演講人：日期:高血壓危象急救處理流程目錄CATALOGUE01識(shí)別與評(píng)估02初始急救處理03藥物治療措施04生命體征監(jiān)測(cè)05并發(fā)癥管理06后續(xù)護(hù)理指導(dǎo)PART01識(shí)別與評(píng)估癥狀識(shí)別要點(diǎn)劇烈頭痛與眩暈患者常表現(xiàn)為突發(fā)性、持續(xù)性頭痛，多位于枕部或額部，伴隨眩暈、惡心或嘔吐，提示顱內(nèi)壓升高或腦血管痙攣。視覺(jué)與神經(jīng)系統(tǒng)異?？赡艹霈F(xiàn)視物模糊、視野缺損、復(fù)視，甚至一過(guò)性黑蒙；嚴(yán)重者可有意識(shí)模糊、抽搐或局灶性神經(jīng)功能缺損（如偏癱），提示高血壓腦病或腦出血。胸痛與呼吸困難若合并胸骨后壓榨性疼痛、心悸或呼吸困難，需警惕急性冠脈綜合征或急性左心衰竭，可能與高血壓導(dǎo)致的心臟負(fù)荷驟增有關(guān)。腎功能損害表現(xiàn)少尿、無(wú)尿或血尿，伴水腫或腰背部疼痛，提示惡性高血壓引發(fā)的急性腎損傷或腎小動(dòng)脈纖維素樣壞死。血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)特殊人群標(biāo)準(zhǔn)慢性高血壓患者可能耐受較高血壓，需對(duì)比基線值；妊娠期婦女血壓≥160/110mmHg即屬危急，需緊急干預(yù)以防子癇。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)要求需間隔5-10分鐘重復(fù)測(cè)量，排除“白大衣高血壓”；使用校準(zhǔn)的袖帶式血壓計(jì)，患者取坐位或臥位，手臂與心臟平齊，避免測(cè)量誤差。高血壓危象定義收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥120mmHg，但需結(jié)合靶器官損害程度綜合判斷；若合并急性器官損傷（如腦、心、腎），即使血壓未達(dá)此閾值仍視為危象。03緊急程度分級(jí)02高血壓亞急癥（Urgent）血壓重度升高但無(wú)明確器官損傷，可在24-48小時(shí)內(nèi)通過(guò)口服降壓藥逐步控制，避免血壓驟降引發(fā)缺血風(fēng)險(xiǎn)。非緊急高血壓血壓升高但無(wú)癥狀且無(wú)器官損害，可門診調(diào)整長(zhǎng)期用藥方案，強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)與隨訪監(jiān)測(cè)。01高血壓急癥（Emergent）血壓顯著升高伴進(jìn)行性靶器官損害（如腦病、主動(dòng)脈夾層、急性肺水腫），需立即降壓（1小時(shí)內(nèi)）至安全范圍，通常靜脈用藥并ICU監(jiān)護(hù)。PART02初始急救處理適用于意識(shí)清醒且無(wú)呼吸困難的患者，可減少靜脈回流、降低心臟負(fù)荷，同時(shí)避免平臥位導(dǎo)致的腦部充血風(fēng)險(xiǎn)。需確?；颊呱眢w穩(wěn)定，防止滑落?；颊唧w位管理半臥位（床頭抬高30°-45°）若患者出現(xiàn)低血壓或休克表現(xiàn)，抬高下肢可促進(jìn)血液回流至心臟，改善重要臟器灌注，但需密切監(jiān)測(cè)血壓變化及意識(shí)狀態(tài)。休克體位（下肢抬高20°-30°）對(duì)于意識(shí)障礙或存在嘔吐風(fēng)險(xiǎn)者，采取側(cè)臥位可防止誤吸，同時(shí)保持氣道通暢，需定期檢查口腔分泌物并及時(shí)清理。側(cè)臥位（昏迷或嘔吐患者）適用于血氧飽和度低于90%的患者，通過(guò)提高吸入氧濃度糾正缺氧狀態(tài)，需持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?并調(diào)整流量，避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧療導(dǎo)致氧中毒。氧氣供給應(yīng)用高流量鼻導(dǎo)管吸氧（4-6L/min）用于嚴(yán)重低氧血癥或呼吸衰竭患者，可提供60%-90%的氧濃度，需確保面罩密閉性良好，并觀察患者呼吸頻率及胸廓起伏。儲(chǔ)氧面罩（非再呼吸面罩）若患者合并急性肺水腫或CO?潴留，可采用BiPAP模式輔助通氣，設(shè)置初始參數(shù)為IPAP8-12cmH?O、EPAP4-6cmH?O，需警惕氣壓傷及胃脹氣等并發(fā)癥。無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIV）快速建立靜脈通路實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及ST段變化，識(shí)別惡性心律失常（如室速、室顫），并備好除顫儀，若出現(xiàn)室顫立即以200J雙向波電擊除顫。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每5分鐘測(cè)量一次無(wú)創(chuàng)血壓，或留置動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，維持目標(biāo)血壓在安全范圍（如收縮壓降低不超過(guò)初始值的25%），避免降壓過(guò)快導(dǎo)致臟器低灌注。