鼻內(nèi)鏡蝶竇徑路斜坡占位性病變切除術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，52歲，因“反復頭痛6個月，加重伴視物模糊2周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦氨氯地平片5mg/片，1次/日”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史?；颊叱踔形幕?，家庭經(jīng)濟狀況良好，育有1子1女，子女均在本地工作，家屬陪伴照顧意愿強烈。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)顳部持續(xù)性脹痛，程度輕至中度，VAS評分3-4分，無惡心嘔吐、耳鳴耳聾等癥狀，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后癥狀可暫時緩解，未予系統(tǒng)診治。2周前頭痛癥狀明顯加重，轉(zhuǎn)為全頭部搏動性疼痛，VAS評分升至7-8分，伴雙眼視物模糊，尤以右眼明顯，偶有復視，無視野缺損、眼球活動受限。于當?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查提示“蝶竇區(qū)域占位性病變，考慮累及斜坡”，為求進一步診治轉(zhuǎn)診至我院，門診以“斜坡占位性病變（性質(zhì)待查）”收入神經(jīng)外科。入院時患者神志清楚，精神萎靡，睡眠質(zhì)量差（每晚睡眠3-4小時），食欲下降，二便正常，體重近1個月下降約3kg。（三）體格檢查T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高162-，體重58kg，BMI22.1kg/m2。神志清楚，語言流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，右眼視力0.4，左眼視力0.8，雙眼視野粗測正常，眼球各方向活動自如，無眼震。鼻外形正常，雙側(cè)鼻腔黏膜輕度充血，鼻中隔居中，雙側(cè)下鼻甲無肥大，雙側(cè)中鼻道未見膿性分泌物及新生物。腦膜刺激征陰性，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.影像學檢查：2025年3月8日外院頭顱CT平掃+增強示：蝶竇腔內(nèi)可見類圓形軟組織密度影，大小約2.3-×1.8-×1.5-，邊界尚清，增強掃描呈中度不均勻強化，病變突破蝶竇后壁累及斜坡骨質(zhì)，斜坡骨質(zhì)可見輕度吸收破壞，蝶竇竇壁骨質(zhì)未見明顯增厚。2025年3月11日我院頭顱MRI平掃+增強示：蝶竇及斜坡區(qū)見不規(guī)則形異常信號影，T1WI呈等低信號，T2WI呈等高信號，DWI未見明顯彌散受限，增強掃描呈明顯不均勻強化，大小約2.5-×2.0-×1.7-，病變與周圍腦組織界限尚清，鄰近腦干及顱神經(jīng)未見明顯受壓移位，腦室系統(tǒng)未見擴張，腦溝腦回未見明顯增寬。2.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62.3%，Hb128g/L，PLT215×10?/L；凝血功能：PT11.8s，APTT35.2s，TT16.5s，F(xiàn)IB2.8g/L；肝腎功能：ALT25U/L，AST22U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；血糖：5.3mmol/L；腫瘤標志物：CEA1.2ng/ml，CA19-98.5U/ml，AFP2.1ng/ml，均在正常范圍。3.其他檢查：視力視野檢查示右眼矯正視力0.4，左眼矯正視力0.8，雙眼視野無缺損；電測聽+聲導抗示雙側(cè)聽力正常，鼓室圖為A型；心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。（五）術(shù)前評估1.身體狀況評估：患者存在持續(xù)性劇烈頭痛，影響睡眠及食欲；右眼視力下降，存在潛在視力進一步損害風險；高血壓病史8年，血壓控制尚可，但手術(shù)應激可能導致血壓波動；營養(yǎng)狀況稍差，近1個月體重下降3kg，需關(guān)注術(shù)前營養(yǎng)支持。2.心理狀況評估：采用焦慮自評x（SAS）評分58分，抑郁自評x（SDS）評分52分，提示患者存在中度焦慮及輕度抑郁情緒?；颊邔膊⌒再|(zhì)及手術(shù)方式不了解，擔心手術(shù)風險、術(shù)后恢復效果及疾病預后，表現(xiàn)為情緒緊張、易煩躁、反復向醫(yī)護人員詢問病情。3.社會支持系統(tǒng)評估：患者家屬陪伴密切，子女對患者病情重視，愿意積極配合治療及護理工作，家庭經(jīng)濟條件能夠承擔手術(shù)及治療費用，社會支持系統(tǒng)良好。4.手術(shù)風險評估：ASA分級Ⅱ級，麻醉風險中等；患者年齡52歲，存在高血壓病史，手術(shù)部位深在，鄰近腦干及顱神經(jīng)，手術(shù)難度大，術(shù)后可能出現(xiàn)出血、感染、腦脊液漏、顱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與斜坡占位性病變壓迫周圍組織及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.