即評估與報告：**

(1)評估患者主訴（下肢腫脹、疼痛、壓痛、活動障礙），檢查患肢與對側(cè)肢體周徑差異（可用軟尺測量大腿和小腿最粗處），Homans征等。

(2)觀察患肢皮膚顏色、溫度，有無靜脈曲張或擴張。

(3)立即通知醫(yī)生，匯報病情。

(4)為患者提供舒適體位，如患肢抬高（高于心臟水平），避免過度活動。

2.**非藥物干預：**

(1)**患肢制動：**在病情允許下，限制患肢活動，必要時使用彈力繃帶適當加壓包扎（注意松緊度，避免影響動脈供血）。

(2)**早期活動（病情允許時）：**鼓勵患者進行踝泵運動、股四頭肌收縮等主動活動。病情好轉(zhuǎn)后盡早開始下床活動，如使用助行器行走。

(3)**彈力襪/IPC：**遵醫(yī)囑為患者穿戴梯度壓力彈力襪或使用間歇充氣加壓裝置。

3.**藥物治療（抗凝治療）：**

(1)**藥物選擇：**遵醫(yī)囑選擇抗凝藥物，常用低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH），必要時使用維生素K拮抗劑（如華法林）或直接口服抗凝藥（DOACs）。

(2)**給藥途徑與劑量：**嚴格按照醫(yī)囑給藥，注意不同藥物給藥途徑（皮下注射、靜脈注射）和劑量的個體化調(diào)整。

(3)**監(jiān)測與調(diào)整：**定期監(jiān)測凝血功能指標（如APTT、INR，根據(jù)所用藥物決定），根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。

(4)**出血風險監(jiān)測：**密切觀察患者有無出血傾向（如皮膚瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻出血、黑便、血尿等），監(jiān)測血小板計數(shù)。

4.**藥物溶栓治療（適應癥嚴格）：**

(1)僅適用于高危DVT（如近端DVT、伴有肺栓塞、癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)）且無出血禁忌癥的患者，需由血管?？漆t(yī)生評估后決定。

(2)遵醫(yī)囑給予溶栓藥物（如阿替普酶、尿激酶等）靜脈輸注或局部注射。

(3)密切監(jiān)測出血風險和療效。

5.**監(jiān)測與并發(fā)癥處理：**

(1)**癥狀監(jiān)測：**定期評估患肢腫脹、疼痛等情況變化。

(2)**影像學檢查：**遵醫(yī)囑進行超聲檢查，評估血栓溶解情況。

(3)**肺栓塞（PE）監(jiān)測：**DVT是PE的重要來源，需警惕PE癥狀（如突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等），必要時行肺動脈CTA等檢查。

(4)**出血并發(fā)癥處理：**一旦發(fā)生出血，立即報告醫(yī)生，根據(jù)出血部位和嚴重程度采取相應措施，必要時停用抗凝藥物。

（五）肺栓塞（PE）

1.**立即評估與急救（如發(fā)生PE）：**

(1)立即評估患者意識狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無紫紺，血壓。

(2)立即給予高流量吸氧。

(3)建立靜脈通路，準備搶救藥品。

(4)立即實施高質(zhì)量心肺復蘇（如患者無反應、無脈搏）。

(5)遵醫(yī)囑立即給予腎上腺素等藥物。

(6)準備并盡快使用呼吸機。

(7)遵醫(yī)囑緊急溶栓治療（如阿替普酶等）或進行導管接觸性溶栓或手術取栓（需血管外科介入）。

2.**評估與報告：**

(1)評估患者有無PE癥狀和危險因素。

(2)立即通知醫(yī)生，匯報病情。

(3)為患者提供舒適體位，如半臥位，雙腿下垂（如有下肢DVT）。

3.**一般支持治療：**

(1)吸氧，維持氧飽和度。

(2)臥床休息，避免活動，減少血栓脫落風險。

(3)遵醫(yī)囑給予止痛、鎮(zhèn)靜藥物。

4.**藥物治療（抗凝治療）：**

(1)**首要治療：**抗凝治療是PE的標準治療，除非有明確禁忌癥。通常在診斷PE后立即開始。

(2)**藥物選擇：**常用低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH），必要時使用維生素K拮抗劑（如華法林）或直接口服抗凝藥（DOACs）。溶栓治療或手術取栓后，仍需長期抗凝。

