B超引導(dǎo)下內(nèi)瘺狹窄球囊擴張術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，68歲，因“慢性腎臟病5期維持性血液透析3年，左上肢內(nèi)瘺血流量不足1月”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓180/100mmHg，長期規(guī)律服用纈沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）每日1次，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，皮下注射門冬胰島素30R早18U、晚16U，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L，餐后2小時血糖8.0-10.5mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病病史，否認藥物過敏史。（二）病史采集患者3年前因“慢性腎小球腎炎”x至慢性腎臟病5期，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左上肢自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，術(shù)后1個月開始規(guī)律血液透析治療，每周3次，每次4小時，透析血流量維持在220-250ml/min。1個月前患者透析時出現(xiàn)血流量下降，最低降至180ml/min，伴有內(nèi)瘺震顫減弱，*局部無紅腫熱痛。為進一步診治收入我科，入院時患者精神狀態(tài)尚可，食欲正常，睡眠良好，二便正常，近期體重?zé)o明顯變化。（三）身體評估體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重65kg，體重x21.8kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、出血點及皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫。?？圃u估：左上肢內(nèi)瘺位于腕部，瘺口直徑約0.5-，內(nèi)瘺血管走行尚清晰，觸診瘺口處震顫減弱，僅可觸及微弱震動感，聽診血管雜音低沉，范圍縮小。內(nèi)瘺側(cè)上肢無腫脹、皮膚溫度正常，無破損及感染跡象。右上肢無血管通路，雙下肢足背動脈搏動良好，皮溫正常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.2×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)210×10?/L；腎功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸450μmol/L；電解質(zhì)：血鉀5.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血磷1.8mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.0g/L，D-二聚體0.3mg/L；空腹血糖7.2mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L。2.影像學(xué)檢查：左上肢血管超聲：左腕部自體動靜脈內(nèi)瘺，瘺口近心端靜脈段可見狹窄，狹窄長度約1.2-，狹窄處血管內(nèi)徑0.2-，遠端血管內(nèi)徑0.5-，峰值流速180-/s，狹窄處流速增快，提示內(nèi)瘺靜脈段狹窄（狹窄程度約60%）。心臟超聲：左心室射血分數(shù)62%，各心腔大小正常，室壁厚度正常，瓣膜功能未見明顯異常。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小正常，未見明顯異常征象。（五）心理社會評估患者文化程度為初中，退休前為工人，家庭經(jīng)濟狀況良好，配偶及子女均健康，對患者照顧周到?；颊邔膊∮幸欢ㄕJ知，但因內(nèi)瘺血流量不足影響透析效果，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后內(nèi)瘺功能恢復(fù)情況，出現(xiàn)焦慮情緒，入院時焦慮自評x（SAS）評分58分，屬于輕度焦慮。患者希望了解手術(shù)過程及術(shù)后護理要點，積極配合治療與護理。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃1.