焦慮：與對疾病性質(zhì)、手術(shù)風險及預后未知有關(guān)。3.有受傷的風險：與視力下降有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與頭痛導致食欲下降、體重減輕有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后注意事項及康復知識。6.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、腦脊液漏、顱神經(jīng)損傷（如動眼神經(jīng)、視神經(jīng)損傷）、高血壓急癥等。（二）護理目標1.患者術(shù)前疼痛得到有效控制，VAS評分降至3分以下；術(shù)后疼痛逐漸緩解，出院時VAS評分≤2分。2.患者焦慮情緒得到緩解，SAS評分降至50分以下，能夠積極配合治療及護理工作。3.患者住院期間無跌倒、碰撞等意外傷害發(fā)生。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，術(shù)前體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白水平維持在正常范圍。5.患者及家屬能夠掌握疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后注意事項及康復要點，能夠正確回答相關(guān)問題。6.患者術(shù)后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)并有效處理。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理1.疼痛護理遵醫(yī)囑給予“布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次”，并觀察用藥后疼痛緩解情況，記錄VAS評分變化。指導患者采用放松療法，如深呼吸、漸進式肌肉放松、聽舒緩音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感知。保持病室環(huán)境安靜、舒適，光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，減少外界刺激因素。患者夜間因頭痛難以入睡時，遵醫(yī)囑臨時給予“地西泮片5mg口服”助眠，保證每日睡眠時間不少于6小時。經(jīng)過護理干預后，患者術(shù)前VAS評分穩(wěn)定在2-3分，睡眠質(zhì)量明顯改善。2.心理護理主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的擔憂與訴求，建立良好的護患關(guān)系。采用通俗易懂的語言向患者講解疾病的相關(guān)知識、手術(shù)的必要性、手術(shù)方式（鼻內(nèi)鏡蝶竇徑路的微創(chuàng)優(yōu)勢）、手術(shù)時間及大致過程。介紹主刀醫(yī)生的臨床經(jīng)驗及科室類似手術(shù)的成功案例，增強患者對手術(shù)的信心。邀請同病種術(shù)后康復良好的患者與該患者交流，分享治療及康復經(jīng)驗。指導患者家屬多給予患者情感支持與鼓勵，避免在患者面前談論負面話題。術(shù)前1日，再次與患者溝通，評估其焦慮情緒變化，SAS評分降至45分，患者情緒趨于穩(wěn)定，表示愿意配合手術(shù)。3.安全護理因患者右眼視力下降，存在跌倒風險，將患者安排在靠近護士站的病房，方便觀察。病房內(nèi)物品擺放整齊，清除地面水漬，保持通道暢通。床頭懸掛“防跌倒”警示標識，告知患者及家屬跌倒風險及預防措施。指導患者起床、站立時動作緩慢，改變體位時遵循“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒），避免突然改變體位導致體位性低血壓?；颊呋顒訒r需有家屬陪伴，必要時使用助行器。住院期間每日評估患者跌倒風險，均為中度風險，未發(fā)生跌倒等意外傷害。4.營養(yǎng)支持護理評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉粥、雞蛋羹、魚肉、新鮮蔬菜水果等。指導患者少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。監(jiān)測患者體重變化，每周稱重2次。遵醫(yī)囑復查血常規(guī)、血清白蛋白等指標，術(shù)前血清白蛋白為38g/L，體重較入院時增加0.5kg，營養(yǎng)狀況得到改善。5.術(shù)前準備（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸部X線片等術(shù)前檢查，確保檢查結(jié)果及時回報，并將異常結(jié)果報告醫(yī)生。（2）物品準備：指導患者及家屬準備術(shù)后所需物品，如軟毛牙刷、漱口液、紙巾、寬松衣物等。病房內(nèi)準備好吸痰用物、吸氧裝置、監(jiān)護儀等急救物品。（3）皮膚準備：術(shù)前1日剪鼻毛，動作輕柔，避免損傷鼻腔黏膜。清潔面部皮膚，尤其是鼻腔周圍，防止術(shù)后感染。