半舌切除術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，58歲，因“發(fā)現(xiàn)舌體右側(cè)緣腫物3月余，進(jìn)行性增大1月”入院?；颊?個月前無意中發(fā)現(xiàn)舌體右側(cè)緣有一黃豆大小腫物，質(zhì)地較硬，無明顯疼痛、麻木感，未予重視。1個月前自覺腫物增大至花生米大小，進(jìn)食時偶有摩擦感，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行舌體腫物活檢，病理提示“（舌右側(cè)緣）鱗狀細(xì)胞癌，中分化”。為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)診至我院，門診以“舌癌（T2N0M0）”收入口腔科病房?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。吸煙30年，每日約20支，飲酒20年，每日約半斤白酒，入院后已戒煙戒酒。（二）入院時病情評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓135/82mmHg，身高172-，體重65kg，體重x21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。2.?？茩z查：口腔衛(wèi)生尚可，舌體右側(cè)緣中1/3處可見一約2.0-×1.5-×1.0-大小腫物，呈菜花狀，質(zhì)地硬，邊界不清，活動度差，觸痛（±），表面黏膜充血，無破潰出血。舌體活動輕度受限，伸舌略偏右。雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)，頜下腺、腮腺未觸及異常?？谇粌?nèi)無明顯異味，牙齦無紅腫，牙齒排列整齊，咬合關(guān)系正常。3.輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素12.5μmol/L，白蛋白38.5g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯占位性病變，縱隔淋巴結(jié)無腫大。頸部增強(qiáng)CT：舌體右側(cè)緣可見軟組織密度腫塊，大小約2.1-×1.6-，邊界欠清，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，鄰近舌肌受侵，雙側(cè)頸部未見明確腫大淋巴結(jié)。頭顱MRI：未見明顯異常。（三）術(shù)前評估1.營養(yǎng)狀況評估：采用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查x，患者體重x21.8kg/m2，近3個月體重?zé)o明顯變化，進(jìn)食量正常，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分為1分，存在低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。2.心理狀態(tài)評估：采用焦慮自評x（SAS）和抑郁自評x（SDS）進(jìn)行評估，SAS評分58分，SDS評分52分，提示患者存在輕度焦慮和抑郁情緒?；颊邔膊≌J(rèn)知不足，擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后語言及進(jìn)食功能恢復(fù)，以及治療費(fèi)用等問題。3.功能狀態(tài)評估：Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS）80分，患者日常生活能自理，但進(jìn)行重體力活動受限。舌體活動輕度受限，對進(jìn)食、語言功能影響較小。4.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估：根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級，患者為ASAⅡ級，存在高血壓病史，但血壓控制穩(wěn)定，無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理目標(biāo)（1）患者及家屬對疾病和手術(shù)相關(guān)知識的知曉率達(dá)到90%以上。（2）患者焦慮、抑郁情緒得到緩解，SAS評分降至50分以下，SDS評分降至50分以下。（3）患者術(shù)前營養(yǎng)狀況維持良好，白蛋白水平不低于35g/L。（4）術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完成，患者無手術(shù)禁忌癥。2.護(hù)理措施（1）健康教育：向患者及家屬詳細(xì)講解舌癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，重點(diǎn)介紹半舌切除術(shù)的手術(shù)方式、目的、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)。發(fā)放健康教育手冊，采用圖文并茂的方式進(jìn)行講解，耐心解答患者及家屬的疑問。（2）心理護(hù)理：主動與患者溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系。傾聽患者的內(nèi)心感受，了解其焦慮、抑郁的原因，針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。鼓勵患者表達(dá)自己的擔(dān)憂，向其介紹成功的手術(shù)案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。動員家屬給予患者情感支持，陪伴患者度過術(shù)前緊張期。（3）營養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的易消化食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，保證每日營養(yǎng)攝入。定期監(jiān)測患者的體重、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食方案。