(3)**給藥途徑與劑量：**嚴格按照醫(yī)囑給藥，注意不同藥物給藥途徑和劑量的個體化調(diào)整。

(4)**監(jiān)測與調(diào)整：**定期監(jiān)測凝血功能指標（如APTT、INR，根據(jù)所用藥物決定），根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。

(5)**出血風險監(jiān)測：**密切觀察患者有無出血傾向。

5.**溶栓治療（適應癥嚴格）：**

(1)僅適用于大面積PE（導致血流動力學不穩(wěn)定）或高危PE（如伴有心源性休克、右心功能衰竭）的患者，需由血管?？漆t(yī)生評估后決定。

(2)遵醫(yī)囑給予溶栓藥物（如阿替普酶、尿激酶等）靜脈輸注。

(3)密切監(jiān)測出血風險和血流動力學變化。

6.**下腔靜脈濾器（IVCFilter）置入（酌情）：**

(1)對于抗凝禁忌但存在高危PE復發(fā)風險的患者，可考慮置入下腔靜脈濾器。

(2)遵醫(yī)囑執(zhí)行操作，并監(jiān)測有無濾器移位、脫落等并發(fā)癥。

7.**監(jiān)測與并發(fā)癥處理：**

(1)**癥狀監(jiān)測：**密切觀察患者呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀變化。

(2)**血流動力學監(jiān)測：**監(jiān)測血壓、心率、尿量等。

(3)**影像學檢查：**遵醫(yī)囑進行肺動脈CTA、超聲等檢查，評估PE情況及療效。

(4)**出血并發(fā)癥處理：**一旦發(fā)生出血，立即報告醫(yī)生，根據(jù)出血部位和嚴重程度采取相應措施。

(5)**DVT處理：**PE患者常合并DVT，需同時評估和處理DVT。

**四、護理注意事項**

（一）應急處理

1.**保持冷靜：**面對嚴重并發(fā)癥，護士應保持冷靜，迅速評估，按流程處理。

2.**快速評估：**優(yōu)先評估患者生命體征、意識狀態(tài)、有無活動性出血、是否存在危及生命的癥狀（如呼吸困難、意識喪失）。

3.**及時報告：**立即通知主管醫(yī)生和上級護士（如護士長），必要時通知相關科室（如呼吸科、心內(nèi)科、血管外科、ICU）醫(yī)生。

4.**基礎生命支持：**根據(jù)需要立即實施基礎生命支持（CPR、吸氧、建立靜脈通路等）。

5.**啟動預案：**按照科室制定的嚴重并發(fā)癥應急預案，啟動相關流程（如緊急物資準備、人員調(diào)配、隔離措施等）。

6.**記錄關鍵信息：**在搶救過程中，簡要、準確、及時地記錄重要操作和患者反應，為后續(xù)治療提供參考。

7.**配合搶救：**與醫(yī)生和其他醫(yī)護人員密切配合，執(zhí)行醫(yī)囑，觀察反應，確保搶救措施到位。

（二）患者溝通

1.**及時告知：**在患者病情允許且醫(yī)生評估后，護士應以冷靜、關切的態(tài)度向患者及家屬解釋病情、可能的治療方案、預期效果及潛在風險。

2.**使用通俗易懂語言：**避免使用過多專業(yè)術語，用患者能理解的語言描述病情和護理措施。

3.**安撫情緒：**理解患者及家屬的焦慮、恐懼情緒，給予心理支持和安慰，建立信任關系。

4.**解釋護理操作：**在進行各項護理操作（如吸氧、監(jiān)護、用藥、檢查）前，向患者解釋操作目的、過程和注意事項，爭取患者配合。

5.**鼓勵參與：**鼓勵患者及家屬參與到護理過程中，如指導家屬進行簡單的監(jiān)測（如測量體溫、脈搏）、協(xié)助翻身等。

6.**信息更新：**定期向患者及家屬更新病情信息和治療進展，解答疑問。

7.**提供書面資料（如適用）：**可提供簡單的、非敏感的疾病知識或護理指導手冊，方便患者及家屬閱讀。

（三）記錄與反饋

1.**詳細記錄：**按照護理記錄規(guī)范，詳細、準確、及時地記錄患者病情變化、并發(fā)癥發(fā)生時間、癥狀、采取的護理措施、患者反應、用藥情況、監(jiān)測結(jié)果等。特別記錄嚴重并發(fā)癥的識別和處理過程。

