普外科腹膜炎急診處理流程演講人：日期:06術(shù)后監(jiān)護要點目錄01急診初步評估02診斷性檢查03液體復(fù)蘇管理04抗菌藥物應(yīng)用05手術(shù)干預(yù)決策01急診初步評估血壓與心率監(jiān)測優(yōu)先評估患者是否存在休克表現(xiàn)（如收縮壓<90mmHg、心率>120次/分），提示膿毒癥或低血容量性休克，需立即啟動液體復(fù)蘇。體溫與呼吸頻率發(fā)熱（>38.5℃）可能提示感染性腹膜炎，呼吸急促（>20次/分）可能反映代謝性酸中毒或膈肌受刺激。血氧飽和度監(jiān)測SpO2（目標≥95%），低氧血癥可能繼發(fā)于膈下感染或全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的ARDS。意識狀態(tài)評估煩躁、嗜睡或昏迷提示嚴重全身感染或膿毒癥腦病，需緊急干預(yù)。生命體征快速監(jiān)測腹部查體與分級腹膜刺激征檢查重點評估壓痛、反跳痛及肌緊張（板狀腹），明確炎癥范圍（局限性或彌漫性），彌漫性腹膜炎需緊急手術(shù)探查。腸鳴音聽診腸鳴音減弱或消失提示麻痹性腸梗阻，常見于化膿性腹膜炎晚期。分級標準應(yīng)用采用曼海姆腹膜炎指數(shù)（MPI）評分系統(tǒng)，綜合年齡、器官衰竭、腹膜炎持續(xù)時間等參數(shù)，預(yù)測死亡風(fēng)險并指導(dǎo)治療決策。特殊體征識別如肝濁音界消失（提示空腔臟器穿孔）、移動性濁音（腹腔積液）或腰大肌征（后腹膜感染）。根據(jù)病史（如潰瘍病、膽石癥）和體征推測穿孔部位（如十二指腸潰瘍穿孔多表現(xiàn)為“氣腹征”）。感染源預(yù)判白細胞>15×10?/L伴核左移、乳酸>4mmol/L提示高危，需緊急影像學(xué)確認（如CT掃描）。實驗室預(yù)警指標01020304快速篩查膿毒癥風(fēng)險（qSOFA≥2分需警惕），SOFA評分≥2分提示器官功能障礙，需ICU協(xié)作。SOFA評分與qSOFA高齡、免疫功能低下者易進展為膿毒性休克或多器官衰竭，需提前規(guī)劃抗感染及支持治療策略。并發(fā)癥預(yù)判緊急風(fēng)險評估02診斷性檢查血常規(guī)與炎癥標志物白細胞計數(shù)（WBC）及中性粒細胞比例顯著升高（>10×10?/L）提示細菌感染；C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）可輔助判斷感染嚴重程度及預(yù)后。肝腎功能與電解質(zhì)評估脫水、酸堿失衡及多器官功能障礙風(fēng)險，低鈉血癥或肌酐升高可能提示膿毒癥或腎功能損害。凝血功能與血氣分析凝血酶原時間（PT）延長或D-二聚體升高需警惕彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；血氣分析可發(fā)現(xiàn)代謝性酸中毒或低氧血癥，反映全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。實驗室指標檢測影像學(xué)檢查選擇腹部X線平片用于排除腸梗阻或游離氣體（如胃腸穿孔導(dǎo)致的膈下游離氣體），但靈敏度較低，需結(jié)合臨床。超聲檢查增強CT掃描快速、無創(chuàng)，可探查腹腔積液、膿腫或膽囊炎等局部病變，尤其適用于孕婦或兒童等輻射敏感人群。金標準檢查，可明確炎癥范圍、膿腫形成及原發(fā)病灶（如闌尾穿孔、憩室炎），同時評估腸管缺血或腸壁增厚等繼發(fā)改變。診斷性穿刺膿性液體或白細胞計數(shù)>500/mm3提示感染；若為血性液體需考慮內(nèi)臟破裂或缺血性腸病。穿刺液分析禁忌癥與風(fēng)險嚴重凝血功能障礙、腸管擴張或腹壁感染為相對禁忌，操作需在超聲引導(dǎo)下進行以降低腸管損傷風(fēng)險。適用于不明原因腹水或疑似繼發(fā)性腹膜炎，抽取液送檢革蘭染色、細菌培養(yǎng)及淀粉酶測定（排除胰腺炎）。腹腔穿刺指征03液體復(fù)蘇管理容量狀態(tài)評估臨床體征監(jiān)測通過評估患者皮膚彈性、黏膜濕潤度、尿量及意識狀態(tài)，判斷是否存在脫水或休克表現(xiàn)，如低血壓、心動過速、毛細血管再充盈時間延長等。030201血流動力學(xué)指標結(jié)合中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）及乳酸水平，量化容量缺失程度，指導(dǎo)補液策略。嚴重腹膜炎患者常因炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致血管通透性增加，需動態(tài)監(jiān)測液體平衡。