演講人：日期:急性腦卒中溶栓急診護(hù)理規(guī)范目錄CATALOGUE01急救流程啟動02溶栓前準(zhǔn)備03溶栓用藥護(hù)理04動態(tài)病情監(jiān)測05并發(fā)癥應(yīng)對06術(shù)后護(hù)理銜接PART01急救流程啟動快速識別與評估影像學(xué)檢查優(yōu)先級迅速安排頭顱CT或MRI檢查，明確卒中類型及病灶范圍，排除禁忌癥（如顱內(nèi)出血），確保溶栓治療的安全性。生命體征監(jiān)測立即監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度及血糖水平，確?；颊邭獾劳〞?，評估是否存在呼吸循環(huán)功能障礙，為后續(xù)治療提供基線數(shù)據(jù)。癥狀識別與分級通過FAST（面癱、肢體無力、言語障礙、時(shí)間緊迫）原則快速識別卒中癥狀，結(jié)合NIHSS量表評估神經(jīng)功能缺損程度，區(qū)分缺血性與出血性卒中。多部門協(xié)同響應(yīng)制定綠色通道操作手冊，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任人及時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如CT檢查需在10分鐘內(nèi)完成），通過信息化系統(tǒng)實(shí)時(shí)追蹤流程進(jìn)度。標(biāo)準(zhǔn)化流程執(zhí)行家屬溝通與知情同意快速向家屬解釋病情及溶栓治療的緊迫性、獲益與風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書，避免因溝通延誤治療時(shí)機(jī)。急診科、影像科、檢驗(yàn)科及神經(jīng)內(nèi)科需提前聯(lián)動，確?；颊叩皆汉髢?yōu)先完成檢查、化驗(yàn)及評估，縮短“入院至溶栓時(shí)間”（DNT）。卒中綠色通道啟用急救團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制角色分工明確化設(shè)立卒中小組組長（通常為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師），統(tǒng)籌指揮護(hù)士、影像技師、檢驗(yàn)人員等，確保醫(yī)囑下達(dá)、標(biāo)本送檢、藥物準(zhǔn)備等環(huán)節(jié)無縫銜接。實(shí)時(shí)信息共享通過院內(nèi)通訊系統(tǒng)（如對講機(jī)或移動終端）同步患者檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及治療方案調(diào)整，避免信息滯后影響決策。應(yīng)急預(yù)案演練定期模擬溶栓流程中的突發(fā)情況（如過敏反應(yīng)或癥狀加重），強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對能力，確保實(shí)際救治中快速調(diào)整策略。PART02溶栓前準(zhǔn)備通過NIHSS評分快速判斷神經(jīng)功能缺損程度，同時(shí)篩查是否存在活動性出血、近期手術(shù)史、嚴(yán)重高血壓等絕對禁忌癥，確?；颊叻响o脈溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格評估適應(yīng)癥與禁忌癥需明確發(fā)病至就診時(shí)間，結(jié)合CT/MRI排除顱內(nèi)出血及大面積梗死，特別關(guān)注是否存在早期缺血性改變（如ASPECTS評分）。時(shí)間窗確認(rèn)與影像學(xué)評估建立神經(jīng)內(nèi)科、急診科、影像科聯(lián)合評估流程，通過標(biāo)準(zhǔn)化電子篩查表系統(tǒng)記錄關(guān)鍵指標(biāo)，降低人為遺漏風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科協(xié)作篩查機(jī)制患者篩選與禁忌核查緊急實(shí)驗(yàn)室檢查執(zhí)行備血與輸血準(zhǔn)備對于存在出血風(fēng)險(xiǎn)患者，提前完成血型鑒定和交叉配血，確保能立即獲取紅細(xì)胞懸液和新鮮冰凍血漿。核心檢驗(yàn)項(xiàng)目快速檢測必須在30分鐘內(nèi)完成包括血常規(guī)、凝血功能（PT/APTT/INR）、血糖、腎功能及電解質(zhì)等關(guān)鍵指標(biāo)檢測，使用床旁快速檢測儀縮短周轉(zhuǎn)時(shí)間。危急值即時(shí)預(yù)警系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室需建立溶栓專用綠色通道，對血小板計(jì)數(shù)<100×10?