2.**規(guī)范書寫：**記錄字跡工整，語言簡練、客觀，避免主觀臆斷和評判性語言。

3.**交接班：**嚴格執(zhí)行床旁交接班制度，將患者病情、并發(fā)癥情況、護理要點及注意事項清晰交接給接班護士和醫(yī)生。

4.**個案總結(jié)：**對于發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，科室可組織護理人員進行個案總結(jié)，分析原因，討論經(jīng)驗教訓，提出改進措施。

5.**質(zhì)量改進：**將并發(fā)癥發(fā)生情況、護理質(zhì)量等數(shù)據(jù)納入科室質(zhì)量管理體系，定期分析，持續(xù)改進護理工作。

6.**反饋機制：**建立有效的反饋機制，鼓勵同事間互相學習，分享并發(fā)癥預防和處理的最佳實踐。

**五、總結(jié)**

護士在嚴重并發(fā)癥的預防和處理中扮演著至關重要的角色。通過嚴格執(zhí)行本規(guī)程，加強病情監(jiān)測，掌握規(guī)范的應急處理流程，進行有效的患者溝通和記錄反饋，可以顯著提高對嚴重并發(fā)癥的應對能力，降低并發(fā)癥帶來的風險，保障患者安全，促進患者康復。護士應不斷學習，提升專業(yè)知識和技能，以應對日益復雜的臨床挑戰(zhàn)。

一、概述

護士在臨床工作中需嚴格執(zhí)行并發(fā)癥護理操作規(guī)程，以預防、識別和處理患者可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥。本規(guī)程旨在規(guī)范護理操作流程，提高護理質(zhì)量，保障患者安全。操作過程中應遵循科學、嚴謹、規(guī)范的原則，確?；颊叩玫郊皶r、有效的護理干預。