優(yōu)先選擇上肢大靜脈（如肘正中靜脈）留置18G以上套管針，用于緊急給藥（如硝酸甘油、烏拉地爾），避免下肢靜脈穿刺以防血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)?；A(chǔ)生命支持PART03藥物治療措施降壓藥物選擇靜脈用鈣通道阻滯劑（如尼卡地平）01適用于大多數(shù)高血壓危象患者，起效迅速且可控性強(qiáng)，能有效降低外周血管阻力而不影響心輸出量，尤其適合合并冠心病或心力衰竭的患者。α/β受體阻滯劑（如拉貝洛爾）02兼具α1和β受體阻斷作用，適用于妊娠高血壓危象或主動(dòng)脈夾層患者，可避免反射性心動(dòng)過(guò)速，但禁用于嚴(yán)重支氣管哮喘或心源性休克患者。硝酸甘油或硝普鈉03硝酸甘油主要用于合并急性冠脈綜合征的高血壓危象，硝普鈉則適用于急性左心衰竭或高血壓腦病，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氰化物毒性反應(yīng)。利尿劑（如呋塞米）04僅用于容量負(fù)荷過(guò)重的高血壓危象（如急性腎衰竭或慢性心衰急性加重），需避免過(guò)度利尿?qū)е碌脱萘亢碗娊赓|(zhì)紊亂。給藥途徑規(guī)范靜脈給藥優(yōu)先原則高血壓危象需快速、可控地降壓，靜脈給藥可精準(zhǔn)調(diào)整劑量，避免口服藥物的吸收變異性和延遲效應(yīng)，首選持續(xù)靜脈泵入而非推注。中心靜脈通路建立使用硝普鈉或強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑時(shí)，建議通過(guò)中心靜脈給藥以減少外周血管刺激和滲漏風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)便于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。過(guò)渡至口服藥物的時(shí)機(jī)待血壓穩(wěn)定24-48小時(shí)后，逐步疊加口服降壓藥（如ACEI或ARB），靜脈藥物需緩慢減量，避免血壓反彈。禁忌癥與通路選擇避免經(jīng)肌肉或皮下給藥（吸收不可控），腎功能不全者慎用經(jīng)腎臟代謝的藥物（如肼苯噠嗪）。劑量調(diào)整原則個(gè)體化滴定策略初始劑量需根據(jù)基線血壓、靶器官損害程度調(diào)整，如合并腦卒中時(shí)降壓幅度需更謹(jǐn)慎（1小時(shí)內(nèi)降低不超過(guò)15%-25%）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與階梯調(diào)整每5-10分鐘監(jiān)測(cè)血壓一次，若未達(dá)目標(biāo)值可階梯式增加劑量（如尼卡地平從5mg/h逐步上調(diào)至15mg/h），避免血壓驟降引發(fā)缺血事件。器官灌注導(dǎo)向調(diào)整合并腎功能不全時(shí)需減少經(jīng)腎排泄藥物劑量（如拉貝洛爾減量30%），腦血管病患者維持MAP≥110mmHg以保證腦灌注。聯(lián)合用藥的協(xié)同效應(yīng)難治性高血壓危象可聯(lián)合不同機(jī)制藥物（如尼卡地平+烏拉地爾），但需警惕疊加性低血壓和不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。PART04生命體征監(jiān)測(cè)血壓持續(xù)監(jiān)控動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)采用無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備每5-15分鐘記錄一次，重點(diǎn)關(guān)注收縮壓是否超過(guò)180mmHg或舒張壓超過(guò)120mmHg，同時(shí)觀察血壓波動(dòng)趨勢(shì)以評(píng)估靶器官損傷風(fēng)險(xiǎn)。雙上肢血壓對(duì)比首次測(cè)量需同時(shí)檢測(cè)雙側(cè)上肢血壓，差值超過(guò)20mmHg可能提示主動(dòng)脈夾層等血管急癥，需結(jié)合影像學(xué)進(jìn)一步排查。降壓速率控制在最初1小時(shí)內(nèi)降壓幅度不超過(guò)治療前水平的25%，隨后2-6小時(shí)逐步降至160/100mmHg左右，避免血壓驟降導(dǎo)致腦灌注不足。心電監(jiān)護(hù)實(shí)施12導(dǎo)聯(lián)心電圖立即完成標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，重點(diǎn)識(shí)別ST段抬高/壓低、T波倒置等心肌缺血表現(xiàn)，以及室性心動(dòng)過(guò)速等惡性心律失常。