妊娠期高血壓疾病管理流程（2023）1.孕前管理1.1風險評估對計劃妊娠的女性進行全面評估，包括年齡、家族史、既往妊娠史（如是否有過妊娠期高血壓疾病、子癇前期等）、慢性疾病史（如高血壓、糖尿病、腎臟疾病、自身免疫性疾病等）。詳細詢問生活方式，如吸煙、飲酒、運動情況、飲食習慣等。對于有慢性高血壓、糖尿病等基礎疾病的女性，評估疾病的嚴重程度、控制情況以及是否存在靶器官損害。1.2健康教育向計劃妊娠的女性及家屬普及妊娠期高血壓疾病的相關知識，包括疾病的定義、危害、癥狀、預防措施等。強調(diào)健康生活方式的重要性，如均衡飲食（減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入，多吃蔬菜水果、全谷物等）、適量運動（每周至少150分鐘中等強度有氧運動，如快走、游泳等）、戒煙限酒、控制體重等。告知孕期定期產(chǎn)檢的必要性和重要性。1.3基礎疾病管理對于患有慢性高血壓的女性，孕前應將血壓控制在理想范圍，一般建議收縮壓控制在130139mmHg，舒張壓控制在8089mmHg。選擇對胎兒相對安全的降壓藥物，如甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平等。對于患有糖尿病的女性，應嚴格控制血糖，糖化血紅蛋白盡量控制在6.5%以下。同時，評估腎臟功能、眼底等并發(fā)癥情況。對于患有腎臟疾病等其他基礎疾病的女性，根據(jù)病情嚴重程度，由多學科團隊（婦產(chǎn)科、內(nèi)科、腎內(nèi)科等）共同評估妊娠的安全性和可行性，制定個體化的治療方案。2.孕期管理2.1首次產(chǎn)檢詳細詢問病史，包括家族史、既往史、月經(jīng)史、婚育史等，重點關注與妊娠期高血壓疾病相關的因素。進行全面的體格檢查，包括身高、體重、血壓、心率、心肺聽診、腹部檢查、四肢水腫情況等。測量基礎血壓，作為孕期血壓監(jiān)測的對照。進行實驗室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血脂、血糖、甲狀腺功能等，以了解孕婦的一般健康狀況和有無潛在的基礎疾病。進行超聲檢查，確定孕周、胎兒數(shù)量、胎兒發(fā)育情況等。2.2定期產(chǎn)檢從孕早期開始，每次產(chǎn)檢都應測量血壓，一般在孕婦安靜休息1520分鐘后測量，測量時孕婦應取坐位或臥位，上臂與心臟處于同一水平。同時，詢問孕婦有無頭痛、眼花、胸悶、腹痛、陰道流血等不適癥狀。孕中期（1327??周）每4周產(chǎn)檢一次，孕晚期（28周及以后）每23周產(chǎn)檢一次，36周以后每周產(chǎn)檢一次。每次產(chǎn)檢除測量血壓外，還應檢查體重、宮高、腹圍、胎位、胎心等，監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育情況。定期復查尿常規(guī)，觀察有無蛋白尿，必要時進行24小時尿蛋白定量測定。對于有高危因素的孕婦，如慢性高血壓、糖尿病、腎臟疾病等，應增加產(chǎn)檢次數(shù)，密切監(jiān)測血壓、尿蛋白及其他相關指標的變化。2.3血壓監(jiān)測對于血壓正常的孕婦，每次產(chǎn)檢測量血壓即可。對于有高危因素或血壓有波動的孕婦，可建議其在家中進行自我血壓監(jiān)測。指導孕婦正確使用血壓計，每天測量血壓12次，記錄測量時間和血壓值，并在產(chǎn)檢時告知醫(yī)生。如果孕婦在家中測量血壓發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，應及時到醫(yī)院就診。醫(yī)院可采用動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）進一步評估血壓情況，ABPM可連續(xù)記錄24小時血壓變化，更準確地反映血壓的波動情況和晝夜節(jié)律。一般建議在孕2428周進行ABPM檢查，對于有高危因素的孕婦可提前進行。2.4實驗室檢查根據(jù)孕婦的具體情況，定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等指標。當孕婦出現(xiàn)血壓升高或其他異常情況時，及時進行相關檢查，如檢查血尿酸水平，血尿酸升高可能與妊娠期高血壓疾病的嚴重程度相關。對于懷疑有子癇前期的孕婦，應進行24小時尿蛋白定量測定，當24小時尿蛋白定量≥0.3g時，提示可能存在子癇前期。同時，檢查血小板計數(shù)、凝血功能等，評估有無凝血功能異常。必要時進行自身抗體檢查，如抗心磷脂抗體、抗核抗體等，以排除自身免疫性疾病。2.5胎兒監(jiān)測從孕28周開始，指導孕婦自數(shù)胎動，每天早、中、晚各數(shù)1小時，正常胎動每小時不少于35次，12小時胎動應在30次以上。如果胎動減少或消失，應及時到醫(yī)院就診。定期進行超聲檢查，監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育情況、羊水指數(shù)、胎兒生物物理評分等。孕晚期可通過胎心監(jiān)護了解胎兒的宮內(nèi)狀況，一般從孕3234周開始，每周進行12次胎心監(jiān)護，對于有高危因素的孕婦可適當增加胎心監(jiān)護的次數(shù)。2.6飲食和運動指導孕期應保持均衡飲食，減少鈉鹽攝入，每天不超過6g，增加鉀攝入，可多吃香蕉、土豆等富含鉀的食物。