二、嚴重并發(fā)癥的預防與監(jiān)測

（一）常見嚴重并發(fā)癥類型

1.呼吸衰竭

2.心律失常

3.感染擴散

4.深靜脈血栓形成

5.肺栓塞

（二）預防措施

1.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，減少交叉感染風險。

2.定期監(jiān)測生命體征，包括體溫、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等。

3.指導患者進行早期活動，預防深靜脈血栓形成。

4.保持呼吸道通暢，避免長時間臥床。

5.加強用藥管理，防止藥物不良反應。

（三）監(jiān)測要點

1.每小時觀察患者意識狀態(tài)及呼吸頻率。

2.每日檢查皮膚完整性，預防壓瘡發(fā)生。

3.監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)等實驗室指標。

4.定期進行肺部聽診，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。

三、嚴重并發(fā)癥的處理流程

（一）呼吸衰竭

1.立即給予高流量吸氧，調(diào)整氧流量至50%-60%。

2.持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，維持在90%以上。

3.準備無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機，必要時緊急氣管插管。

4.保持呼吸道濕化，防止痰液堵塞。

（二）心律失常

1.立即測量心電監(jiān)護，記錄心律及頻率。

2.根據(jù)醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，如胺碘酮、美托洛爾等。

3.安撫患者情緒，避免過度緊張。

4.準備除顫儀，隨時應對惡性心律失常。

（三）感染擴散

1.立即采集血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等標本送檢。

2.根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用方案。

3.加強傷口換藥，保持敷料清潔干燥。

4.隔離患者，避免感染擴散。

（四）深靜脈血栓形成

1.指導患者進行踝泵運動、股四頭肌收縮等主動鍛煉。

2.穿彈力襪或使用間歇充氣加壓裝置。

3.遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，如低分子肝素、華法林等。

4.定期超聲檢查，評估血栓溶解情況。

（五）肺栓塞

1.立即給予吸氧，維持血氧飽和度。

2.準備溶栓藥物，如阿替普酶、尿激酶等。

3.監(jiān)測下肢腫脹、疼痛等肺栓塞癥狀。

4.必要時進行導管溶栓或手術治療。

四、護理注意事項

（一）應急處理

1.發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥跡象時，立即通知醫(yī)生并啟動應急預案。

2.保持冷靜，迅速評估患者狀況，優(yōu)先處理危及生命的問題。

3.記錄并發(fā)癥發(fā)生時間、癥狀及處理措施。

（二）患者溝通

1.向患者及家屬解釋病情及治療方案，緩解焦慮情緒。

2.指導家屬參與護理，如協(xié)助翻身、監(jiān)測生命體征等。

3.定期評估患者理解程度，及時補充說明。

（三）記錄與反饋

1.詳細記錄并發(fā)癥發(fā)生時間、處理過程及效果。

2.定期總結(jié)護理經(jīng)驗，優(yōu)化操作流程。

3.向科室匯報并發(fā)癥發(fā)生情況，改進預防措施。

五、總結(jié)

護士在并發(fā)癥護理中需具備高度的責任心和應急能力，嚴格遵循操作規(guī)程，確?；颊叩玫郊皶r、有效的護理干預。通過科學的預防、監(jiān)測和處理，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者康復質(zhì)量。

**二、嚴重并發(fā)癥的預防與監(jiān)測**

（一）常見嚴重并發(fā)癥類型

1.**呼吸衰竭：**指各種原因?qū)е碌姆瓮夂停ɑ颍Q氣功能嚴重障礙，引起動脈血氧分壓（PaO2）降低，伴或不伴有二氧化碳分壓（PaCO2）升高，從而危及生命。常見病因包括重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、重癥哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）等。

2.**心律失常：**指心臟沖動的起源、頻率、節(jié)律或傳導異常。嚴重心律失常如室顫、室撲、持續(xù)性室性心動過速、嚴重心動過緩或高度房室傳導阻滯等，可導致心搏驟?；驀乐匦墓δ懿蝗?。常見誘因包括心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物影響、器質(zhì)性心臟病等。

3.**感染擴散：**指感染未能得到有效控制，導致病原體從原發(fā)部位擴散至其他組織、器官或全身，引發(fā)敗血癥、膿毒癥等全身性感染。常見高危人群包括手術術后、長期臥床、免疫功能低下、留置各種導管（如中心靜脈導管、導尿管）的患者。

4.**深靜脈血栓形成（DVT）：**指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈回流。好發(fā)于下肢，可引起下肢腫脹、疼痛，嚴重時脫落形成肺栓塞（PE），危及生命。常見高危因素包括長期臥床、制動、手術創(chuàng)傷、腫瘤、中心靜脈導管留置等。

5.**肺栓塞（PE）：**指各種栓子（如血栓、空氣、羊水、脂肪滴等）堵塞了肺動脈或其分支。臨床表現(xiàn)多樣，輕者可無癥狀，重者可突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血，甚至猝死。DVT是PE最常見的原因。

（二）預防措施

1.**嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范：**

(1)進入病房前、接觸患者前后、接觸患者血液、體液、排泄物、分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境及物品后、穿脫隔離衣前后、處理傳染性污染物后、摘手套后，必須按照標準洗手或手消毒。

(2)使用含氯消毒劑或酒精基手消毒劑進行手部消毒，確保手部無可見污物。

(3)監(jiān)督并指導患者及家屬正確進行手衛(wèi)生。

2.**加強生命體征監(jiān)測：**

(1)根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，設定監(jiān)測頻率，如重癥患者可每30分鐘至1小時監(jiān)測一次，一般患者可每4小時監(jiān)測一次。

(2)準確測量并記錄體溫、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度（SpO2）、血壓。注意觀察體溫變化趨勢（如持續(xù)高熱或低溫）、脈搏快慢與強弱、呼吸頻率、節(jié)律及深度（有無三凹征、呼吸困難）、SpO2是否穩(wěn)定在目標范圍（一般要求>94%，特定患者按醫(yī)囑）。

(3)使用心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率、心律，及時發(fā)現(xiàn)異常心律。

3.**促進早期活動，預防深靜脈血栓：**

(1)鼓勵并協(xié)助患者盡早進行床上活動，如踝泵運動（每2小時主動或被動活動踝關節(jié)10-15分鐘）、股四頭肌收縮（每2小時用力繃緊大腿肌肉5-10秒）、臀肌收縮等。