（4）術(shù)前準(zhǔn)備：①完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部CT等，確保檢查結(jié)果正常。②口腔準(zhǔn)備：術(shù)前3日給予復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4次，保持口腔清潔，預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前1日請口腔科醫(yī)生進(jìn)行口腔潔治。③皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日剃除術(shù)區(qū)周圍毛發(fā)，范圍包括頜下、頸部及耳后，并用肥皂水清洗干凈。④胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，防止術(shù)中嘔吐及術(shù)后腹脹。⑤藥物準(zhǔn)備：術(shù)前遵醫(yī)囑給予降壓藥物控制血壓，術(shù)前30分鐘給予抗生素預(yù)防感染。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理目標(biāo)（1）患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，如出血、感染、窒息等。（2）患者術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評分≤3分。（3）患者術(shù)后呼吸道通暢，無肺部感染、肺不張等呼吸道并發(fā)癥。（4）患者術(shù)后傷口愈合良好，無紅腫、滲液、裂開等情況。（5）患者術(shù)后營養(yǎng)狀況逐步改善，體重穩(wěn)定或略有增加。（6）患者術(shù)后語言、進(jìn)食功能逐步恢復(fù)，能夠進(jìn)行簡單的語言交流和經(jīng)口進(jìn)食。（7）患者及家屬掌握術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法，能夠積極配合康復(fù)治療。2.護(hù)理措施（1）病情觀察：密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每1小時監(jiān)測1次，平穩(wěn)后改為每2-4小時監(jiān)測1次。觀察患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況。注意觀察傷口敷料有無滲血、滲液，記錄滲液的顏色、量、性質(zhì)。觀察舌體腫脹情況，有無呼吸困難、窒息先兆等。（2）疼痛護(hù)理：評估患者術(shù)后疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每4小時評估1次。根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，如遵醫(yī)囑給予口服止痛藥或靜脈鎮(zhèn)痛泵。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免壓迫傷口，分散患者的注意力，如聽音樂、聊天等，緩解疼痛。（3）呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身拍背1次。對于痰液黏稠者，給予霧化吸入，每日2-3次，霧化液為生理鹽水20ml+氨溴索30mg。觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難、發(fā)紺等情況。備好吸痰器、氣管切開包等急救物品，以防發(fā)生窒息。（4）傷口護(hù)理：保持傷口清潔干燥，定期更換傷口敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。觀察傷口愈合情況，有無紅腫、熱痛、滲液等感染跡象。遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏，防止傷口裂開。（5）營養(yǎng)支持：術(shù)后早期給予鼻飼飲食，待患者胃腸功能恢復(fù)后，于術(shù)后第2天開始鼻飼。鼻飼液選擇高熱量、高蛋白、高維生素的營養(yǎng)制劑，如能全力、瑞素等，每日鼻飼量根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加，從500ml/d開始，逐漸增加至1500-2000ml/d。鼻飼時注意溫度適宜（38-40℃），速度緩慢，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)，如白蛋白、血紅蛋白等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整鼻飼方案。術(shù)后10-14天，若傷口愈合良好，無吞咽困難等情況，可逐漸過渡到經(jīng)口進(jìn)食，先給予流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，再逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。（6）語言功能康復(fù)護(hù)理：術(shù)后早期患者因舌體腫脹、疼痛及傷口影響，語言功能受限。指導(dǎo)患者從簡單的單音節(jié)詞開始練習(xí)，如“啊”“哦”等，逐漸過渡到雙音節(jié)詞、短語、句子。鼓勵患者多與家屬、醫(yī)護(hù)人員溝通交流，耐心傾聽患者的表達(dá)，給予鼓勵和支持。必要時可采用手勢、寫字板等方式輔助溝通。（7）口腔護(hù)理：術(shù)后每日給予口腔護(hù)理2-3次，采用生理鹽水或復(fù)方氯己定含漱液進(jìn)行口腔沖洗，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。操作時動作輕柔，避免損傷傷口。觀察口腔黏膜有無紅腫、潰瘍等情況。（8）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：①出血：術(shù)后24小時內(nèi)是出血的高發(fā)期，密切觀察傷口敷料滲血情況，若滲血較多，及時報(bào)告醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者避免用力咳嗽、咳痰，避免食用過硬、過熱的食物，防止血管破裂出血。