實驗室檢查檢測血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能及血氣分析，重點關(guān)注血紅蛋白、血細胞比容、尿素氮/肌酐比值及酸堿失衡情況，以評估組織灌注不足的代謝影響。優(yōu)先選擇大口徑（≥16G）外周靜脈導(dǎo)管或中心靜脈置管（如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈），確保快速輸注晶體液、膠體液或血制品。靜脈通路建立快速開放多條靜脈通道對于大量補液患者，需使用加溫設(shè)備避免低體溫，同時過濾微粒減少靜脈炎風(fēng)險，尤其適用于輸血或膠體液輸注時。液體加溫與過濾對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，提前置入動脈導(dǎo)管監(jiān)測實時血壓，并預(yù)留肺動脈導(dǎo)管（Swan-Ganz）插管條件，以便后續(xù)精準調(diào)整容量。有創(chuàng)監(jiān)測準備復(fù)蘇目標設(shè)定血流動力學(xué)穩(wěn)定目標為MAP≥65mmHg、尿量＞0.5mL/(kg·h)、CVP8-12mmHg，同時乳酸水平在6小時內(nèi)下降≥20%，提示組織灌注改善。01氧供與氧耗平衡通過優(yōu)化液體復(fù)蘇使中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%，避免因腸道缺血加重腹腔感染及多器官功能障礙綜合征（MODS）風(fēng)險。個體化調(diào)整根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧哪I功能不全）及感染嚴重程度分層調(diào)整補液速度與類型，避免過度復(fù)蘇導(dǎo)致肺水腫或腹腔間隔室綜合征（ACS）。（注后續(xù)章節(jié)擴展需繼續(xù)提供大綱內(nèi)容）02030404抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗性用藥方案廣譜抗生素聯(lián)合用藥初始治療需覆蓋革蘭陰性菌（如大腸埃希菌、克雷伯菌）和厭氧菌（如脆弱擬桿菌），推薦β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林他唑巴坦）聯(lián)合甲硝唑，或碳青霉烯類（如亞胺培南）單藥治療。耐藥菌高風(fēng)險患者調(diào)整方案對于近期有住院史、抗生素暴露史或耐藥菌感染風(fēng)險者，需考慮覆蓋ESBLs陽性腸桿菌科細菌（如頭孢他啶阿維巴坦）或MRSA（如萬古霉素）。社區(qū)獲得性腹膜炎的簡化方案輕中度患者可選用第三代頭孢菌素（如頭孢曲松）聯(lián)合甲硝唑，但需評估腹腔感染源及嚴重程度。病原學(xué)標本送檢術(shù)中或穿刺液培養(yǎng)在剖腹探查或腹腔穿刺時，需無菌采集膿液或滲出液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，明確病原體以指導(dǎo)后續(xù)精準治療。血培養(yǎng)的必要性條件允許時可采用PCR或宏基因組測序（mNGS）快速鑒定病原體，尤其適用于培養(yǎng)陰性或復(fù)雜感染病例。對于伴發(fā)熱或全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的患者，應(yīng)在抗生素使用前抽取雙側(cè)外周血培養(yǎng)，提高菌血癥檢出率?？焖俜肿訖z測技術(shù)給藥時機與途徑早期經(jīng)驗性給藥確診后1小時內(nèi)啟動靜脈抗生素治療，以縮短病原體暴露時間，降低膿毒癥風(fēng)險。靜脈轉(zhuǎn)口服的時機患者臨床改善（如退熱、腸功能恢復(fù)）后，可階梯降級為生物利用度高的口服抗生素（如莫西沙星聯(lián)合甲硝唑），總療程通常7-10天。局部灌洗的輔助作用術(shù)中可用含抗生素（如慶大霉素）的生理鹽水沖洗腹腔，但需避免長期腹腔內(nèi)給藥以防化學(xué)性腹膜炎。05手術(shù)干預(yù)決策手術(shù)指征判斷明確感染源控制需求對于腹腔內(nèi)明確存在穿孔、壞死或膿腫（如闌尾穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸壞死等）的患者，需通過手術(shù)清除感染源，避免毒素持續(xù)吸收導(dǎo)致膿毒癥。