保證足夠的蛋白質(zhì)攝入，可選擇瘦肉、魚類、蛋類、豆類等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。適量攝入富含維生素和礦物質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果等。鼓勵孕婦進行適量的運動，如散步、孕婦瑜伽等，但應避免過度勞累和劇烈運動。運動時間和強度應根據(jù)孕婦的身體狀況和孕周適當調(diào)整，一般每次運動30分鐘左右，每周運動35次。2.7高危孕婦管理對于有高危因素的孕婦，如年齡≥40歲、肥胖（BMI≥30kg/m2）、有妊娠期高血壓疾病家族史、慢性高血壓、糖尿病、腎臟疾病等，應納入高危孕婦管理。建立專門的高危孕婦檔案，加強孕期監(jiān)護，增加產(chǎn)檢次數(shù)和檢查項目。由多學科團隊（婦產(chǎn)科、內(nèi)科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科等）共同管理，根據(jù)孕婦的具體情況制定個體化的治療方案。對于慢性高血壓孕婦，孕期應繼續(xù)使用降壓藥物控制血壓，定期評估血壓控制情況和藥物不良反應。對于有子癇前期高危因素的孕婦，可在孕1216周開始預防性使用小劑量阿司匹林（50100mg/d），直至孕36周。2.8病情評估和分類根據(jù)孕婦的血壓水平、尿蛋白情況及有無其他器官功能損害等，對妊娠期高血壓疾病進行分類和病情評估。妊娠期高血壓：妊娠期首次出現(xiàn)血壓升高，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復正常，尿蛋白陰性。子癇前期：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，伴有尿蛋白≥0.3g/24h，或隨機尿蛋白（+）；或雖無蛋白尿，但伴有以下任何一項器官功能損害：血小板減少（血小板計數(shù)＜100×10?/L）、肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高）、腎功能損害（血肌酐升高）、肺水腫、新發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常或視覺障礙等。子癇：子癇前期孕婦發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h；或妊娠20周后突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進一步升高，或伴有血小板減少（血小板計數(shù)＜100×10?/L）等器官功能損害。妊娠合并慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前診斷為高血壓，或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。3.住院管理3.1住院指征孕婦血壓持續(xù)升高，收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；子癇前期伴有嚴重的器官功能損害，如血小板減少、肝功能損害、腎功能損害、肺水腫等；出現(xiàn)頭痛、眼花、胸悶、腹痛等自覺癥狀；胎兒生長受限、羊水過少等胎兒窘迫表現(xiàn)；孕周＜34周，經(jīng)治療病情仍不穩(wěn)定等情況應住院治療。3.2一般處理孕婦住院后應臥床休息，采取左側(cè)臥位，以增加胎盤血流量。給予心理支持，緩解孕婦的緊張情緒。密切監(jiān)測孕婦的生命體征，包括血壓、心率、呼吸、體溫等，每12小時測量一次。記錄24小時出入量，包括飲水量、食物含水量、尿量等，觀察孕婦的水腫情況。3.3降壓治療降壓治療的目的是預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重并發(fā)癥。當孕婦收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg時，應立即給予降壓治療。常用的降壓藥物有拉貝洛爾、硝苯地平、酚妥拉明等。拉貝洛爾：初始劑量為20mg靜脈注射，10分鐘后如效果不佳可重復注射，最大劑量不超過220mg/d；也可口服，每次50100mg，每日34次。硝苯地平：可舌下含服或口服，每次10mg，必要時每46小時可重復使用。降壓過程中應避免血壓下降過快、過低，一般將血壓控制在收縮壓130155mmHg，舒張壓80105mmHg為宜。3.4解痙治療對于子癇前期患者，尤其是有抽搐發(fā)作風險的患者，應給予解痙治療。常用的解痙藥物是硫酸鎂。硫酸鎂可通過抑制神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿釋放，解除血管痙攣，預防和控制子癇發(fā)作。用法：首次負荷劑量為25%硫酸鎂20ml加入10%葡萄糖溶液20ml中，緩慢靜脈注射（1520分鐘），然后以12g/h的速度靜脈滴注維持。用藥過程中應密切觀察孕婦的呼吸、尿量、膝反射等，如呼吸＜16次/分、尿量＜25ml/h、膝反射消失，應立即停藥，并給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射解毒。3.5鎮(zhèn)靜治療對于精神緊張、焦慮、睡眠不佳的孕婦，可適當給予鎮(zhèn)靜治療。常用的鎮(zhèn)靜藥物有地西泮、苯巴比妥等。地西泮：每次510mg，口服或肌內(nèi)注射，必要時可靜脈注射。