②感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持傷口清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素。監(jiān)測患者體溫變化，若體溫超過38.5℃，及時查找原因并處理。③舌體腫脹：術(shù)后給予冰袋冷敷頜面部，每次15-20分鐘，間隔1-2小時，減輕舌體腫脹。觀察患者呼吸情況，若舌體腫脹明顯導(dǎo)致呼吸困難，及時報(bào)告醫(yī)生行氣管切開術(shù)。④吞咽困難：術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，如空咽訓(xùn)練、冰刺激等，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。對于吞咽困難嚴(yán)重者，延長鼻飼時間，避免發(fā)生誤吸。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理實(shí)施過程患者入院后，責(zé)任護(hù)士首先對其進(jìn)行全面的評估，建立護(hù)理當(dāng)案。針對患者存在的輕度焦慮、抑郁情緒，責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，了解到患者擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后生活質(zhì)量。護(hù)士向患者詳細(xì)介紹了半舌切除術(shù)的手術(shù)流程、術(shù)后恢復(fù)過程及成功案例，并邀請同病房術(shù)后恢復(fù)良好的患者與之一同交流，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。通過多次溝通和心理疏導(dǎo)，患者的焦慮情緒明顯緩解，SAS評分由入院時的58分降至術(shù)前的45分，SDS評分由52分降至48分。在健康教育方面，護(hù)士采用一對一講解和發(fā)放手冊相結(jié)合的方式，向患者及家屬講解了舌癌的相關(guān)知識、術(shù)前準(zhǔn)備的具體內(nèi)容及術(shù)后注意事項(xiàng)。對于患者提出的“術(shù)后會不會不能說話”“能不能正常吃飯”等問題，護(hù)士耐心給予解答，告知患者術(shù)后通過康復(fù)訓(xùn)練，語言和進(jìn)食功能都能得到較好的恢復(fù)，消除了患者的顧慮。患者及家屬對疾病和手術(shù)相關(guān)知識的知曉率達(dá)到了95%。營養(yǎng)支持方面，護(hù)士根據(jù)患者的飲食喜好和營養(yǎng)需求，為其制定了個性化的飲食方案，指導(dǎo)患者多進(jìn)食雞蛋、魚肉、雞肉、新鮮蔬菜水果等富含營養(yǎng)的食物。術(shù)前監(jiān)測患者的白蛋白水平為38.5g/L，營養(yǎng)狀況良好。術(shù)前準(zhǔn)備工作有序進(jìn)行，協(xié)助患者完成了各項(xiàng)術(shù)前檢查，結(jié)果均正常。術(shù)前3日指導(dǎo)患者用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4次，口腔衛(wèi)生狀況良好。術(shù)前1日完成了口腔潔治、術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備及胃腸道準(zhǔn)備。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染，并給予硝苯地平緩釋片20mg口服控制血壓，血壓穩(wěn)定在130/80mmHg。（二）術(shù)后護(hù)理實(shí)施過程患者于入院第5日在全麻下行“半舌切除術(shù)+鄰近瓣修復(fù)術(shù)”，手術(shù)歷時2.5小時，術(shù)中出血約150ml，術(shù)后安返口腔科ICU病房。1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回ICU后，立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，每1小時1次?；颊咝g(shù)后體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓1x/85mmHg，意識清楚，面色紅潤，皮膚溫度正常。傷口敷料干燥，無明顯滲血。舌體輕度腫脹，無呼吸困難。術(shù)后2小時，患者體溫升至37.8℃，給予物理降溫后降至37.3℃。術(shù)后6小時，生命體征平穩(wěn)，改為每2小時監(jiān)測1次。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后返回病房時，患者主訴傷口疼痛，NRS評分6分。遵醫(yī)囑給予靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入（芬太尼0.5mg+生理鹽水100ml），速率2ml/h。術(shù)后2小時評估疼痛評分降至3分，術(shù)后4小時降至2分，患者疼痛得到有效控制。之后每4小時評估疼痛評分，均維持在2-3分，患者表示疼痛可耐受。3.呼吸道護(hù)理：術(shù)后給予患者持續(xù)低流量吸氧（2L/min），鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。每2小時協(xié)助患者翻身拍背1次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打。術(shù)后第1天，患者痰液黏稠，不易咳出，給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日3次。霧化后協(xié)助患者咳嗽咳痰，成功咳出較多黏稠痰液。術(shù)后第2天，患者痰液明顯減少，呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難、發(fā)紺等情況。