演講人：日期:腎內(nèi)科慢性腎衰竭血液透析護(hù)理要點(diǎn)目錄CATALOGUE01概述與準(zhǔn)備02透析前護(hù)理要點(diǎn)03透析中護(hù)理要點(diǎn)04透析后護(hù)理要點(diǎn)05常見(jiàn)并發(fā)癥管理06患者教育與支持PART01概述與準(zhǔn)備疾病定義與透析原理慢性腎衰竭定義慢性腎衰竭（CRF）是指腎臟功能進(jìn)行性、不可逆性減退，導(dǎo)致代謝廢物潴留、水電解質(zhì)紊亂及內(nèi)分泌功能障礙的臨床綜合征，需通過(guò)血液透析替代部分腎功能。01血液透析原理利用半透膜原理，通過(guò)透析器將患者血液與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)多余水分、尿素、肌酐等毒素，同時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。透析膜特性透析膜需具備良好的生物相容性、高通透性和選擇性，常用材料包括纖維素膜、合成膜（如聚砜膜、聚醚砜膜）等，以最大限度減少炎癥反應(yīng)和凝血風(fēng)險(xiǎn)。溶質(zhì)清除機(jī)制包括彌散（小分子物質(zhì)清除）、對(duì)流（中分子物質(zhì)清除）和吸附（大分子物質(zhì)清除）三種方式，需根據(jù)患者病情調(diào)整透析模式。020304全身狀況評(píng)估包括生命體征（血壓、心率、體溫）、水腫程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（血清白蛋白、前白蛋白）、貧血指標(biāo)（血紅蛋白、鐵代謝）及心血管功能（心電圖、心超）等。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（血鉀、血鈣、血磷）、酸堿平衡（血?dú)夥治觯┘凹谞钆韵偌に兀╥PTH）水平，指導(dǎo)透析方案調(diào)整。血管通路評(píng)估重點(diǎn)檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟度（震顫、雜音）、中心靜脈導(dǎo)管通暢性及感染跡象，必要時(shí)行血管超聲檢查。心理社會(huì)支持評(píng)估了解患者對(duì)透析的認(rèn)知程度、治療依從性、家庭支持系統(tǒng)及抑郁/焦慮狀態(tài)，制定個(gè)體化心理干預(yù)計(jì)劃。患者評(píng)估要點(diǎn)環(huán)境與設(shè)備準(zhǔn)備治療區(qū)域需達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》Ⅱ類環(huán)境要求，溫度維持在22-26℃，濕度40%-60%，每日紫外線消毒并記錄。透析單元環(huán)境要求開(kāi)機(jī)自檢通過(guò)后，進(jìn)行電導(dǎo)度校準(zhǔn)、溫度測(cè)試、漏血報(bào)警測(cè)試及超濾精度驗(yàn)證，確保機(jī)器參數(shù)誤差在±5%范圍內(nèi)。透析機(jī)預(yù)檢流程包括透析器（根據(jù)患者體重選擇適宜膜面積）、透析管路（預(yù)沖量需≥500ml生理鹽水）、穿刺包及抗凝劑（低分子肝素或普通肝素），嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度。耗材準(zhǔn)備與核查床邊需備齊心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、急救藥品（腎上腺素、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等）及氧氣裝置，確保突發(fā)狀況時(shí)能立即響應(yīng)。急救設(shè)備配置PART02透析前護(hù)理要點(diǎn)血管通路功能檢查檢查穿刺部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)、感染或滲血，確保皮膚完整性，避免因局部感染導(dǎo)致透析并發(fā)癥。穿刺點(diǎn)皮膚評(píng)估患者自我管理指導(dǎo)教育患者正確保護(hù)血管通路，避免壓迫、提重物或測(cè)量血壓，定期進(jìn)行通路清潔與消毒，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)觸診、聽(tīng)診評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫及雜音，觀察是否存在狹窄或血栓形成跡象，必要時(shí)采用超聲多普勒輔助檢測(cè)血流速度與通暢性。血管通路評(píng)估生命體征監(jiān)測(cè)基線血壓與心率記錄透析前需測(cè)量患者靜息狀態(tài)下的血壓和心率，作為治療過(guò)程中的對(duì)照基準(zhǔn)，尤其關(guān)注高血壓或低血壓傾向患者的波動(dòng)情況。體重與液體平衡計(jì)算精確記錄患者干體重及透析間期體重增長(zhǎng)，評(píng)估液體負(fù)荷狀態(tài)，為超濾量設(shè)定提供依據(jù)，防止容量過(guò)載或脫水。體溫與呼吸監(jiān)測(cè)篩查發(fā)熱或呼吸異常體征，排除潛在感染或心肺并發(fā)癥，確保患者耐受透析治療。