苯巴比妥：每次0.030.06g，口服，每日3次。3.6利尿治療一般不主張常規(guī)使用利尿劑，僅在孕婦出現(xiàn)嚴重水腫、心力衰竭、肺水腫等情況時使用。常用的利尿劑有呋塞米、甘露醇等。呋塞米：每次2040mg，靜脈注射，根據(jù)病情可重復使用。甘露醇：20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（1530分鐘內(nèi)滴完），用于降低顱內(nèi)壓。3.7促胎肺成熟對于孕周＜34周的子癇前期患者，為降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生風險，可給予促胎肺成熟治療。常用的藥物是地塞米松，用法：地塞米松6mg肌內(nèi)注射，每12小時一次，共4次。3.8胎兒監(jiān)測住院期間應加強胎兒監(jiān)測，每天進行胎心監(jiān)護，觀察胎兒的心率變化和宮縮情況。定期進行超聲檢查，監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育情況、羊水指數(shù)、胎兒生物物理評分等。如出現(xiàn)胎兒窘迫表現(xiàn)，應及時采取相應的治療措施，必要時終止妊娠。3.9多學科會診對于病情嚴重或復雜的孕婦，應及時組織多學科會診，包括婦產(chǎn)科、內(nèi)科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、新生兒科等專家。共同評估孕婦和胎兒的情況，制定最佳的治療方案和分娩計劃。3.10病情評估和終止妊娠時機定期評估孕婦的病情，包括血壓控制情況、尿蛋白變化、器官功能損害情況等。根據(jù)孕婦和胎兒的情況，綜合考慮終止妊娠的時機。對于妊娠期高血壓和輕度子癇前期患者，如病情穩(wěn)定，可期待至孕37周后終止妊娠；對于重度子癇前期患者，孕周＜26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者，建議終止妊娠；孕周2628周，根據(jù)母胎情況及當?shù)匦律鷥壕戎文芰Γ瑳Q定是否繼續(xù)期待治療；孕周2834周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療2448小時病情仍無改善者，應終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可考慮期待治療，并給予促胎肺成熟治療；孕周≥34周，可考慮終止妊娠。子癇患者控制抽搐后2小時可考慮終止妊娠。4.分娩期管理4.1分娩方式選擇根據(jù)孕婦的病情、胎兒情況、宮頸條件等綜合因素決定分娩方式。對于病情較輕、胎兒情況良好、宮頸條件成熟的孕婦，可考慮經(jīng)陰道分娩。在分娩過程中，應密切監(jiān)測孕婦的血壓、心率、宮縮情況、胎心變化等，給予適當?shù)逆?zhèn)痛措施，如硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛。對于病情嚴重、胎兒窘迫、存在產(chǎn)科指征（如胎位異常、頭盆不稱等）的孕婦，應選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)手術過程中應注意控制血壓，減少出血，避免發(fā)生麻醉意外等并發(fā)癥。4.2產(chǎn)程管理經(jīng)陰道分娩的孕婦，第一產(chǎn)程應密切觀察血壓變化，每12小時測量一次血壓，如血壓升高，應及時調(diào)整降壓藥物劑量。同時，觀察宮縮情況、胎心變化、宮口擴張情況等，給予心理支持和鼓勵，指導孕婦正確用力。第二產(chǎn)程應盡量縮短，避免孕婦過度用力，可采用會陰側(cè)切、胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)等方法。第三產(chǎn)程應注意預防產(chǎn)后出血，可給予宮縮劑促進子宮收縮，如縮宮素1020U加入5%葡萄糖溶液中靜脈滴注。4.3產(chǎn)后監(jiān)測產(chǎn)后應繼續(xù)監(jiān)測血壓，至少每46小時測量一次，觀察血壓的變化情況。觀察產(chǎn)婦的陰道流血量、子宮收縮情況，預防產(chǎn)后出血。繼續(xù)使用降壓藥物控制血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。對于使用硫酸鎂解痙治療的產(chǎn)婦，應繼續(xù)觀察呼吸、尿量、膝反射等，直至停藥后24小時。鼓勵產(chǎn)婦早開奶、早吸吮，促進乳汁分泌，同時注意產(chǎn)婦的飲食和休息，保證充足的營養(yǎng)和睡眠。5.產(chǎn)后隨訪5.1產(chǎn)后訪視產(chǎn)后37天進行首次訪視，了解產(chǎn)婦的血壓恢復情況、子宮復舊情況、惡露情況、傷口愈合情況等。測量血壓，檢查乳房、腹部傷口、會陰傷口等，指導產(chǎn)婦正確的產(chǎn)后護理和康復方法。詢問產(chǎn)婦的飲食、睡眠、心理狀態(tài)等情況，給予相應的指導和建議。5.2產(chǎn)后復查產(chǎn)后42天產(chǎn)婦應到醫(yī)院進行全面復查，包括血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、婦科檢查等，了解產(chǎn)婦的身體恢復情況。對于妊娠期高血壓疾病患者，應評估血壓