/L、INR>1.7等危險(xiǎn)指標(biāo)實(shí)施自動報(bào)警并電話通知急診團(tuán)隊(duì)。知情同意與家屬溝通風(fēng)險(xiǎn)收益量化說明使用可視化工具展示溶栓治療的出血轉(zhuǎn)化概率（約6%）與功能改善獲益（NNT=3），解釋可能出現(xiàn)的癥狀性顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。緊急授權(quán)決策流程醫(yī)護(hù)共同參與告知過程，使用錄音設(shè)備或視頻記錄關(guān)鍵溝通環(huán)節(jié)，并在病歷中詳細(xì)記載溝通內(nèi)容及決策依據(jù)。制定標(biāo)準(zhǔn)化知情同意書模板，明確時(shí)間敏感特性，在法律框架內(nèi)規(guī)范無完全民事行為能力患者的代理人簽字機(jī)制。溝通記錄雙人核查PART03溶栓用藥護(hù)理藥物配置與劑量控制根據(jù)患者體重、凝血功能及卒中類型（如缺血性或出血性）調(diào)整劑量，避免過量導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)或劑量不足影響溶栓效果。需使用電子輸液泵控制輸注速率，確保給藥均勻穩(wěn)定。精準(zhǔn)計(jì)算給藥劑量溶栓藥物需現(xiàn)配現(xiàn)用，配置時(shí)需使用專用溶媒，避免與其他藥物混合，確保藥物活性不受影響。配置后需標(biāo)注配置時(shí)間及責(zé)任人，雙人核對后使用。嚴(yán)格遵循藥品說明書溶栓藥物對光、熱敏感，需避光冷藏保存，使用前檢查有無沉淀或變色。過期藥物必須立即廢棄，嚴(yán)禁使用。藥物保存與有效期管理靜脈通路安全管理建立專用靜脈通道選擇粗直、彈性好的外周靜脈（如肘正中靜脈）或中心靜脈置管，避免反復(fù)穿刺。穿刺后需妥善固定，標(biāo)注“溶栓專用”標(biāo)識，防止其他藥物誤注。預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥定期評估穿刺部位有無滲血、腫脹或疼痛，使用透明敷料便于觀察。若出現(xiàn)滲血，立即加壓止血并更換穿刺部位。嚴(yán)格無菌操作穿刺前徹底消毒皮膚，操作時(shí)戴無菌手套，避免污染。輸液管路每日更換，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。輸注過程實(shí)時(shí)監(jiān)測生命體征動態(tài)觀察每15分鐘監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，溶栓后2小時(shí)內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，警惕過敏性休克或心律失常等不良反應(yīng)。出血傾向監(jiān)測檢查牙齦、皮膚、尿液及嘔吐物有無出血，定期檢測凝血功能（如PT、APTT）。若出現(xiàn)嚴(yán)重出血，立即停用溶栓藥并啟動應(yīng)急預(yù)案。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評估每小時(shí)評估患者意識、瞳孔、肌力及語言功能，記錄NIHSS評分變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再灌注損傷或腦出血征象。PART04動態(tài)病情監(jiān)測神經(jīng)功能評估要點(diǎn)語言與認(rèn)知測試運(yùn)用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）篩查失語、構(gòu)音障礙或定向力喪失，記錄患者命名、復(fù)述及理解指令的能力變化。運(yùn)動功能檢查通過NIHSS量表評估偏癱程度，觀察肌力分級（0-5級）、肌張力異常及病理征（如巴賓斯基征），識別中樞性面癱或肢體活動障礙。意識狀態(tài)監(jiān)測采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）量化評估患者意識水平，重點(diǎn)關(guān)注瞳孔對光反射、言語反應(yīng)及肢體活動能力，每30分鐘記錄一次變化趨勢。生命體征追蹤方案血壓動態(tài)調(diào)控體溫管理心率與血氧飽和度溶栓期間維持收縮壓≤180mmHg、舒張壓≤105mmHg，使用無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀每15分鐘測量一次，避免血壓波動導(dǎo)致再灌注損傷或出血轉(zhuǎn)化。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)識別房顫等心律失常，血氧飽和度需保持在95%以上，必要時(shí)給予氧療或調(diào)整通氣參數(shù)。