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓、血糖變化，每日測量血壓4次（晨起、上午、下午、睡前），記錄血糖變化（空腹、三餐后2小時），及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生處理。觀察患者內(nèi)瘺情況，每日觸摸內(nèi)瘺震顫、聽診雜音至少3次，記錄震顫強度及雜音范圍變化。2.內(nèi)瘺護理：指導(dǎo)患者保持內(nèi)瘺側(cè)上肢清潔，避免受壓、提重物，禁止在該側(cè)上肢測量血壓、抽血、輸液。每日用溫水清洗內(nèi)瘺側(cè)上肢，避免使用刺激性肥皂，清洗后用柔軟毛巾擦干。內(nèi)瘺*局部涂抹喜遼妥軟膏，輕輕按摩5-10分鐘，促進*局部血液循環(huán)，防止血栓形成。3.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸部X線片等，確保檢查結(jié)果齊全，為手術(shù)提供依據(jù)。術(shù)前告知患者手術(shù)名稱、目的、過程、注意事項及可能的并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前1日指導(dǎo)患者洗澡，更換清潔病號服，術(shù)前6小時禁食、4小時禁飲。準備好手術(shù)所需物品，如無菌敷料、生理鹽水、*局麻藥等。4.心理護理：針對患者的焦慮情緒，耐心傾聽其主訴，向患者詳細解釋手術(shù)的必要性和安全性，介紹成功案例，增強患者信心。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持，必要時請心理醫(yī)生會診。（二）術(shù)后護理計劃1.病情監(jiān)測：術(shù)后返回病房，密切監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘測量1次血壓、脈搏、呼吸，連續(xù)測量4小時，平穩(wěn)后改為每2小時測量1次，直至術(shù)后24小時。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等，及時發(fā)現(xiàn)有無出血、感染等并發(fā)癥。2.內(nèi)瘺護理：術(shù)后患肢抬高，高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕腫脹。密切觀察內(nèi)瘺震顫、雜音情況，每15-30分鐘觸摸震顫、聽診雜音1次，連續(xù)觀察6小時，平穩(wěn)后改為每1小時觀察1次，直至術(shù)后24小時。觀察內(nèi)瘺側(cè)上肢有無腫脹、皮膚顏色改變、溫度變化，穿刺點有無滲血、滲液，如有異常及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后24小時內(nèi)避免在該側(cè)上肢測量血壓、抽血、輸液，禁止受壓、提重物。3.并發(fā)癥預(yù)防：預(yù)防出血：觀察穿刺點有無滲血，如有滲血可用無菌紗布壓迫止血，壓迫力度以不影響內(nèi)瘺血流為宜，避免過度壓迫導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。預(yù)防感染：保持穿刺點清潔干燥，每日更換無菌敷料，觀察穿刺點有無紅、腫、熱、痛等感染跡象，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。預(yù)防血栓形成：指導(dǎo)患者適當(dāng)活動內(nèi)瘺側(cè)上肢，如握拳、屈伸手指等，促進血液循環(huán)，避免血栓形成。觀察患者有無肢體麻木、疼痛等不適，及時發(fā)現(xiàn)血栓形成跡象。4.健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后飲食，給予低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，控制水分攝入，避免辛辣刺激性食物。指導(dǎo)患者正確保護內(nèi)瘺，避免內(nèi)瘺側(cè)上肢受壓、提重物，保持清潔，定期自我檢查內(nèi)瘺震顫、雜音。告知患者術(shù)后透析時間，一般術(shù)后24-48小時可進行首次透析，透析時注意觀察內(nèi)瘺情況。（三）總體護理目標1.患者手術(shù)過程順利，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。2.術(shù)后內(nèi)瘺震顫、雜音明顯增強，血流量恢復(fù)至220-250ml/min，滿足透析需求。3.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能積極配合治療與護理。4.患者及家屬掌握內(nèi)瘺自我護理知識和技能，能正確進行內(nèi)瘺保護和自我監(jiān)測。