(2)患者病情允許時，盡早下床活動，如步行、使用助行器等。對于無法自主活動的患者，護士需提供定時翻身（至少每2小時一次）、按摩受壓部位（如骨突處）、使用氣墊床等預防措施。

(3)指導患者穿彈力襪或使用間歇充氣加壓裝置（IPC）。

(4)評估患者活動能力及風險，必要時進行下肢血管超聲檢查。

4.**保持呼吸道通暢，預防呼吸衰竭：**

(1)指導并協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰。對于無力咳嗽者，護士需定時（如每2-4小時）進行胸部物理治療，包括拍背（五指并攏，掌心成杯狀，由下向上、由外向內(nèi)輕拍背部）、體位引流、指導深呼吸和有效咳嗽技巧。

(2)保持病室空氣流通，必要時進行濕化通風。

(3)對于痰液黏稠不易咳出的患者，遵醫(yī)囑使用霧化吸入療法或祛痰藥物。

(4)及時清理患者口鼻分泌物，保持氣道清潔。

5.**加強用藥管理，預防藥物不良反應：**

(1)嚴格執(zhí)行“三查七對”或“三查十對”制度，確保用藥準確無誤。

(2)仔細核對藥物說明書，注意配伍禁忌和特殊用藥指導（如抗凝藥、強心藥、利尿藥等）。

(3)密切觀察用藥后患者的反應，特別是重要臟器功能變化（如心率、血壓、尿量、皮膚黏膜等）。

(4)對于需要長期或聯(lián)合用藥的患者，評估用藥風險，監(jiān)測藥物累積效應。

（三）監(jiān)測要點

1.**生命體征監(jiān)測細化：**

(1)**體溫：**觀察是否出現(xiàn)高熱（>38.5℃）、低熱（37.3℃-38.4℃）、體溫不升或驟升，以及伴隨癥狀（如寒戰(zhàn)、盜汗）。

(2)**脈搏：**注意心率快慢（>100次/分為心動過速，<60次/分為心動過緩），以及脈搏強弱（如細速、洪大、無力）。

(3)**呼吸：**觀察呼吸頻率（>24次/分為呼吸過速，<12次/分為呼吸過緩）、節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則）、深度（淺快、深大、三凹征），以及有無呼吸困難（表現(xiàn)為端坐呼吸、鼻翼扇動、張口呼吸、紫紺）。

(4)**血氧飽和度：**持續(xù)監(jiān)測，關注SpO2下降趨勢，及時調(diào)整氧療措施。

(5)**血壓：**關注血壓波動，低血壓（<90/60mmHg）或高血壓（>160/100mmHg）均需警惕。

2.**神經(jīng)系統(tǒng)觀察：**

(1)觀察患者意識狀態(tài)（清醒、嗜睡、朦朧、昏睡、昏迷），注意有無意識水平下降或突然變化。

(2)評估瞳孔大小、形狀、對光反射是否靈敏，雙側(cè)是否等大等圓。

(3)檢查有無肢體癱瘓、麻木、感覺異常、言語不清、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3.**呼吸系統(tǒng)觀察：**

(1)**聽診：**肺部聽診有無異常呼吸音（如濕啰音、干啰音、哮鳴音、胸膜摩擦音），以及有無胸膜腔積液或氣胸的體征（如呼吸音減低、氣管偏移）。

(2)**胸片/CT：**遵醫(yī)囑協(xié)助完成相關影像學檢查，觀察肺部、心臟及大血管情況。

(3)**血氣分析：**定期檢測動脈血氣分析，評估通氣及換氣功能（PaO2、PaCO2、pH值）。

4.**循環(huán)系統(tǒng)觀察：**

(1)**心電監(jiān)護：**密切關注心電監(jiān)護屏幕，識別各種心律失常波形（如室顫、室撲、房顫、房撲、室性心動過速、房室傳導阻滯等）。

(2)**心臟聽診：**聽診心率、心律、心音（有無心臟雜音、心包摩擦音），以及有無脈搏短絀（心率>脈率）。

(3)**肺部啰音：**聽診雙肺底有無濕啰音，評估心功能狀況。

(4)**頸靜脈充盈：**觀察頸靜脈是否充盈、怒張，評估有無右心功能不全。

(5)**水腫：**檢查雙下肢、眼瞼、骶尾部等部位有無水腫，評估有無心力衰竭。

5.**感染征象監(jiān)測：**

(1)**體溫：**持續(xù)發(fā)熱或體溫驟升。

(2)**血常規(guī)：**監(jiān)測白細胞計數(shù)（WBC）及分類，C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標升高。