心肌標(biāo)志物檢測(cè)每3小時(shí)復(fù)查肌鈣蛋白I/T、CK-MB等指標(biāo)，動(dòng)態(tài)評(píng)估是否存在急性冠脈綜合征合并高血壓危象。持續(xù)心律監(jiān)測(cè)通過(guò)床旁監(jiān)護(hù)儀持續(xù)觀察QT間期、PR間期變化，特別注意新發(fā)房顫伴快速心室率可能加重心功能不全。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估NIHSS量表應(yīng)用采用標(biāo)準(zhǔn)化美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)估意識(shí)水平、視野缺損、面癱、肢體肌力等神經(jīng)功能缺損體征。腦影像學(xué)檢查優(yōu)先選擇頭部CT平掃排除腦出血，若陰性但癥狀持續(xù)需完善MRI+DWI序列鑒別可逆性后部腦病綜合征(PRES)。緊急行眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫、火焰狀出血或棉絮斑，提示高血壓腦病或視網(wǎng)膜病變Ⅲ-Ⅳ期。眼底鏡檢查PART05并發(fā)癥管理腦損傷處理快速評(píng)估神經(jīng)功能血壓管理策略控制顱內(nèi)壓立即進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）和瞳孔反應(yīng)檢查，識(shí)別腦水腫或出血跡象，必要時(shí)安排急診CT或MRI以明確損傷類型和范圍。抬高床頭30度，給予甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡；若存在癲癇發(fā)作，靜脈注射苯二氮?類藥物（如地西泮）控制癥狀。采用靜脈降壓藥物（如尼卡地平或拉貝洛爾）將血壓降至安全范圍（通常收縮壓降低不超過(guò)25%），避免血壓驟降導(dǎo)致腦灌注不足。腎功能保護(hù)方法動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能每小時(shí)記錄尿量，定期檢測(cè)血肌酐、尿素氮及電解質(zhì)（尤其血鉀），發(fā)現(xiàn)少尿或無(wú)尿時(shí)需警惕急性腎損傷（AKI）。避免腎毒性藥物通過(guò)補(bǔ)液或血管活性藥物（如多巴胺）維持有效循環(huán)血量，必要時(shí)啟動(dòng)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）以清除毒素和多余水分。暫停NSAIDs、造影劑等可能加重腎損傷的藥物，優(yōu)先選擇經(jīng)腎臟代謝少的降壓藥（如非諾多泮）。優(yōu)化血流灌注急性心衰處理立即行12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心肌酶檢測(cè)，確診STEMI時(shí)啟動(dòng)溶栓或PCI治療；β受體阻滯劑（如美托洛爾）可減少心肌耗氧。心肌缺血干預(yù)心律失?？刂剖倚孕膭?dòng)過(guò)速或室顫需電復(fù)律，房顫伴快心室率可靜脈注射胺碘酮，同時(shí)糾正低鉀、低鎂等誘因。給予利尿劑（如呋塞米）減輕容量負(fù)荷，聯(lián)合硝酸甘油擴(kuò)張血管；若出現(xiàn)肺水腫，需高流量吸氧或無(wú)創(chuàng)通氣支持。心血管事件應(yīng)對(duì)PART06后續(xù)護(hù)理指導(dǎo)血壓控制目標(biāo)個(gè)體化降壓策略根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、靶器官損害程度及耐受性，制定階梯式降壓目標(biāo)，通常優(yōu)先將收縮壓控制在安全范圍（如160mmHg以下），再逐步調(diào)整至理想水平。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)估采用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，結(jié)合家庭自測(cè)血壓數(shù)據(jù)，確保血壓波動(dòng)曲線平穩(wěn)，避免晝夜血壓差值過(guò)大導(dǎo)致血管損傷。靶器官保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)合并糖尿病或慢性腎病患者需更嚴(yán)格的控制目標(biāo)（如130/80mmHg以下），以延緩并發(fā)癥進(jìn)展，降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合用藥原則推薦ACEI/ARB類與鈣通道阻滯劑或利尿劑聯(lián)用，通過(guò)多機(jī)制協(xié)同降壓，減少單藥大劑量使用的不良反應(yīng)。劑量滴定與調(diào)整初始治療采用小劑量，根據(jù)血壓反應(yīng)逐步增量，尤其關(guān)注老年患者對(duì)藥物的敏感性，避免直立性低血壓發(fā)生。特殊人群用藥妊娠期高血壓患者禁用ACEI/ARB，可選用甲基多巴或拉貝洛爾；痛風(fēng)患者慎用利尿劑，優(yōu)先選擇CCB類藥物。