家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理計(jì)劃制定，指導(dǎo)其如何提供情感支持與日常照護(hù)，形成穩(wěn)定的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。治療認(rèn)知宣教向患者及家屬詳細(xì)解釋透析原理、流程及預(yù)期效果，減輕因信息不對(duì)稱導(dǎo)致的焦慮感，增強(qiáng)治療依從性。情緒狀態(tài)評(píng)估采用量表或訪談方式了解患者抑郁、恐懼等心理狀態(tài)，針對(duì)性地提供心理疏導(dǎo)或轉(zhuǎn)介專業(yè)心理咨詢。心理護(hù)理與溝通PART03透析中護(hù)理要點(diǎn)管路與機(jī)器監(jiān)測(cè)管路連接檢查確保透析管路連接緊密無(wú)滲漏，定期檢查動(dòng)脈壓、靜脈壓及跨膜壓等參數(shù)，避免因管路松動(dòng)或扭曲導(dǎo)致血流不暢或空氣栓塞風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)器報(bào)警處理熟練掌握透析機(jī)報(bào)警機(jī)制，如電導(dǎo)度異常、溫度波動(dòng)或超濾誤差等，需立即排查原因并采取相應(yīng)措施，確保治療安全進(jìn)行?？鼓齽┦褂帽O(jiān)測(cè)根據(jù)患者個(gè)體化需求調(diào)整肝素或其他抗凝劑用量，密切觀察管路凝血情況，及時(shí)處理凝血傾向，防止透析器堵塞影響治療效果。常見(jiàn)并發(fā)癥觀察低血壓預(yù)防與處理透析過(guò)程中易因超濾過(guò)快或血容量不足引發(fā)低血壓，需提前評(píng)估干體重，調(diào)整超濾速率，出現(xiàn)癥狀時(shí)立即降低血流速、補(bǔ)充生理鹽水或調(diào)整體位。肌肉痙攣管理部分患者因電解質(zhì)紊亂或超濾過(guò)量出現(xiàn)腓腸肌痙攣，可通過(guò)局部熱敷、調(diào)整透析液鈉濃度或口服補(bǔ)鈣緩解癥狀。過(guò)敏反應(yīng)識(shí)別少數(shù)患者對(duì)透析器膜材料或消毒劑過(guò)敏，表現(xiàn)為皮疹、呼吸困難等，需立即停止透析并給予抗組胺藥物或激素治療。生命體征實(shí)時(shí)記錄體溫異常處理透析液溫度異?；蚋腥究赡軐?dǎo)致發(fā)熱，需監(jiān)測(cè)體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常立即上報(bào)醫(yī)師并留取血培養(yǎng)標(biāo)本。心率與血氧飽和度跟蹤持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心律失常風(fēng)險(xiǎn)，血氧飽和度低于90%時(shí)需排查肺部并發(fā)癥或透析失衡綜合征可能。血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每30分鐘測(cè)量并記錄血壓，重點(diǎn)關(guān)注收縮壓下降趨勢(shì)，結(jié)合患者主訴（如頭暈、惡心）及時(shí)干預(yù)，避免嚴(yán)重低血壓事件。PART04透析后護(hù)理要點(diǎn)規(guī)范拔針手法采用無(wú)菌技術(shù)緩慢拔除穿刺針，避免血管內(nèi)膜損傷，拔針后立即用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并施加適當(dāng)壓力止血。拔針與止血操作止血時(shí)間控制根據(jù)患者凝血功能差異，通常需持續(xù)按壓10-15分鐘，對(duì)于抗凝治療患者需延長(zhǎng)至20分鐘以上，防止皮下血腫形成。穿刺點(diǎn)觀察止血后需檢查穿刺部位有無(wú)滲血、腫脹或假性動(dòng)脈瘤跡象，指導(dǎo)患者避免該側(cè)肢體提重物或劇烈活動(dòng)。并發(fā)癥即時(shí)處理若患者出現(xiàn)頭暈、冷汗等低血壓癥狀，立即采取頭低足高位，快速輸注生理鹽水或高滲葡萄糖溶液，必要時(shí)調(diào)整超濾率。低血壓應(yīng)對(duì)對(duì)透析中發(fā)生的腓腸肌痙攣，可通過(guò)局部熱敷、補(bǔ)充鈉鹽或調(diào)整透析液溫度緩解癥狀。肌肉痙攣處理針對(duì)頭痛、惡心等失衡癥狀，降低血流速度、靜脈注射甘露醇或高滲鹽水，并監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。失衡綜合征干預(yù)患者休息與恢復(fù)指導(dǎo)透析后2小時(shí)內(nèi)保持半臥位休息，避免突然起身引發(fā)體位性低血壓，建議家屬協(xié)助監(jiān)測(cè)生命體征。體位管理指導(dǎo)患者分次飲用含電解質(zhì)飲品，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白），避免高鉀、高磷食物攝入。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充24小時(shí)內(nèi)禁止穿刺側(cè)肢體測(cè)血壓或抽血，48小時(shí)內(nèi)避免游泳、桑拿等可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)?