演講人：日期:急診科創(chuàng)傷性休克急救護(hù)理干預(yù)目錄CATALOGUE01概述與基礎(chǔ)概念02初步評估與診斷03急救干預(yù)措施04生命監(jiān)護(hù)與穩(wěn)定05團隊協(xié)作與溝通06后續(xù)護(hù)理與跟進(jìn)PART01概述與基礎(chǔ)概念創(chuàng)傷性休克定義病理生理機制分類與分級臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷性休克是由嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的有效循環(huán)血容量銳減、組織灌注不足，引發(fā)細(xì)胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床綜合征，常伴隨失血、疼痛、感染等繼發(fā)因素。典型癥狀包括面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降（收縮壓<90mmHg）、尿量減少（<30ml/h）及意識模糊，需結(jié)合創(chuàng)傷史與實驗室檢查（如乳酸水平升高）綜合判斷。根據(jù)病因可分為低血容量性、分布性（如神經(jīng)源性休克）、心源性等；按嚴(yán)重程度分為Ⅰ-Ⅳ級（如Ⅳ級提示失血量>40%且生命體征極不穩(wěn)定）。作為急救流程的核心執(zhí)行者，護(hù)士需協(xié)調(diào)影像學(xué)檢查、輸血準(zhǔn)備及手術(shù)銜接，確保檢驗結(jié)果（如血氣分析、凝血功能）及時反饋至主治醫(yī)師。多學(xué)科協(xié)作樞紐在搶救同時需安撫患者情緒，向家屬清晰解釋病情進(jìn)展及干預(yù)措施，減少醫(yī)患矛盾并建立信任關(guān)系。心理支持與家屬溝通急診科急救護(hù)理角色容量復(fù)蘇策略對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者優(yōu)先處理致命性損傷（如張力性氣胸穿刺減壓），而非追求一次性根治，后續(xù)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行體溫管理、酸中毒糾正及凝血功能調(diào)控。損傷控制性手術(shù)預(yù)防二次損傷固定骨折部位避免神經(jīng)血管損傷，保持SpO?>94%防止腦缺氧，同時警惕脂肪栓塞、擠壓綜合征等并發(fā)癥的早期征象。遵循“限制性液體復(fù)蘇”原則，首選平衡鹽溶液（如乳酸林格液），控制輸液速度以避免稀釋性凝血病，目標(biāo)MAP≥65mmHg；大出血患者需啟動大量輸血協(xié)議（比例1:1:1的紅細(xì)胞、血漿、血小板）。干預(yù)基本原則PART02初步評估與診斷氣道（Airway）評估與處理神經(jīng)功能障礙（Disability）篩查暴露與環(huán)境控制（Exposure）循環(huán)（Circulation）穩(wěn)定呼吸（Breathing）管理ABCDE評估法則首先確?；颊邭獾劳〞?，清除口腔異物或分泌物，必要時使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道，同時監(jiān)測血氧飽和度。評估呼吸頻率、深度及對稱性，觀察是否存在張力性氣胸或連枷胸，及時給予高流量氧療或機械通氣支持?？焖俳蓷l以上靜脈通路，監(jiān)測血壓、心率及毛細(xì)血管再充盈時間，優(yōu)先輸注晶體液或血液制品以恢復(fù)有效循環(huán)血量。通過GCS評分判斷意識狀態(tài)，檢查瞳孔大小及對光反射，排除顱腦損傷或脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損。徹底檢查患者全身有無隱匿性創(chuàng)傷，同時注意保暖以避免低體溫加重休克。血流動力學(xué)異常收縮壓<90mmHg或較基線下降>40mmHg，心率>100次/分，脈壓差縮?。?lt;20mmHg），提示循環(huán)功能衰竭。組織灌注不足表現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷，尿量<0.5ml/kg/h，乳酸水平>2mmol/L，反映細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒。器官功能受損跡象意識模糊、呼吸急促、腸鳴音減弱，可能伴隨多器官功能障礙綜合征（MODS）的早期征象。實驗室指標(biāo)異常血紅蛋白下降、堿剩余（BE）負(fù)值增大、凝血功能異常（如INR延長），需動態(tài)監(jiān)測以指導(dǎo)復(fù)蘇。休克識別指標(biāo)快速診斷工具床旁超聲（FAST檢查）通過超聲快速評估腹腔、胸腔及心包積液，明確內(nèi)出血來源，尤其適用于閉合性腹部創(chuàng)傷或穿透傷患者。