特應(yīng)性皮炎治療藥物應(yīng)用管理專家共識(shí)（2024版）學(xué)習(xí)與解讀權(quán)威指南助力規(guī)范診療目錄第一章第二章第三章共識(shí)概述外用藥物的應(yīng)用管理系統(tǒng)藥物的應(yīng)用管理目錄第四章第五章第六章特殊人群用藥管理藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)治療路徑與臨床決策共識(shí)概述1.制定背景與意義特應(yīng)性皮炎（AD）在全球兒童中患病率達(dá)15%-20%，成人6%-10%，我國疾病負(fù)擔(dān)排名第24位。慢性復(fù)發(fā)性特點(diǎn)導(dǎo)致患者長(zhǎng)期面臨瘙癢、睡眠障礙等困擾，亟需規(guī)范化的藥物管理策略以改善預(yù)后。疾病負(fù)擔(dān)與治療需求隨著生物制劑（如度普利尤單抗）和小分子藥物（JAK抑制劑）的涌現(xiàn)，傳統(tǒng)治療（如糖皮質(zhì)激素）與新療法的選擇、轉(zhuǎn)換及聯(lián)合應(yīng)用缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本共識(shí)旨在填補(bǔ)這一臨床決策空白。臨床實(shí)踐痛點(diǎn)目標(biāo)人群與適用范圍覆蓋所有年齡段AD患者，重點(diǎn)針對(duì)中重度、難治性及特殊人群（孕婦、兒童、合并免疫異常者）。共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)對(duì)青少年患者過渡期治療的連續(xù)性管理。適用人群適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)皮膚科醫(yī)師，提供從診斷評(píng)估、藥物選擇到長(zhǎng)期隨訪的全流程指導(dǎo)，尤其對(duì)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征作出明確界定。臨床場(chǎng)景包含急性期控制、維持治療、復(fù)發(fā)預(yù)防三個(gè)關(guān)鍵階段，細(xì)化不同嚴(yán)重度患者的階梯治療方案。治療階段首次系統(tǒng)整合生物制劑與小分子藥物應(yīng)用規(guī)范，明確度普利尤單抗的長(zhǎng)期安全性監(jiān)測(cè)要求，提出JAK抑制劑心血管風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估流程。新型藥物管理引入"達(dá)標(biāo)治療"概念，定義以SCORAD指數(shù)改善≥75%為治療目標(biāo)，推薦每3個(gè)月評(píng)估療效并動(dòng)態(tài)調(diào)整方案，強(qiáng)調(diào)患者報(bào)告結(jié)局（PROs）的重要性。精準(zhǔn)治療策略核心更新要點(diǎn)外用藥物的應(yīng)用管理2.糖皮質(zhì)激素使用規(guī)范療效與安全性平衡的關(guān)鍵：TCS是AD一線治療藥物，其抗炎、免疫抑制和血管收縮作用可快速緩解瘙癢和皮損，但需根據(jù)皮損部位、年齡及嚴(yán)重程度分級(jí)選擇強(qiáng)度（如弱效用于面部/間擦部位，中強(qiáng)效用于軀干/四肢）。長(zhǎng)期使用的風(fēng)險(xiǎn)管控：連續(xù)使用超過2周需評(píng)估皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)，建議采用"周末療法"（每周2次維持治療）或與保濕劑交替使用以減少副作用。特殊人群用藥指導(dǎo)：兒童優(yōu)先選擇弱至中效TCS（如氫化可的松），孕婦避免超強(qiáng)效TCS，老年患者需注意皮膚屏障修復(fù)與藥物滲透性的平衡。0.03%~0.1%他克莫司軟膏適用于中重度AD（≥2歲），1%吡美莫司乳膏更傾向輕中度AD（≥3個(gè)月嬰兒），兩者均需注意初期短暫灼熱感。他克莫司與吡美莫司的差異與TCS序貫使用（如急性期TCS控制后轉(zhuǎn)為鈣調(diào)磷酸酶抑制劑維持）可降低復(fù)發(fā)率，夜間封包療法可增強(qiáng)藥物滲透但需監(jiān)測(cè)感染風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合用藥策略無皮膚萎縮副作用，適合間歇性長(zhǎng)期使用（每周2~3次），但需避免紫外線暴露期間應(yīng)用。