；顒?dòng)限制PART05常見(jiàn)并發(fā)癥管理密切觀察患者血壓、心率及血容量變化，調(diào)整超濾速率和透析液溫度，避免過(guò)快脫水導(dǎo)致循環(huán)血量不足。通過(guò)臨床體征、生物電阻抗分析等手段精準(zhǔn)評(píng)估患者干體重，避免設(shè)定值過(guò)高或過(guò)低引發(fā)低血壓。針對(duì)高齡或心血管疾病患者，采用鈉梯度透析、序貫超濾等技術(shù)，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。發(fā)生低血壓時(shí)立即停止超濾、抬高下肢，快速輸注生理鹽水或高滲葡萄糖，必要時(shí)終止透析。低血壓預(yù)防與應(yīng)對(duì)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析參數(shù)優(yōu)化干體重評(píng)估個(gè)體化透析方案應(yīng)急處理流程血管通路無(wú)菌管理嚴(yán)格執(zhí)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或?qū)Ч艽┐滩课坏南疽?guī)范，使用無(wú)菌敷料覆蓋，定期評(píng)估有無(wú)紅腫、滲出等感染征象。透析設(shè)備消毒每次透析后對(duì)機(jī)器外部及水路系統(tǒng)進(jìn)行化學(xué)或熱力消毒，定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)，確保透析液微生物指標(biāo)達(dá)標(biāo)?；颊呙庖吡S護(hù)監(jiān)測(cè)血清白蛋白及炎癥指標(biāo)，指導(dǎo)患者攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，必要時(shí)補(bǔ)充免疫調(diào)節(jié)劑以降低感染風(fēng)險(xiǎn)?？股睾侠響?yīng)用對(duì)疑似導(dǎo)管相關(guān)感染者及時(shí)留取血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，避免經(jīng)驗(yàn)性用藥導(dǎo)致耐藥性。感染控制措施拔針后采用彈性繃帶加壓包扎動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，壓迫時(shí)間需充分（通常20-30分鐘），并指導(dǎo)患者觀察有無(wú)遲發(fā)性出血。透析后壓迫止血定期檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)及功能，尿毒癥患者合并血小板功能障礙時(shí)可予去氨加壓素或雌激素短期改善凝血。血小板功能監(jiān)測(cè)01020304根據(jù)患者凝血功能、出血病史調(diào)整肝素或低分子肝素劑量，高?；颊呖蛇x用無(wú)肝素透析或局部枸櫞酸抗凝?？鼓桨?jìng)€(gè)體化長(zhǎng)期透析患者需篩查胃黏膜病變，規(guī)范使用質(zhì)子泵抑制劑，避免服用非甾體抗炎藥等損傷消化道藥物。消化道出血預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)管理PART06患者教育與支持飲食與液體管理低磷低鉀飲食控制嚴(yán)格控制高磷食物（如乳制品、堅(jiān)果）和高鉀食物（如香蕉、土豆）攝入，避免血磷蓄積引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及高鉀血癥導(dǎo)致心律失常風(fēng)險(xiǎn)。030201優(yōu)質(zhì)蛋白攝入策略推薦每日攝入0.8-1.0g/kg體重的優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉），以減輕氮質(zhì)血癥同時(shí)維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，需結(jié)合透析充分性調(diào)整具體劑量。液體出入量精準(zhǔn)記錄每日液體攝入量需控制在尿量加500ml以內(nèi)，使用標(biāo)準(zhǔn)化量杯測(cè)量，避免水鈉潴留引發(fā)心力衰竭或透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)快。餐中嚼服碳酸鈣或司維拉姆等磷結(jié)合劑，需根據(jù)血磷水平動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量，服藥時(shí)間與鐵劑間隔2小時(shí)以上以減少相互作用。磷結(jié)合劑規(guī)范使用指導(dǎo)患者掌握重組人促紅素皮下注射方法，注射部位輪換（腹部、大腿外側(cè)），監(jiān)測(cè)血紅蛋白避免超過(guò)110g/L以防血栓風(fēng)險(xiǎn)。EPO注射技術(shù)培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)非杓型高血壓患者需分時(shí)段服藥（如清晨及透析后），使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)調(diào)整方案，避免透析中低血壓事件。降壓藥物依從性強(qiáng)化長(zhǎng)期用藥指導(dǎo)日常自我