01創(chuàng)傷評分系統(tǒng)（如ISS、RTS）結(jié)合損傷嚴(yán)重程度評分（ISS）和修訂創(chuàng)傷評分（RTS）量化創(chuàng)傷程度，預(yù)測死亡率并制定個體化救治方案。02便攜式血氣分析儀實時檢測動脈血氣、乳酸及電解質(zhì)水平，快速判斷休克類型（低血容量性、分布性等）及代謝紊亂程度。03CT與血管造影（CTA）對疑似大血管損傷或顱腦創(chuàng)傷患者，緊急行增強CT或血管造影以明確解剖學(xué)病變，為手術(shù)干預(yù)提供依據(jù)。04PART03急救干預(yù)措施使用無菌敷料或清潔布料對出血部位持續(xù)加壓，適用于淺表傷口或動脈出血初期，需保持壓力至少10分鐘以上以避免二次出血。僅限四肢大動脈破裂且其他方法無效時使用，需記錄使用時間并每隔一定周期松解一次，防止組織缺血壞死。徹底清除污染物和壞死組織后，用生理鹽水沖洗傷口，覆蓋抗菌敷料并固定，降低感染風(fēng)險。顱腦、胸腹等關(guān)鍵部位創(chuàng)傷需避免盲目操作，優(yōu)先保護(hù)重要器官功能并快速轉(zhuǎn)運至專科治療。止血與傷口處理直接壓迫止血法止血帶規(guī)范使用傷口清創(chuàng)與包扎特殊部位處理液體復(fù)蘇策略乳酸林格液或生理鹽水作為初始復(fù)蘇液體，快速輸注以恢復(fù)有效循環(huán)血量，但需警惕電解質(zhì)紊亂風(fēng)險。晶體液首選原則血紅蛋白低于臨界值或活動性出血時，輸注濃縮紅細(xì)胞；合并凝血功能障礙者需補充新鮮冰凍血漿或血小板。輸血時機與成分當(dāng)晶體液效果不佳或存在低蛋白血癥時，可選用羥乙基淀粉等膠體液，但需監(jiān)測凝血功能及腎功能。膠體液補充指征010302通過監(jiān)測中心靜脈壓、尿量及乳酸水平調(diào)整輸液速度，避免過度復(fù)蘇導(dǎo)致肺水腫或腹腔高壓。目標(biāo)導(dǎo)向性復(fù)蘇04藥物應(yīng)用要點血管活性藥物選擇多巴胺或去甲腎上腺素用于頑固性低血壓，需根據(jù)血壓動態(tài)調(diào)整劑量，維持平均動脈壓達(dá)標(biāo)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理芬太尼或咪達(dá)唑侖可緩解疼痛及焦慮，但需注意劑量個體化，避免呼吸抑制和循環(huán)波動?？股仡A(yù)防感染開放性創(chuàng)傷或污染傷口早期使用廣譜抗生素，覆蓋革蘭氏陽性及陰性菌，減少膿毒癥風(fēng)險?？估w溶藥物應(yīng)用氨甲環(huán)酸適用于嚴(yán)重出血伴纖溶亢進(jìn)患者，需在創(chuàng)傷后盡早給藥以降低死亡率。PART04生命監(jiān)護(hù)與穩(wěn)定生命體征監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護(hù)通過動態(tài)監(jiān)測心率、心律及ST段變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失?；蛐募∪毖任＜鼻闆r，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。02040301血壓與灌注指標(biāo)采用有創(chuàng)或無創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)，結(jié)合尿量、皮膚溫度及毛細(xì)血管再充盈時間，綜合評估組織灌注狀態(tài)。呼吸功能評估密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，必要時結(jié)合血氣分析結(jié)果，判斷是否存在呼吸衰竭或低氧血癥。神經(jīng)系統(tǒng)觀察定期評估意識狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動能力，識別早期腦缺血或顱內(nèi)壓增高征象。血流動力學(xué)評估通過CVP數(shù)值判斷血容量狀態(tài)及右心功能，指導(dǎo)液體復(fù)蘇的速率與總量，避免容量過負(fù)荷或不足。中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)合乳酸水平、中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）及外周灌注指數(shù)（PPI），判斷組織氧供需是否平衡。微循環(huán)灌注指標(biāo)采用脈搏輪廓分析或超聲技術(shù)評估心輸出量（CO）及心臟指數(shù)（CI），明確休克類型（低血容量性、心源性等）。心輸出量測定010302計算全身血管阻力指數(shù)（SVRI），區(qū)分分布性休克（如感染性休克）與其他類型休克。