口腔牙周治療服務(wù)協(xié)議甲方（患者）：姓名：____________________身份證號：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（口腔醫(yī)療機構(gòu)）：機構(gòu)名稱：________________營業(yè)執(zhí)照注冊號：________________法定代表人：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方有口腔牙周治療需求，乙方具備提供相關(guān)治療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，就乙方為甲方提供口腔牙周治療服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容1.乙方將為甲方提供全面的口腔牙周檢查，包括但不限于牙齦狀況、牙周袋深度、牙槽骨高度等檢查項目，以準確評估甲方的牙周病情。2.根據(jù)檢查結(jié)果，乙方為甲方制定個性化的口腔牙周治療方案，治療方案應(yīng)詳細列出治療項目、治療步驟、預(yù)期效果及治療周期等內(nèi)容，并在實施治療前向甲方充分說明，經(jīng)甲方書面同意后方可開展治療。3.乙方提供的口腔牙周治療服務(wù)項目可能包括但不限于齦上潔治、齦下刮治、根面平整、牙周手術(shù)等，具體以雙方確認的治療方案為準。二、治療費用及支付方式1.雙方確認本次口腔牙周治療的總費用為人民幣______元（大寫：______元整）。此費用包含乙方為甲方提供治療服務(wù)所需的診療費、治療費、藥品費、醫(yī)療器械費等所有相關(guān)費用，但不包括因甲方病情特殊或治療過程中出現(xiàn)意外情況而產(chǎn)生的額外費用。2.甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日向乙方支付治療費用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫：______元整）；在完成全部治療服務(wù)且甲方對治療效果無異議后的______個工作日內(nèi)，甲方支付剩余治療費用，即人民幣______元（大寫：______元整）。3.如因甲方病情變化或其他合理原因?qū)е轮委熧M用增加，乙方應(yīng)提前告知甲方增加的費用明細及原因，經(jīng)甲方書面同意后，甲方應(yīng)按照乙方要求支付增加的費用。如甲方不同意增加費用，導致治療無法繼續(xù)進行，乙方不承擔任何責任，但應(yīng)退還甲方已支付的費用（扣除已完成治療項目對應(yīng)的費用）。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)了解治療方案的詳細內(nèi)容、治療風險、預(yù)期效果等信息，乙方應(yīng)如實向甲方介紹和解釋。2.甲方有權(quán)要求乙方提供具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員為其進行治療服務(wù)。若甲方對乙方安排的醫(yī)護人員不滿意，有權(quán)向乙方提出更換要求，乙方應(yīng)在合理時間內(nèi)予以處理。3.甲方應(yīng)按照乙方的要求，在治療前如實告知乙方自己的病史、過敏史、用藥情況等相關(guān)信息，如因甲方隱瞞或提供虛假信息導致治療過程中出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔全部責任。4.甲方應(yīng)積極配合乙方的治療工作，按時到乙方處接受治療，遵守乙方的診療秩序和相關(guān)規(guī)定。如因甲方自身原因未能按時接受治療，導致治療延誤或影響治療效果，乙方不承擔責任。5.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時間和方式支付治療費用，如逾期支付，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并有權(quán)解除本協(xié)議，同時甲方應(yīng)承擔乙方因解除協(xié)議而遭受的全部損失。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定收取治療費用。2.乙方應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為甲方提供專業(yè)、安全、有效的口腔牙周治療服務(wù)。3.乙方應(yīng)在治療過程中密切關(guān)注甲方的身體狀況，如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時采取相應(yīng)的治療措施，并告知甲方。4.乙方應(yīng)為甲方建立完整的病歷檔案，妥善保管甲方的診療資料，保護甲方的隱私信息。未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得向任何第三方泄露甲方的個人信息和診療資料。5.乙方應(yīng)向甲方提供治療后的注意事項和康復(fù)建議，并按照約定為甲方提供必要的回訪服務(wù)。如因乙方未履行上述義務(wù)導致甲方治療效果不佳或出現(xiàn)其他問題，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的責任。四、治療風險與責任承擔1.乙方應(yīng)在治療前向甲方充分說明口腔牙周治療可能存在的風險，包括但不限于出血、感染、疼痛、牙齒松動、治療效果不理想等，并由甲方簽署《治療風險知情同意書》。2.如因乙方的過錯導致治療過程中出現(xiàn)醫(yī)療事故或其他損害后果，乙方應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)承擔相應(yīng)的賠償責任。乙方應(yīng)積極采取措施，減少損害后果的發(fā)生，并及時告知甲方相關(guān)情況。3.如因不可抗力、甲方自身特殊體質(zhì)或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е轮委熯^程中出現(xiàn)意外情況或不良后果，乙方不承擔責任，但應(yīng)盡最大努力采取措施進行救治和處理，并及時通知甲方。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起______年。如一方違反保密條款的約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______元（大寫：______元整），并賠償對方因此遭受的全部損失。六、違約責任1.若一方違反本協(xié)議的任何條款，應(yīng)承擔違約責任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______元（大寫：______元整），并賠償對方因此遭受的全部損失。2.如因一方違約導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔違約責任。七、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等