長(zhǎng)期安全性優(yōu)勢(shì)鈣調(diào)磷酸酶抑制劑選擇1.5%魯索替尼乳膏通過阻斷JAK-STAT通路抑制IL-4/IL-13信號(hào)，12歲以上患者皮損清除率（IGA0/1）達(dá)50%以上，適用于難治性局部皮損。需監(jiān)測(cè)局部痤瘡、頭痛等不良反應(yīng)，避免與系統(tǒng)性JAK抑制劑聯(lián)用增加感染風(fēng)險(xiǎn)。2%克立硼羅軟膏通過調(diào)節(jié)cAMP水平減輕炎癥，適用于≥3個(gè)月嬰幼兒的輕中度AD，安全性高但起效較TCS緩慢（約1周顯效）?？勺鳛榧に靥娲桨赣糜诿娌?眼周長(zhǎng)期管理，常見不良反應(yīng)為短暫刺痛感（發(fā)生率＜10%）。玫瑰單胞菌提取物乳膏通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制金黃色葡萄球菌定植，改善皮膚微生態(tài)，聯(lián)合TCS使用可減少激素用量。臨床試驗(yàn)顯示持續(xù)使用8周可使SCORAD評(píng)分降低30%，尤其適合合并明顯感染的AD患者。JAK抑制劑外用制劑PDE4抑制劑微生物調(diào)節(jié)制劑新型外用藥物進(jìn)展系統(tǒng)藥物的應(yīng)用管理3.環(huán)孢素A一線選擇推薦作為中重度AD成人患者短期誘導(dǎo)治療（12-16周），起始劑量2.5-5mg/kg/d，需監(jiān)測(cè)腎功能和血壓，血藥濃度維持在100-200ng/mL。硫唑嘌呤個(gè)體化給藥根據(jù)TPMT酶活性調(diào)整劑量（1-3mg/kg/d），治療前必須進(jìn)行TPMT基因檢測(cè)，警惕骨髓抑制和肝毒性風(fēng)險(xiǎn)。霉酚酸酯替代方案用于對(duì)傳統(tǒng)免疫抑制劑不耐受者，劑量1.5-2g/d分兩次口服，需監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和CMV感染風(fēng)險(xiǎn)。甲氨蝶呤長(zhǎng)期控制適用于需長(zhǎng)期系統(tǒng)治療者，每周10-25mg口服或皮下注射，需聯(lián)合葉酸5mg/wk預(yù)防副作用，定期檢測(cè)肝功能和血常規(guī)。免疫抑制劑應(yīng)用策略生物制劑靶向治療度普利尤單抗核心地位：IL-4/IL-13抑制劑作為中重度AD首選生物制劑，成人負(fù)荷劑量600mg后300mgq2w皮下注射，兒童（≥6歲）按體重分級(jí)給藥。特瑞普利單抗新選擇：針對(duì)IL-13的國產(chǎn)生物制劑，推薦劑量300mgq2w，特別適用于合并結(jié)節(jié)性癢疹亞型患者。長(zhǎng)期療效監(jiān)測(cè)：建議每12周評(píng)估IGA/SCORAD改善率，持續(xù)使用16周未達(dá)EASI-50應(yīng)答者應(yīng)考慮轉(zhuǎn)換治療方案。成人AD患者推薦2mg/d起始，重度者可用4mg/d，需篩查結(jié)核和VZV感染史，治療期間監(jiān)測(cè)血脂和血栓事件。巴瑞替尼劑量分級(jí)選擇性JAK1抑制劑（15-30mg/d），對(duì)頭頸部病變效果顯著，需警惕痤瘡樣皮疹和上呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)。烏帕替尼精準(zhǔn)抑制批準(zhǔn)用于12歲以上青少年（200mgqd），服藥期間避免活疫苗接種，建議基線及年度胸部X線篩查。阿布昔替尼特殊人群用藥JAK抑制劑適用于生物制劑應(yīng)答不足患者，建議與TCS聯(lián)合使用4-8周后逐步減停外用藥，維持期可降至最低有效劑量。橋接治療策略JAK抑制劑臨床實(shí)踐特殊人群用藥管理4.兒童患者用藥方案2歲以上兒童推薦使用本維莫德乳膏等AhR調(diào)節(jié)劑，其通過調(diào)控皮膚屏障功能和免疫反應(yīng)實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)，臨床數(shù)據(jù)顯示8周療程可使?jié)裾蠲娣e與嚴(yán)重度指數(shù)(EASI)降低75%以上。