血管阻力分析04動態(tài)監(jiān)測凝血功能（PT、APTT、D-二聚體等），合理補充凝血因子或血小板，預(yù)防DIC發(fā)生。凝血功能障礙管理嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、抬高床頭及聲門下吸引等措施，減少機械通氣患者的肺部感染風(fēng)險。呼吸機相關(guān)性肺炎防控01020304嚴(yán)格控制腎毒性藥物使用，優(yōu)化液體管理方案，維持有效循環(huán)血量，必要時早期啟動腎臟替代治療。急性腎損傷預(yù)防對高風(fēng)險患者使用間歇充氣加壓裝置或低分子肝素，避免長期臥床導(dǎo)致的靜脈血栓栓塞。深靜脈血栓預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防策略PART05團隊協(xié)作與溝通多學(xué)科團隊分工負(fù)責(zé)快速評估患者生命體征、制定搶救方案，并協(xié)調(diào)其他團隊成員執(zhí)行關(guān)鍵干預(yù)措施，如氣管插管或中心靜脈置管。急診醫(yī)生主導(dǎo)決策護(hù)士需迅速建立靜脈通路、監(jiān)測生命體征、給藥及配合醫(yī)生完成侵入性操作，同時記錄搶救過程的時間節(jié)點和用藥劑量。檢驗科優(yōu)先處理血常規(guī)、凝血功能等關(guān)鍵指標(biāo)，影像科快速完成床旁超聲或CT掃描以明確損傷部位。護(hù)理團隊執(zhí)行操作麻醉科醫(yī)生提供氣道管理和鎮(zhèn)痛支持，外科醫(yī)生評估是否需要緊急手術(shù)干預(yù)，如止血或損傷控制性手術(shù)。麻醉科與外科協(xié)同01020403檢驗與影像科配合SBAR標(biāo)準(zhǔn)化匯報采用SBAR（現(xiàn)狀-背景-評估-建議）模式傳遞病情，確保信息簡潔準(zhǔn)確，例如“患者血壓70/40mmHg，腹腔穿刺抽出不凝血，建議立即啟動大量輸血協(xié)議”。閉環(huán)式指令確認(rèn)醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)述內(nèi)容并執(zhí)行，完成后反饋結(jié)果，避免因溝通誤差導(dǎo)致延誤治療。高頻團隊簡報每15分鐘匯總一次患者響應(yīng)情況，包括液體復(fù)蘇效果、血管活性藥物調(diào)整需求及實驗室結(jié)果異常值。危機事件分級上報對難以控制的出血或頑固性低血壓，立即啟動上級醫(yī)生或?qū)？茣\流程，并提前通知手術(shù)室或ICU做好準(zhǔn)備。急救溝通協(xié)議01020304危機資源管理角色分配與責(zé)任明確指定團隊領(lǐng)導(dǎo)者、記錄員、藥物管理員等角色，避免搶救現(xiàn)場出現(xiàn)職責(zé)重疊或遺漏關(guān)鍵任務(wù)。動態(tài)資源調(diào)配根據(jù)患者病情變化調(diào)整人力與設(shè)備優(yōu)先級，例如在大量輸血時優(yōu)先保障加壓輸液器和血制品供應(yīng)。環(huán)境與設(shè)備管控確保搶救區(qū)域光線充足、空間無障礙，并預(yù)先檢查除顫儀、呼吸機等設(shè)備處于備用狀態(tài)。壓力與沖突緩解采用“兩步暫?！辈呗?，在混亂時暫停操作，重新梳理搶救步驟，并通過非指責(zé)性語言化解團隊成員間的意見分歧。PART06后續(xù)護(hù)理與跟進(jìn)患者轉(zhuǎn)移與交接標(biāo)準(zhǔn)化交接流程確?；颊邚募痹\科轉(zhuǎn)入病房或ICU時，所有關(guān)鍵信息（如生命體征、用藥記錄、過敏史、當(dāng)前治療方案）通過電子系統(tǒng)或書面文件完整傳遞，避免遺漏重要細(xì)節(jié)。設(shè)備與管路核查交接時需檢查患者身上的各類管路（如靜脈通路、導(dǎo)尿管、引流管）是否通暢，并確保轉(zhuǎn)運設(shè)備（如氧氣瓶、監(jiān)護(hù)儀）功能正常，防止轉(zhuǎn)運途中發(fā)生意外。多學(xué)科團隊協(xié)作在交接過程中，急診科護(hù)士需與接收科室的醫(yī)護(hù)人員、麻醉師、外科醫(yī)生等共同確認(rèn)患者狀態(tài)，明確后續(xù)治療優(yōu)先級和潛在風(fēng)險。康復(fù)計劃啟動早期康復(fù)評估由康復(fù)科醫(yī)生和物理治療師在患者病情穩(wěn)定后介入，評估其肌肉力量、關(guān)節(jié)活動度及認(rèn)知功能，制定個性化康復(fù)目標(biāo)（如步行訓(xùn)練、呼吸鍛煉）。漸進(jìn)性活動方案根據(jù)患者耐受度，從床上被動運動逐步過渡到坐起、站立及短距離行走，同時監(jiān)測心率、血壓等指標(biāo)，避免過度疲勞。營養(yǎng)與代謝支持聯(lián)合營養(yǎng)師設(shè)計高蛋白、高熱量飲食方案，必要時通過腸內(nèi)或腸