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)患者入院當(dāng)日，責(zé)任護士熱情接待，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，消除患者的陌生感。協(xié)助患者完成入院評估，建立護理病歷。遵醫(yī)囑為患者測量生命體征，血壓135/85mmHg，脈搏78次/分，呼吸18次/分，體溫36.5℃，均在正常范圍。測量空腹血糖7.2mmol/L，告知患者控制飲食，遵醫(yī)囑按時注射胰島素。每日定時觸摸患者內(nèi)瘺震顫、聽診雜音，入院第1天上午觸摸內(nèi)瘺震顫微弱，聽診雜音低沉，范圍縮小，及時記錄并報告醫(yī)生。指導(dǎo)患者保持內(nèi)瘺側(cè)上肢清潔，避免受壓，患者表示理解并愿意配合。為患者發(fā)放內(nèi)瘺護理手冊，詳細講解內(nèi)瘺保護的重要性及方法，示范如何自我檢查內(nèi)瘺震顫、雜音，患者及家屬認真學(xué)習(xí)，能夠正確演示。術(shù)前1日，協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，檢查結(jié)果回報后及時整理歸檔。與醫(yī)生溝通，確認手術(shù)時間為次日上午10點。向患者及家屬詳細介紹手術(shù)過程、注意事項及可能的并發(fā)癥，患者提出“手術(shù)會不會很疼？”“術(shù)后內(nèi)瘺能恢復(fù)好嗎？”等問題，責(zé)任護士耐心解答，告知患者手術(shù)在*局部麻醉下進行，疼痛輕微，術(shù)后內(nèi)瘺功能一般都能得到較好恢復(fù)，同時介紹科室同類手術(shù)的成功案例，患者焦慮情緒有所緩解。指導(dǎo)患者洗澡，更換清潔病號服，告知患者術(shù)前6小時禁食、4小時禁飲，患者表示清楚。術(shù)前當(dāng)日晨，為患者測量生命體征，血壓130/80mmHg，脈搏75次/分，呼吸18次/分，體溫36.4℃。遵醫(yī)囑為患者靜脈輸注生理鹽水500ml，補充血容量，預(yù)防術(shù)中低血壓。協(xié)助患者更換手術(shù)衣，護送患者至介入手術(shù)室。（二）術(shù)中護理配合患者進入介入手術(shù)室后，責(zé)任護士與手術(shù)室護士進行交接，核對患者信息、手術(shù)名稱等。協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺上，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測患者生命體征?；颊咔榫w略顯緊張，責(zé)任護士握住患者的手，給予心理安慰，告知患者手術(shù)即將開始，如有不適及時告知。手術(shù)醫(yī)生進行*局部麻醉時，患者出現(xiàn)輕微疼痛，責(zé)任護士指導(dǎo)患者深呼吸，放松身體，疼痛逐漸緩解。B超引導(dǎo)下，醫(yī)生穿刺內(nèi)瘺狹窄部位，置入球囊導(dǎo)管，進行球囊擴張。擴張過程中，密切觀察患者生命體征變化，患者血壓一度降至120/70mmHg，告知醫(yī)生，醫(yī)生給予加快補液速度，血壓逐漸回升至130/80mmHg?；颊邿o頭暈、心慌等不適。手術(shù)歷時約40分鐘，術(shù)畢醫(yī)生拔出球囊導(dǎo)管，壓迫穿刺點15分鐘，無滲血后用無菌紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎。責(zé)任護士協(xié)助患者整理衣物，護送患者返回病房，途中密切觀察患者意識狀態(tài)及穿刺點情況。（三）術(shù)后護理干預(yù)患者返回病房后，責(zé)任護士立即為其測量生命體征，血壓132/82mmHg，脈搏76次/分，呼吸18次/分，體溫36.5℃。協(xié)助患者取平臥位，將內(nèi)瘺側(cè)上肢抬高，高于心臟水平20-30-，墊軟枕，促進靜脈回流。每30分鐘測量1次生命體征，連續(xù)測量4小時，生命體征均平穩(wěn)。密切觀察內(nèi)瘺震顫、雜音情況，術(shù)后15分鐘觸摸內(nèi)瘺震顫明顯增強，聽診雜音清晰，范圍擴大，記錄于護理病歷。每1小時觀察1次，直至術(shù)后24小時，內(nèi)瘺震顫、雜音持續(xù)良好。觀察內(nèi)瘺側(cè)上肢有無腫脹，術(shù)后2小時患者訴內(nèi)瘺側(cè)上肢輕微腫脹，告知患者為術(shù)后正常反應(yīng)，抬高患肢后腫脹逐漸減輕。穿刺點無滲血、滲液，皮膚顏色正常，溫度適中。術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者適當(dāng)活動內(nèi)瘺側(cè)上肢，如握拳、屈伸手指等，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進血液循環(huán)?