（4）飲食指導：術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲，告知患者禁食禁飲的目的是防止麻醉時嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。（5）用藥指導：術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑給予“復方聚乙二醇電解質(zhì)散”口服行腸道準備，指導患者正確服用方法及注意事項，觀察排便情況，確保排出物為清水樣便。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予“頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注”預防感染，“苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射”鎮(zhèn)靜，“阿托品0.5mg肌內(nèi)注射”減少呼吸道分泌物。（6）功能鍛煉指導：指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練，方法為深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出，預防術(shù)后肺部感染。指導患者練習床上排尿、排便，避免術(shù)后因體位改變導致尿潴留、便秘。（二）術(shù)后護理1.病情觀察（1）生命體征監(jiān)測：患者術(shù)后返回病房，立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時1次，24小時后改為每2小時1次。術(shù)后2小時患者T37.8℃，考慮為吸收熱，給予物理降溫（溫水擦?。┖篌w溫降至37.2℃。術(shù)后BP波動在130-145/80-90mmHg，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用“纈沙坦氨氯地平片5mg/片，1次/日”，血壓控制良好。（2）意識狀態(tài)及神經(jīng)功能監(jiān)測：密切觀察患者神志、瞳孔、意識狀態(tài)，每小時評估1次。觀察患者眼球活動、視力、視野變化，有無復視、眼球震顫等顱神經(jīng)損傷表現(xiàn)。術(shù)后6小時患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，右眼視力0.3，左眼視力0.8，與術(shù)前相比無明顯變化，眼球各方向活動正常。（3）鼻腔情況觀察：觀察鼻腔填塞物有無松動、脫出，鼻腔有無滲血、滲液。指導患者避免用力擤鼻、挖鼻，防止鼻腔出血。術(shù)后24小時內(nèi)鼻腔有少量淡紅色滲液，屬正?，F(xiàn)象，告知患者及家屬無需緊張。若出現(xiàn)鼻腔大量鮮血流出，及時報告醫(yī)生處理。（4）并發(fā)癥觀察：①顱內(nèi)出血：密切觀察患者有無劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、血壓升高、脈搏減慢等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，術(shù)后24小時內(nèi)為出血高發(fā)期，尤其加強觀察。②顱內(nèi)感染：觀察患者體溫變化，有無頭痛、頸項強直、腦脊液白細胞升高等感染癥狀。③腦脊液漏：觀察鼻腔分泌物性質(zhì)，若出現(xiàn)清水樣分泌物，及時收集送檢，判斷是否為腦脊液。指導患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加顱內(nèi)壓的動作，防止腦脊液漏加重。④顱神經(jīng)損傷：除觀察視力、眼球活動外，還需觀察患者有無面部麻木、口角歪斜、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)顱神經(jīng)損傷。2.體位護理術(shù)后給予患者半坐臥位（床頭抬高30-45°），有利于減輕顱內(nèi)充血，降低顱內(nèi)壓，減少鼻腔分泌物滲出，促進引流。告知患者避免頭部劇烈活動，翻身時動作輕柔，防止頭部過度扭曲。術(shù)后24小時內(nèi)避免下床活動，24小時后可在醫(yī)護人員協(xié)助下床邊站立、緩慢行走，逐漸增加活動量。3.飲食護理術(shù)后6小時患者意識清楚，無惡心嘔吐，可給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等。術(shù)后第1日改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、面條、雞蛋羹等。術(shù)后第2日逐漸過渡到軟食，術(shù)后第3日可恢復普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素，避免辛辣、刺激性食物，忌煙酒。指導患者細嚼慢咽，少食多餐，避免進食過快導致嗆咳。觀察患者進食情況，有無吞咽困難、嗆咳等癥狀，確?；颊郀I養(yǎng)攝入充足。4.疼痛護理術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷及鼻腔填塞物刺激，仍有頭痛癥狀，VAS評分4-5分。