(3)**局部征象：**觀察傷口有無紅、腫、熱、痛、異常分泌物或膿液；導管穿刺點有無紅腫、滲出；肺部有無啰音。

(4)**全身癥狀：**患者有無寒戰(zhàn)、全身不適、食欲不振等。

6.**深靜脈血栓形成及肺栓塞風險因素監(jiān)測：**

(1)**下肢腫脹、疼痛、壓痛：**患者主訴下肢不適，檢查對側(cè)肢體是否等長，患肢有無明顯腫脹、壓痛、Homans征（伸膝、勾腳尖時腓腸肌疼痛）陽性。

(2)**皮膚顏色、溫度：**患肢皮膚可出現(xiàn)顏色發(fā)紺、皮溫降低。

(3)**呼吸困難、胸痛、咯血：**PE的典型癥狀，需高度警惕。

(4)**D-二聚體：**遵醫(yī)囑檢測，作為篩查指標（需結(jié)合臨床）。

(5)**下肢血管超聲：**首選的無創(chuàng)檢查方法，用于診斷DVT。

**三、嚴重并發(fā)癥的處理流程**

（一）呼吸衰竭

1.**立即評估與氧療：**

(1)迅速評估患者意識狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無紫紺，血氧飽和度。

(2)立即給予高流量吸氧（通常鼻導管6-10L/min，面罩10-15L/min），目標是盡快提高SpO2至90%以上。

(3)若患者清醒配合，可指導其進行有效深呼吸和用力咳嗽。

2.**保持呼吸道通暢：**

(1)立即清除口鼻分泌物、嘔吐物。

(2)必要時使用吸痰器進行氣道吸引，注意吸痰時機和頻率，避免過度刺激。

(3)濕化氣道，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（如生理鹽水、支氣管擴張劑）。

3.**建立人工氣道（如需）：**

(1)對于意識不清、呼吸極度衰竭、無力咳嗽排痰、或需長時間機械通氣的患者，遵醫(yī)囑緊急建立人工氣道，如氣管插管或氣管切開。

(2)連接呼吸機或氧氣裝置，設定初始參數(shù)。

4.**準備并使用呼吸機（如需）：**

(1)檢查呼吸機工作狀態(tài)，連接患者。

(2)根據(jù)患者情況（體重、身高、意識、氣道阻力、肺順應性等）設定合適的呼吸機參數(shù)（如潮氣量、呼吸頻率、吸氧濃度、PEEP等）。

(3)密切監(jiān)測呼吸機參數(shù)、患者反應及生命體征，及時調(diào)整。

5.**藥物治療：**

(1)遵醫(yī)囑給予支氣管擴張劑（如沙丁胺醇、特布他林霧化吸入）。

(2)遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素（如地塞米松），減輕氣道炎癥。

(3)針對病因治療，如抗感染（肺炎）、治療原發(fā)心臟疾病等。

6.**監(jiān)測與支持：**

(1)持續(xù)心電、血壓、呼吸監(jiān)護。

(2)定時監(jiān)測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧療和呼吸機參數(shù)。

(3)保持呼吸道濕化，預防呼吸機相關性肺炎（VAP）。

(4)加強營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡。

（二）心律失常

1.**立即評估與基礎處理：**

(1)立即測量心率、心律，連接心電監(jiān)護。

(2)觀察患者意識狀態(tài)、有無紫紺、血壓、有無阿-斯綜合征發(fā)作（意識喪失、抽搐、心臟驟停）。

(3)保持患者安靜，避免刺激。

(4)遵醫(yī)囑立即給予吸氧。

(5)建立靜脈通路，備用搶救藥品。

2.**心電監(jiān)測識別心律失常：**

(1)準確識別心律失常類型（如室顫、室撲、室性心動過速、房顫、房撲、嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯等）。