；颊叻e極配合，活動良好。術(shù)后飲食指導(dǎo)：給予患者低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶等，控制水分攝入，每日飲水量為前1日尿量加500ml。避免食用辛辣刺激性食物，患者表示理解并遵守。術(shù)后第1天，患者精神狀態(tài)良好，內(nèi)瘺側(cè)上肢腫脹基本消退，穿刺點愈合良好。復(fù)查左上肢血管超聲：內(nèi)瘺狹窄處血管內(nèi)徑恢復(fù)至0.5-，峰值流速80-/s，血流通暢。醫(yī)生評估后告知患者術(shù)后24小時可進行首次透析。責(zé)任護士向患者及家屬交代透析前注意事項，如透析前避免進食過飽，攜帶透析記錄等。術(shù)后第2天，患者進行首次透析，透析血流量設(shè)定為230ml/min，透析過程順利，無不適反應(yīng)。透析結(jié)束后，穿刺點壓迫止血15分鐘，無滲血。責(zé)任護士觀察內(nèi)瘺震顫、雜音良好，告知患者透析后注意事項，如避免穿刺點接觸水，避免劇烈活動等。術(shù)后第3天，患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，內(nèi)瘺功能正常，無并發(fā)癥發(fā)生。責(zé)任護士對患者及家屬進行出院前健康指導(dǎo)，再次強調(diào)內(nèi)瘺自我護理知識和技能，如每日自我檢查內(nèi)瘺震顫、雜音，避免內(nèi)瘺側(cè)上肢受壓、提重物，保持清潔，定期復(fù)查等。患者及家屬能夠熟練掌握內(nèi)瘺自我護理方法，SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患者術(shù)前焦慮情緒，責(zé)任護士不僅耐心解釋病情和手術(shù)相關(guān)知識，還通過介紹成功案例、陪伴患者等方式給予心理支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的配合度。2.細致的內(nèi)瘺護理：術(shù)前加強內(nèi)瘺觀察和護理，指導(dǎo)患者正確保護內(nèi)瘺；術(shù)后密切監(jiān)測內(nèi)瘺震顫、雜音及穿刺點情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理輕微腫脹等問題，確保了內(nèi)瘺功能的良好恢復(fù)。3.全程化健康指導(dǎo)：從入院到出院，責(zé)任護士對患者及家屬進行全程化健康指導(dǎo)，包括疾病知識、內(nèi)瘺護理、飲食指導(dǎo)、活動指導(dǎo)等，使患者及家屬能夠全面掌握相關(guān)知識和技能，為術(shù)后長期維持內(nèi)瘺功能奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.健康指導(dǎo)的深度不夠：雖然對患者及家屬進行了健康指導(dǎo)，但在指導(dǎo)過程中，對于一些細節(jié)問題，如內(nèi)瘺側(cè)上肢出現(xiàn)異常情況時的具體處理方法、飲食中優(yōu)質(zhì)蛋白的具體攝入量等，講解不夠深入，患者及家屬可能理解不夠透徹。2.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的預(yù)見性不足：雖然術(shù)后密切觀察患者情況，及時發(fā)現(xiàn)了輕微腫脹，但對于其他可能發(fā)生的并發(fā)癥，如血栓形成的早期跡象等，缺乏更深入的觀察和評估，預(yù)防措施的針對性還可進一步加強。3.與患者家屬的溝通不夠充分：在護理過程中，更多地關(guān)注患者本人，與患者家屬的溝通相對較少，對于家屬在護理過程中遇到的問題和困惑，未能及時給予解答和指導(dǎo)，家屬的參與度和支持度還有提升空間。（三）改進措施1.深化健康指導(dǎo)內(nèi)容：制定詳細的健康指導(dǎo)手冊，內(nèi)容包括疾病知識、內(nèi)瘺護理技巧、并發(fā)癥的識別與處理、飲食營養(yǎng)方案、活動計劃等，對于重點內(nèi)容進行反復(fù)強調(diào)和講解。采用提問、示范等方式，確保患者及家屬能夠真正理解和掌握相關(guān)知識和技能，定期進行健康指導(dǎo)效果評估，及時補充和完善指導(dǎo)內(nèi)容。2.加強并發(fā)癥預(yù)防的預(yù)見性護理：加強護理人員對B超引導(dǎo)下內(nèi)瘺狹窄球囊擴張術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的培訓(xùn)，提高護理人員對并發(fā)癥早期跡象的識別能力。制定并發(fā)癥預(yù)防護