4.傷口護(hù)理：術(shù)后每日更換傷口敷料1次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后第1天，傷口敷料有少量淡紅色滲液，給予更換敷料后，滲液逐漸減少。術(shù)后第3天，傷口敷料干燥，無紅腫、熱痛等感染跡象。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，共使用5天，預(yù)防感染。5.營養(yǎng)支持：術(shù)后第2天開始給予鼻飼飲食，鼻飼液選擇能全力，初始劑量為500ml/d，分5次給予，每次100ml，間隔2小時。鼻飼時溫度控制在38-40℃，速度緩慢，患者無腹脹、腹瀉等不適。術(shù)后第3天，鼻飼量增加至1000ml/d，分5次給予，每次200ml。術(shù)后第5天，鼻飼量增加至1500ml/d。術(shù)后第7天，監(jiān)測患者白蛋白水平為36.8g/L，營養(yǎng)狀況良好。術(shù)后第12天，患者傷口愈合良好，無吞咽困難，開始嘗試經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，無不適反應(yīng)。術(shù)后第14天，過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等。6.語言功能康復(fù)護(hù)理：術(shù)后第3天，患者開始嘗試簡單的語言交流，因舌體腫脹，發(fā)音模糊。護(hù)士指導(dǎo)患者從單音節(jié)詞開始練習(xí)，如“啊”“哦”“爸”“媽”等，每日練習(xí)3-4次，每次15-20分鐘。術(shù)后第7天，舌體腫脹明顯消退，患者能夠說出簡單的雙音節(jié)詞，如“吃飯”“喝水”等。術(shù)后第10天，患者能夠進(jìn)行簡單的短語交流，如“我很好”“謝謝”等。術(shù)后第14天，患者語言表達(dá)能力明顯改善，能夠與家屬、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行基本的日常交流。7.口腔護(hù)理：術(shù)后每日給予口腔護(hù)理2次，采用生理鹽水進(jìn)行口腔沖洗。操作時使用彎止血鉗夾取棉球，輕柔擦拭口腔黏膜、牙齦及舌體表面，避免損傷傷口。術(shù)后第5天，患者口腔黏膜清潔，無紅腫、潰瘍等情況。8.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：術(shù)后密切觀察有無出血、感染、舌體腫脹等并發(fā)癥。術(shù)后24小時內(nèi)，傷口無明顯滲血，未發(fā)生出血并發(fā)癥。術(shù)后體溫最高37.8℃，給予物理降溫后恢復(fù)正常，無感染發(fā)生。術(shù)后給予冰袋冷敷頜面部，每次15-20分鐘，間隔1-2小時，舌體腫脹逐漸消退，無呼吸困難等情況。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，如空咽訓(xùn)練，每日3次，每次10-15分鐘，患者吞咽功能恢復(fù)良好，無吞咽困難及誤吸發(fā)生。術(shù)后第15天，患者傷口愈合良好，拆線出院。出院時，患者生命體征平穩(wěn)，語言表達(dá)清晰，能夠正常進(jìn)食半流質(zhì)飲食，體重較入院時增加1kg。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化心理護(hù)理效果顯著：針對患者術(shù)前存在的輕度焦慮、抑郁情緒，護(hù)士不僅進(jìn)行了常規(guī)的心理疏導(dǎo)，還邀請了同病房術(shù)后恢復(fù)良好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，讓患者更加直觀地了解術(shù)后恢復(fù)情況，增強(qiáng)了患者的信心。通過個性化的心理護(hù)理，患者的焦慮、抑郁情緒得到明顯緩解，為手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)奠定了良好的心理基礎(chǔ)。2.呼吸道護(hù)理措施到位：術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行呼吸道護(hù)理措施，包括鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰、翻身拍背、霧化吸入等，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢?；颊咝g(shù)后未發(fā)生肺部感染、肺不張等呼吸道并發(fā)癥，呼吸功能維持良好。3.營養(yǎng)支持及時有效：術(shù)后早期給予鼻飼飲食，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加鼻飼量，保證了患者術(shù)后的營養(yǎng)攝入。同時，密切監(jiān)測患者的營養(yǎng)指標(biāo)，及時調(diào)整鼻飼方案，患者術(shù)后營養(yǎng)狀況良好，傷口愈合順利。4.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)：術(shù)后早期開始進(jìn)行語言功能和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容由簡單到復(fù)雜，訓(xùn)練時間逐漸增加，患者的語言和吞咽功能恢復(fù)良好，提高了患者的生活質(zhì)量。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然患者及家屬對疾病和手術(shù)相關(guān)知識的知曉率達(dá)到了95%，但在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的細(xì)節(jié)方面，如語言訓(xùn)練的具體方法、吞咽功能訓(xùn)練的注意事項(xiàng)等，講解還不夠深入細(xì)致，部分患者家屬在協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時存在方法不當(dāng)?shù)那闆r。2.術(shù)后疼痛管理的精細(xì)化程度不夠