(2)記錄異常心律波形及持續(xù)時間。

3.**緊急處理（根據(jù)心律失常類型）：**

(1)**室顫/室撲：**立即實施高質(zhì)量心肺復蘇（CPR），包括胸外按壓和人工呼吸。同時立即使用除顫儀進行非同步電除顫（能量根據(jù)除顫儀說明書及患者情況選擇）。除顫后立即恢復CPR。

(2)**無脈性室性心動過速：**處理原則同室顫，立即CPR，并給予腎上腺素等藥物。

(3)**持續(xù)性室性心動過速：**

*若患者意識清醒、血壓穩(wěn)定，可嘗試同步電復律（需藥物準備）。

*若患者意識不清或血壓不穩(wěn)定，立即CPR，并給予腎上腺素等藥物，同時準備電復律。

*遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物（如利多卡因、胺碘酮、美西律等）。

(4)**嚴重心動過緩（<40次/分，有癥狀）或高度/完全性房室傳導阻滯：**

*遵醫(yī)囑給予阿托品靜脈注射。

*必要時準備并安裝臨時心臟起搏器。

*遵醫(yī)囑給予腎上腺素等藥物支持循環(huán)。

4.**藥物治療與病因治療：**

(1)根據(jù)心律失常類型和病因，遵醫(yī)囑選擇合適的抗心律失常藥物。

(2)積極治療原發(fā)病，如控制心源性心律失常的心臟病、糾正電解質(zhì)紊亂、停用或調(diào)整可疑藥物等。

5.**監(jiān)測與護理：**

(1)持續(xù)心電、血壓監(jiān)護。

(2)密切觀察患者意識、呼吸、血壓變化。

(3)監(jiān)測藥物療效及不良反應。

(4)教育患者及家屬識別心律失常先兆癥狀（如心悸、頭暈、胸悶等）。

（三）感染擴散

1.**立即評估與報告：**

(1)評估患者感染部位及全身癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、精神狀態(tài)等）。

(2)測量體溫，查血常規(guī)、CRP、PCT等。

(3)立即通知醫(yī)生，匯報病情。

(4)根據(jù)病情需要，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離等措施（標識隔離床/區(qū)域，限制人員進出，戴合適的口罩和手套）。

2.**標本采集與送檢：**

(1)根據(jù)感染部位，遵醫(yī)囑采集相應的標本送檢（如血液、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、傷口分泌物、腦脊液等）。

(2)嚴格按照無菌操作原則采集標本，避免污染。

(3)及時送檢，并告知醫(yī)生標本已采集。

3.**對癥支持治療：**

(1)發(fā)熱患者給予物理降溫（如溫水擦?。┗蜃襻t(yī)囑使用退熱藥物。監(jiān)測體溫變化。

(2)保持患者舒適，臥床休息，必要時吸氧。

(3)加強營養(yǎng)支持，鼓勵飲水。

4.**局部處理（如適用）：**

(1)**傷口感染：**遵醫(yī)囑進行傷口換藥，保持傷口清潔干燥。必要時進行清創(chuàng)手術。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌操作。

(2)**導管相關感染：**遵醫(yī)囑考慮拔除相關導管（如中心靜脈導管、導尿管）。對于保留的導管，嚴格執(zhí)行導管維護規(guī)范，預防感染進一步擴散。