每2小時(shí)監(jiān)測核心體溫，若體溫超過37.5℃需啟動物理降溫，預(yù)防高熱加重腦代謝負(fù)擔(dān)。出血征象觀察流程系統(tǒng)性出血篩查每小時(shí)檢查穿刺部位、牙齦、鼻腔及結(jié)膜有無滲血，監(jiān)測尿液、嘔吐物或引流液顏色變化，警惕隱匿性出血。顱內(nèi)出血預(yù)警突發(fā)頭痛、嘔吐伴意識惡化需立即行頭顱CT復(fù)查，評估是否出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)聯(lián)動每4小時(shí)檢測凝血功能（PT/APTT）、血小板計(jì)數(shù)及血紅蛋白，異常結(jié)果需暫停溶栓并啟動多學(xué)科會診。PART05并發(fā)癥應(yīng)對顱內(nèi)出血應(yīng)急預(yù)案立即停止溶栓藥物一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血癥狀（如劇烈頭痛、意識障礙、瞳孔不等大等），需立即停止溶栓藥物輸注，并通知醫(yī)生緊急處理。快速影像學(xué)評估緊急安排頭顱CT或MRI檢查，明確出血部位和范圍，為后續(xù)治療提供依據(jù)，同時(shí)監(jiān)測生命體征變化。逆轉(zhuǎn)抗凝治療根據(jù)出血嚴(yán)重程度，遵醫(yī)囑使用魚精蛋白（對抗肝素）或輸注新鮮冰凍血漿、凝血因子（對抗華法林），必要時(shí)考慮外科干預(yù)。維持生命體征穩(wěn)定保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管，控制血壓（目標(biāo)收縮壓<140mmHg），降低顱內(nèi)壓（如甘露醇脫水治療）。過敏反應(yīng)處理措施識別過敏癥狀密切觀察患者是否出現(xiàn)皮疹、喉頭水腫、支氣管痙攣、低血壓等過敏表現(xiàn)，尤其注意遲發(fā)性過敏反應(yīng)（如用藥后6小時(shí)內(nèi)）。01分級處理方案輕度過敏（僅皮疹）可抗組胺治療；中重度需立即停溶栓藥，給予腎上腺素（0.3-0.5mg肌注）、糖皮質(zhì)激素（如甲強(qiáng)龍40-80mg靜注）及擴(kuò)容升壓治療。氣道管理預(yù)案出現(xiàn)喉頭水腫時(shí)立即高流量吸氧，準(zhǔn)備環(huán)甲膜穿刺或氣管切開設(shè)備，床邊備好搶救車和腎上腺素靜脈用藥通路。溶栓替代方案調(diào)整記錄過敏藥物成分（如rt-PA中的輔料），后續(xù)治療改用機(jī)械取栓或其他非過敏原性溶栓藥物，并完善過敏原檢測。020304溶栓前血壓控制標(biāo)準(zhǔn)確保溶栓前血壓≤185/110mmHg，對高血壓患者提前使用拉貝洛爾（10-20mg靜推）或尼卡地平（5mg/h靜脈泵入）控制。溶栓中動態(tài)監(jiān)測每15分鐘測量血壓直至用藥后2小時(shí)，后改為每小時(shí)監(jiān)測，使用可聯(lián)網(wǎng)的動脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)時(shí)追蹤變化趨勢。高血壓危象處理收縮壓>180mmHg時(shí)聯(lián)合烏拉地爾（25mg靜推）和艾司洛爾（0.5mg/kg負(fù)荷量），避免硝普鈉（可能增加顱內(nèi)壓風(fēng)險(xiǎn)）。低血壓應(yīng)對流程排除出血后，考慮過敏或迷走反射可能，快速輸注晶體液500ml，必要時(shí)使用去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）維持灌注壓。血壓波動控制策略PART06術(shù)后護(hù)理銜接重癥監(jiān)護(hù)交接重點(diǎn)生命體征動態(tài)監(jiān)測交接時(shí)需詳細(xì)記錄患者血壓、心率、血氧飽和度及意識狀態(tài)等關(guān)鍵指標(biāo)，確保后續(xù)治療方案的連續(xù)性。01溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)評估重點(diǎn)交接患者有無牙齦出血、皮下瘀斑或消化道出血傾向，及時(shí)調(diào)整抗凝藥物使用方案。02神經(jīng)系統(tǒng)功能評估明確交接患者肢體肌力、語言功能及瞳孔變化情況，為早期神經(jīng)功能恢復(fù)干預(yù)提供依據(jù)。03意識清醒后即刻評估在生命體征穩(wěn)定前提下，開展關(guān)節(jié)被動活動、體位管理及呼吸訓(xùn)練，預(yù)防深靜脈血栓和肺部感染。床邊康復(fù)訓(xùn)練啟動階梯式康復(fù)計(jì)劃制定根據(jù)NIHSS評分變化，分階段增加坐位訓(xùn)練、站立床適應(yīng)及步態(tài)訓(xùn)練