遵醫(yī)囑給予“氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，每12小時1次”止痛治療，觀察用藥效果。指導患者采用分散注意力的方法，如聽音樂、看報紙等，減輕疼痛感受。術(shù)后48小時遵醫(yī)囑拔除鼻腔填塞物，患者頭痛癥狀明顯緩解，VAS評分降至2分。5.鼻腔護理術(shù)后48小時拔除鼻腔填塞物后，給予鼻腔沖洗，每日2次，使用生理鹽水進行沖洗，方法為患者取坐位，頭前傾，將沖洗液緩慢注入一側(cè)鼻腔，從另一側(cè)鼻腔流出，沖洗過程中指導患者用口呼吸，避免吞咽沖洗液。沖洗后給予“布地奈德鼻噴霧劑”噴鼻，每日2次，每次每側(cè)2噴，減輕鼻腔黏膜水腫。觀察鼻腔黏膜恢復情況，有無紅腫、分泌物增多等感染跡象。6.口腔護理術(shù)后患者因鼻腔填塞，被迫張口呼吸，口腔黏膜干燥，容易發(fā)生口腔感染。指導患者多飲水，保持口腔濕潤。每日給予口腔護理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齒、牙齦，必要時使用漱口液漱口。觀察口腔黏膜有無潰瘍、出血等情況，保持口腔清潔衛(wèi)生。7.心理護理術(shù)后及時告知患者手術(shù)情況，強調(diào)手術(shù)順利，減輕患者心理負擔。觀察患者情緒變化，患者因術(shù)后疼痛及對恢復情況的擔憂，仍有輕微焦慮情緒。與患者溝通時態(tài)度溫和，耐心解答患者的疑問，給予鼓勵和支持。指導家屬多陪伴患者，給予情感關(guān)懷，幫助患者樹立康復信心。術(shù)后3日患者焦慮情緒基本緩解，能夠積極配合術(shù)后治療及護理。8.活動指導術(shù)后24小時內(nèi)臥床休息，可在床上進行四肢活動，如屈伸四肢、翻身等。術(shù)后24小時后在醫(yī)護人員協(xié)助下下床活動，從床邊站立開始，逐漸過渡到緩慢行走，每次活動時間不宜過長，以患者不感到疲勞為宜。指導患者避免劇烈運動、彎腰、低頭、提重物等增加顱內(nèi)壓的動作，防止影響傷口愈合及引起并發(fā)癥。（三）出院前護理1.康復指導指導患者出院后注意休息，避免勞累，保證充足睡眠，每日睡眠時間不少于7小時。逐漸增加活動量，術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動及重體力勞動。保持心情舒暢，避免情緒激動。飲食宜清淡、營養(yǎng)均衡，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免用力排便。2.用藥指導出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服用“纈沙坦氨氯地平片5mg/片，1次/日”控制血壓，每日監(jiān)測血壓并記錄。繼續(xù)使用“布地奈德鼻噴霧劑”噴鼻，每日2次，每次每側(cè)2噴，使用1個月后復診，根據(jù)鼻腔黏膜恢復情況調(diào)整用藥劑量。告知患者藥物的作用、用法、用量及注意事項，不可自行停藥或增減劑量。3.復查指導告知患者出院后1個月、3個月、6個月按時來院復查，復查項目包括頭顱MRI、鼻內(nèi)鏡檢查、視力視野檢查等，觀察病變有無復發(fā)及鼻腔、視力恢復情況。若出現(xiàn)頭痛加重、視力下降、鼻腔大量出血或清水樣分泌物、發(fā)熱等癥狀，應及時就診。4.自我護理指導指導患者掌握鼻腔自我護理方法，出院后1個月內(nèi)每日用生理鹽水鼻腔沖洗1次，保持鼻腔清潔濕潤。避免用力擤鼻、挖鼻，防止鼻腔黏膜損傷。注意保暖，避免感冒，減少鼻腔感染機會。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作護理：在患者治療過程中，積極與神經(jīng)外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、營養(yǎng)師等多學科團隊溝通協(xié)作，根據(jù)患者病情制定個性化的治療及護理方案，確?；颊叩玫饺?、系統(tǒng)的care。例如，與營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)計劃，改善患者術(shù)前營養(yǎng)狀況；與醫(yī)生密切配合，及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后輕微吸收熱等情況。2.個性化心理干預：針對患者術(shù)前中度焦慮情緒，采用多種心理干預方法，如疾病知識講解、成功案例分享、同伴支持等，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。術(shù)后持續(xù)關(guān)注患者情緒變化，及時給予心理支持，幫助患者順利度過術(shù)后恢復期。3.細致的并發(fā)癥觀察：術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、神經(jīng)功能及鼻腔情況，制定了詳細的并發(fā)癥觀察清單，對可能出現(xiàn)的顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理，患者術(shù)后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。（二）護理不足1.術(shù)前健康指導深度不足：雖然對患者進行了術(shù)前健康指導，但在功能鍛煉指導方面不夠細致，如深呼吸、