01全身癥狀惡化若患者出現(xiàn)持續(xù)高熱、白細胞計數(shù)顯著升高（>20×10?/L）、乳酸酸中毒（血乳酸>4mmol/L）或血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如低血壓、意識障礙），提示感染失控，需緊急手術(shù)干預(yù)。02非手術(shù)治療無效經(jīng)24-48小時抗生素聯(lián)合液體復(fù)蘇后，腹痛、腹脹未緩解或腹膜刺激征加重，影像學(xué)顯示腹腔積液增多或氣體游離，需轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。03特殊人群指征老年人、免疫功能低下者（如糖尿病、化療后）或合并多器官功能障礙者，因癥狀隱匿且進展快，需降低手術(shù)閾值，早期干預(yù)。04立即建立中心靜脈通路，快速輸注晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液）糾正低血容量，必要時使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持平均動脈壓≥65mmHg。液體復(fù)蘇與循環(huán)支持留置鼻胃管減輕腹脹，避免誤吸；在明確診斷后可使用阿片類藥物（如芬太尼）控制劇烈腹痛，但禁用非甾體抗炎藥以免掩蓋病情。胃腸減壓與鎮(zhèn)痛在獲取血/腹腔液培養(yǎng)后，經(jīng)驗性使用覆蓋革蘭陰性菌（如大腸埃希菌）、厭氧菌（如脆弱擬桿菌）的聯(lián)合方案（如三代頭孢+甲硝唑，或碳青霉烯類單藥），并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。廣譜抗生素覆蓋010302術(shù)前快速準備緊急完成血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、動脈血氣分析，床旁超聲或CT評估腹腔積液范圍及可能病因，同時備血（至少4U紅細胞懸液）。術(shù)前檢查完善042014術(shù)式選擇原則04010203病灶清除與引流優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小的腹腔鏡探查（如早期闌尾炎、膽囊炎），若發(fā)現(xiàn)廣泛膿苔或腸壞死則中轉(zhuǎn)開腹，徹底清除壞死組織并留置多根引流管（如盆腔、膈下）。腸管處理策略對穿孔性病變（如結(jié)腸穿孔）行一期修補或腸造瘺（Hartmann術(shù)），根據(jù)局部炎癥程度和患者全身狀態(tài)決定；小腸壞死需切除至健康腸段并行端端吻合。損傷控制性手術(shù)對休克或凝血功能障礙者，采用分期手術(shù)（如首次僅控制出血/污染，48小時后二次探查），避免長時間操作加重生理紊亂。術(shù)后持續(xù)腹腔灌洗關(guān)腹前用溫生理鹽水反復(fù)沖洗至無膿性滲出，必要時術(shù)后通過引流管進行間歇性抗菌溶液（如稀釋碘伏）灌洗，減少殘余感染風(fēng)險。06術(shù)后監(jiān)護要點血流動力學(xué)監(jiān)測持續(xù)血壓監(jiān)測術(shù)后需每15-30分鐘測量一次血壓，警惕低血壓或休克表現(xiàn)，必要時使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。02040301尿量觀察每小時尿量應(yīng)維持在0.5ml/kg以上，若尿量減少需排查腎灌注不足或急性腎損傷可能。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測通過CVP評估血容量狀態(tài)及心臟前負荷，指導(dǎo)補液速度和量，避免容量過負荷或不足。血氣分析與乳酸水平定期檢測動脈血氣及血乳酸，評估組織氧合與灌注情況，乳酸＞2mmol/L提示組織缺氧或感染加重。引流管護理規(guī)范每日記錄引流液顏色、量及性質(zhì)（如膿性、血性、膽汁樣），異常引流液需及時送檢并通知醫(yī)生。引流液性狀記錄定期擠壓引流管防止堵塞，若引流突然減少伴腹痛加重需警惕管腔阻塞或移位。引流管通暢性檢查嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌技術(shù)，避免逆行感染，引流袋位置應(yīng)低于切口平面。無菌操作更換引流袋010302引流液＜50ml/天、無感染征象且影像學(xué)確認無殘余積液時，方可考慮拔管。拔管指征評估04并發(fā)癥預(yù)警指標體溫＞38.5℃或＜36℃、心率＞1