非激素類藥物優(yōu)先中重度患兒短期使用中效糖皮質(zhì)激素(如糠酸莫米松)控制急性發(fā)作后，需及時(shí)轉(zhuǎn)換為鈣調(diào)磷酸酶抑制劑或AhR調(diào)節(jié)劑進(jìn)行維持治療，避免連續(xù)使用超過2周。激素階梯式使用6歲以上中重度患兒可考慮度普利尤單抗，其通過阻斷IL-4/IL-13信號(hào)通路改善2型炎癥反應(yīng)，但需監(jiān)測(cè)結(jié)膜炎等不良反應(yīng)，治療16周應(yīng)答不佳者應(yīng)調(diào)整方案。生物制劑精準(zhǔn)選擇風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理根據(jù)FDA妊娠藥物分級(jí)，優(yōu)先選擇B級(jí)藥物如氧化鋅軟膏進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，慎用C級(jí)藥物如局部鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，絕對(duì)禁用口服甲氨蝶呤等X級(jí)藥物。系統(tǒng)用藥限制妊娠中晚期必須系統(tǒng)治療時(shí)，可短期使用潑尼松(每日≤10mg)，但需監(jiān)測(cè)妊娠糖尿病和高血壓風(fēng)險(xiǎn)；新型生物制劑如度普利尤單抗需充分評(píng)估胎盤穿透率及胎兒免疫影響。哺乳期用藥策略局部用藥后4小時(shí)內(nèi)避免哺乳區(qū)接觸，系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)在服藥后3-4小時(shí)再進(jìn)行哺乳，以減少藥物通過乳汁的分泌量。孕前咨詢優(yōu)化計(jì)劃妊娠患者應(yīng)提前3個(gè)月調(diào)整治療方案，停用JAK抑制劑等潛在致畸藥物，轉(zhuǎn)為紫外線療法等物理治療方式過渡。妊娠期用藥安全性肝腎功能適配針對(duì)肌酐清除率<30ml/min的老年患者，口服環(huán)孢素起始劑量應(yīng)減至2.5mg/kg/日，并密切監(jiān)測(cè)血藥濃度維持在100-150ng/ml范圍。多藥相互作用管理使用度普利尤單抗時(shí)需評(píng)估與華法林、地高辛等藥物的蛋白結(jié)合競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)，建議間隔給藥時(shí)間并加強(qiáng)INR值監(jiān)測(cè)。皮膚屏障強(qiáng)化聯(lián)合使用含神經(jīng)酰胺的潤膚劑，每日至少2次，彌補(bǔ)老年人皮脂腺分泌不足缺陷，提升局部藥物滲透效率同時(shí)減少刺激反應(yīng)。老年患者劑量調(diào)整藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)5.皮膚萎縮長(zhǎng)期使用強(qiáng)效或超強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素（TCS）可能導(dǎo)致表皮變薄、膠原纖維減少，表現(xiàn)為皮膚透明感增強(qiáng)、毛細(xì)血管擴(kuò)張，尤其在面部和間擦部位需嚴(yán)格控制使用時(shí)長(zhǎng)（不超過2周）。接觸性皮炎外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（TCI）可能引發(fā)灼燒感或刺痛，約15%-50%患者用藥初期出現(xiàn)短暫刺激反應(yīng)，通常1周內(nèi)自行緩解，需與過敏反應(yīng)鑒別。繼發(fā)感染TCS使用后可能破壞皮膚微環(huán)境，增加金黃色葡萄球菌或皰疹病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)為膿皰、滲出或皮損加重，需聯(lián)合抗菌治療并暫停免疫抑制類外用藥。皮膚局部不良反應(yīng)環(huán)孢素等傳統(tǒng)免疫抑制劑需每2-4周監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶、肌酐及血藥濃度，當(dāng)血清肌酐上升超過基線30%時(shí)應(yīng)減量或停藥，同時(shí)避免與腎毒性藥物聯(lián)用。