5.**抗感染藥物治療：**

(1)待病原學檢查結(jié)果回報前，遵醫(yī)囑根據(jù)最常見的病原體和當?shù)厮幟羟闆r，經(jīng)驗性使用抗生素。

(2)病原學檢查結(jié)果回報后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素種類和劑量。

(3)嚴格遵醫(yī)囑給藥，注意藥物相互作用和不良反應監(jiān)測。

(4)使用抗生素期間，定期監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)等。

6.**監(jiān)測病情變化：**

(1)密切監(jiān)測體溫、血常規(guī)、炎癥指標變化。

(2)觀察感染部位癥狀有無好轉(zhuǎn)或加重。

(3)監(jiān)測有無敗血癥、膿毒癥表現(xiàn)（如意識改變、呼吸急促、循環(huán)衰竭等）。

(4)監(jiān)測藥物不良反應。

（四）深靜脈血栓形成（DVT）

1.**立即評估與報告：**

(1)評估患者主訴（下肢腫脹、疼痛、壓痛、活動障礙），檢查患肢與對側(cè)肢體周徑差異（可用軟尺測量大腿和小腿最粗處），Homans征等。

(2)觀察患肢皮膚顏色、溫度，有無靜脈曲張或擴張。

(3)立即通知醫(yī)生，匯報病情。

(4)為患者提供舒適體位，如患肢抬高（高于心臟水平），避免過度活動。

2.**非藥物干預：**

(1)**患肢制動：**在病情允許下，限制患肢活動，必要時使用彈力繃帶適當加壓包扎（注意松緊度，避免影響動脈供血）。

(2)**早期活動（病情允許時）：**鼓勵患者進行踝泵運動、股四頭肌收縮等主動活動。病情好轉(zhuǎn)后盡早開始下床活動，如使用助行器行走。

(3)**彈力襪/IPC：**遵醫(yī)囑為患者穿戴梯度壓力彈力襪或使用間歇充氣加壓裝置。

3.**藥物治療（抗凝治療）：**

(1)**藥物選擇：**遵醫(yī)囑選擇抗凝藥物，常用低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH），必要時使用維生素K拮抗劑（如華法林）或直接口服抗凝藥（DOACs）。

(2)**給藥途徑與劑量：**嚴格按照醫(yī)囑給藥，注意不同藥物給藥途徑（皮下注射、靜脈注射）和劑量的個體化調(diào)整。

(3)**監(jiān)測與調(diào)整：**定期監(jiān)測凝血功能指標（如APTT、INR，根據(jù)所用藥物決定），根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。

(4)**出血風險監(jiān)測：**密切觀察患者有無出血傾向（如皮膚瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻出血、黑便、血尿等），監(jiān)測血小板計數(shù)。

4.**藥物溶栓治療（適應癥嚴格）：**

(1)僅適用于高危DVT（如近端DVT、伴有肺栓塞、癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)）且無出血禁忌癥的患者，需由血管專科醫(yī)生評估后決定。

(2)遵醫(yī)囑給予溶栓藥物（如阿替普酶、尿激酶等）靜脈輸注或局部注射。

(3)密切監(jiān)測出血風險和療效。

5.**監(jiān)測與并發(fā)癥處理：**

(1)**癥狀監(jiān)測：**定期評估患肢腫脹、疼痛等情況變化。

(2)**影像學檢查：**遵醫(yī)囑進行超聲檢查，評估血栓溶解情況。

(3)**肺栓塞（PE）監(jiān)測：**DVT是PE的重要來源，需警惕PE癥狀（如突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等），必要時行肺動脈CTA等檢查。

(4)**出血并發(fā)癥處理：**一旦發(fā)生出血，立即報告醫(yī)生，根據(jù)出血部位和嚴重程度采取相應措施，必要時停用抗凝藥物。

（五）肺栓塞（PE）

1.**立即評估與急救（如發(fā)生PE）：**

(1)立即評估患者意識狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無紫紺，血壓。

(2)立即給予高流量吸氧。

(3)建立靜脈通路，準備搶救藥品。

(4)立即實施高質(zhì)量心肺復蘇（如患者無反應、無脈搏）。

(5)遵醫(yī)囑立即給予腎上腺素等藥物。

(6)準備并盡快使用呼吸機。

(7)遵醫(yī)囑緊急溶栓治療（如阿替普酶等）或進行導管接觸性溶栓或手術取栓（需血管外科介入）。

2.**評估與報告：**

(1)評估患者有無PE癥狀和危險因素。

(2)立即通知醫(yī)生，匯報病情。

(3)為患者提供舒適體位，如半臥位，雙腿下垂（如有下肢DVT）。

3.**一般支持治療：**

(1)吸氧，維持氧飽和度。

(2)臥床休息，避免活動，減少血栓脫落風險。

(3)遵醫(yī)囑給予止痛、鎮(zhèn)靜藥物。

4.**藥物治療（抗凝治療）：**

(1)**首要治療：**抗凝治療是PE的標準治療，除非有