肝腎毒性甲氨蝶呤治療期間需每周檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，重點(diǎn)關(guān)注血小板減少（＜100×10?/L）和中性粒細(xì)胞減少（＜1.5×10?/L），必要時(shí)補(bǔ)充葉酸降低骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)。血液系統(tǒng)異常JAK抑制劑需篩查血栓形成高危因素，用藥期間監(jiān)測(cè)D-二聚體及血脂，65歲以上患者或存在吸煙史者建議每3個(gè)月進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。心血管事件生物制劑（如度普利尤單抗）可能增加帶狀皰疹再激活風(fēng)險(xiǎn)，用藥前需完成乙肝病毒篩查和疫苗接種，活動(dòng)性結(jié)核患者禁用IL-17/23抑制劑。機(jī)會(huì)性感染系統(tǒng)用藥安全性監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制：兒童連續(xù)使用強(qiáng)效TCS超過4周時(shí)，應(yīng)通過晨起皮質(zhì)醇檢測(cè)評(píng)估HPA軸功能，出現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩需切換為TCI或非激素療法。惡性腫瘤潛在風(fēng)險(xiǎn)：系統(tǒng)使用JAK抑制劑超過2年者需每6個(gè)月進(jìn)行皮膚癌篩查，有淋巴增殖性疾病病史者優(yōu)先選擇IL-4Rα靶向生物制劑。耐藥性管理：中重度AD患者采用間歇性脈沖療法（如2周用藥/1周停藥）可延緩TCS耐受性產(chǎn)生，聯(lián)合紫外線療法可減少30%-40%的藥物累積用量。治療路徑與臨床決策6.輕度AD基礎(chǔ)治療以修復(fù)皮膚屏障為核心，推薦每日使用潤膚劑（含神經(jīng)酰胺成分），配合間歇性外用弱效糖皮質(zhì)激素（TCS）或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（TCI），療程不超過2周。中度AD強(qiáng)化治療在基礎(chǔ)治療上增加中效TCS（如糠酸莫米松）或TCI（如他克莫司軟膏），針對(duì)急性發(fā)作期采用短期強(qiáng)效TCS沖擊治療（3-5天），同時(shí)聯(lián)合口服抗組胺藥控制瘙癢。重度AD系統(tǒng)治療對(duì)傳統(tǒng)治療無效者，優(yōu)先選擇生物制劑（如度普利尤單抗）或JAK抑制劑（如烏帕替尼），需定期監(jiān)測(cè)血清IgE水平和Th2細(xì)胞因子譜，每12周評(píng)估療效調(diào)整方案。特殊部位用藥策略面部/褶皺部位首選0.1%他克莫司軟膏或0.03%環(huán)孢素眼用制劑，掌跖部位可采用封包療法聯(lián)合超強(qiáng)效TCS（如丙酸氯倍他索），但連續(xù)使用不超過4周。01020304階梯治療方案選擇難治性病例處理流程需排除診斷錯(cuò)誤（如皮膚T細(xì)胞淋巴瘤）、治療依從性差、合并感染（金黃色葡萄球菌定植率>80%）等干擾因素，通過皮膚活檢和微生物培養(yǎng)明確病因。耐藥性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)生物制劑應(yīng)答不足者，可考慮聯(lián)合窄譜UVB光療（起始劑量50-70%MED，每周3次）或系統(tǒng)性免疫抑制劑（環(huán)孢素3-5mg/kg/d，療程≤1年），需監(jiān)測(cè)肝腎毒性。進(jìn)階治療選擇根據(jù)IL-4/IL-13通路檢測(cè)結(jié)果選擇靶向藥物，IL-31升高者加用nemolizumab，合并結(jié)節(jié)性癢疹者可試用阿片μ受體拮抗劑納曲酮。個(gè)體化方案制定皮膚科主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)建立由皮膚科醫(yī)師、變態(tài)反應(yīng)科醫(yī)師、專科護(hù)士組成的核心團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)制定初始治療方案和每月隨訪評(píng)估SCORAD指數(shù)變化