醫(yī)院放射防護管理制度（正式版）第一章總則（一）制定目的為規(guī)范醫(yī)院放射診療活動，加強放射防護管理，保障放射工作人員、患者及公眾的健康安全，防范輻射事故發(fā)生，根據(jù)《中華人民共和國放射性污染防治法》《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》《放射診療管理規(guī)定》《醫(yī)用X射線診斷放射防護要求》（GBZ130-2023）等法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合本院放射診療工作實際，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院所有放射診療活動及相關管理工作，包括：放射診療科室：放射科（DR、CT、MRI、DSA）、核醫(yī)學科、放療科等；放射診療設備：X射線機、CT機、核磁共振儀、數(shù)字減影血管造影機、醫(yī)用加速器、放射性藥物等；相關人員：放射工作人員、患者、陪護人員及可能接觸輻射的公眾；全流程管理：放射診療許可、設備采購與檢測、人員培訓與健康監(jiān)護、患者防護、環(huán)境監(jiān)測、輻射事故應急處置等。（三）核心原則安全第一：堅守輻射安全底線，嚴格落實“防護為主、防治結合”方針，將輻射危害降至最低；合法合規(guī)：放射診療活動需取得相關許可，嚴格遵循國家輻射安全標準及操作規(guī)范；分類防護：針對放射工作人員、患者、公眾等不同人群，采取差異化防護措施，重點保障敏感人群（孕婦、兒童）；責任到人：明確各部門及崗位的放射防護職責，建立全鏈條追溯與問責機制；持續(xù)改進：定期開展輻射安全評估與隱患排查，根據(jù)法規(guī)更新、設備升級等情況優(yōu)化防護措施。第二章組織架構與職責（一）輻射安全管理領導小組組成：由分管副院長任組長，醫(yī)務科、護理部、設備科、安全保衛(wèi)科、放射診療科室負責人及輻射安全專（兼）職人員為成員；職責：貫徹落實國家放射防護法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本院放射防護工作規(guī)劃；審批放射診療設備采購、改造、報廢方案，審核放射防護管理制度及應急預案；定期召開輻射安全工作會議，研究解決放射防護工作中的重大問題；組織輻射事故應急處置，追究相關責任。（二）放射診療科室嚴格執(zhí)行放射診療操作規(guī)范及防護制度，確保設備安全運行；負責放射工作人員個人防護、健康監(jiān)護及培訓組織；落實患者及陪護人員防護措施，合理控制輻射劑量；開展日常輻射安全自查，及時發(fā)現(xiàn)并上報安全隱患；記錄放射診療及防護相關數(shù)據(jù)，建立健全防護檔案。（三）設備科負責放射診療設備的采購、安裝、調(diào)試、維護及報廢管理，確保設備符合輻射安全標準；定期組織放射診療設備性能檢測與校準，保障設備運行參數(shù)達標；建立設備臺賬，記錄設備型號、使用年限、檢測結果等信息；配合輻射安全檢測機構開展設備輻射泄漏檢測。（四）安全保衛(wèi)科負責放射診療區(qū)域的安全管理，設置輻射警示標識及防護設施；管控放射診療區(qū)域人員進出，防止無關人員誤入輻射區(qū)域；參與輻射事故應急處置，負責現(xiàn)場秩序維護及人員疏散；監(jiān)督放射診療廢棄物（含放射性廢物）的規(guī)范處置。（五）醫(yī)務科負責放射診療許可申請、變更及校驗工作，確保診療活動合法合規(guī)；協(xié)調(diào)放射診療科室與臨床科室的溝通協(xié)作，規(guī)范放射檢查申請與審批；監(jiān)督放射診療工作的醫(yī)療質量與安全，查處違規(guī)診療行為；組織放射防護相關培訓與考核，提升醫(yī)務人員防護意識。（六）輻射安全專（兼）職人員協(xié)助領導小組開展日常放射防護管理工作，落實各項制度要求；定期檢查放射防護設施、設備運行及個人防護用品使用情況；收集、整理放射防護相關記錄及檢測報告，建立輻射安全檔案；上報輻射安全相關數(shù)據(jù)及隱患，跟蹤整改落實情況；協(xié)助組織輻射安全培訓及應急演練。第三章放射診療許可與設備管理（一）放射診療許可開展放射診療活動前，需向衛(wèi)生健康行政部門申請辦理《放射診療許可證》，許可范圍與實際診療項目一致；《放射診療許可證》有效期屆滿前30日內(nèi)，向原審批部門申請校驗；變更放射診療項目、設備型號或科室地址時，需提前辦理許可變更手續(xù)；嚴禁無許可或超范圍開展放射診療活動。（二）設備采購與安裝采購放射診療設備需選擇具有合法資質的供應商，設備需符合國家輻射安全標準及診療需求；設備安裝場所需滿足輻射防護要求，設置防護屏障、警示標識及通風設施；設備安裝調(diào)試后，需經(jīng)有資質的檢測機構檢測合格，方可投入使用；進口放射診療設備需提供國家相關部門的進口許可證明及檢測報告。（三）設備使用與維護放射工作人員需經(jīng)培訓合格后方可操作放射診療設備，嚴格遵守操作規(guī)程；每日開機前檢查設備狀態(tài)，包括輻射防護裝置、警示燈、聯(lián)鎖裝置等，發(fā)現(xiàn)異常立即停機報修；設備科定期對設備進行維護保養(yǎng)（每月至少1次），每年組織1次全面性能檢測與校準；嚴禁使用不符合安全標準、性能異?；蛞堰_到報廢年限的放射診療設備。（四）設備報廢與處置放射診療設備達到使用年限或性能無法達標時，由放射診療科室提出報廢申請，經(jīng)設備科評估、領導小組審批后，按規(guī)定處置；放射性設備及部件報廢時，需由有資質的單位進行放射性去污處理，檢測合格后方可拆解、回收或銷毀；報廢設備的相關檔案需永久保存，處置過程需記錄完整。第四章放射工作人員防護管理（一）上崗條件與培訓放射工作人員需年滿18周歲，身體健康，經(jīng)職業(yè)健康檢查合格，取得《放射工作人員證》后方可上崗；上崗前需接受放射防護知識及操作技能培訓，培訓時間不少于40學時；每年參加不少于24學時的繼續(xù)教育培訓，學習最新放射防護法律法規(guī)、標準及技術；培訓合格后方可從事放射診療工作，未培訓或培訓不合格者不得上崗。（二）個人防護放射工作人員工作時必須佩戴個人劑量計（如熱釋光劑量計），定期（每3個月）送有資質的機構檢測，個人年有效劑量不得超過20mSv；根據(jù)工作崗位需求，正確佩戴防護用品（如鉛衣、鉛圍裙、鉛手套、鉛眼鏡、鉛帽等），防護用品需定期檢測，確保防護效果；操作時嚴格遵守安全操作規(guī)范，盡量縮短接觸輻射的時間，增大與輻射源的距離，利用防護屏障減少輻射暴露；嚴禁在輻射區(qū)域內(nèi)進食、飲水、吸煙或存放食品、飲料。（三）健康監(jiān)護上崗前組織放射工作人員進行全面職業(yè)健康檢查，建立健康檔案；在崗期間每年進行1次職業(yè)健康檢查，檢查項目包括血常規(guī)、肝功能、甲狀腺功能、眼部檢查、放射損傷相關檢查等；離崗時進行離崗職業(yè)健康檢查，評估輻射對健康的影響；發(fā)現(xiàn)放射工作人員健康狀況不適宜繼續(xù)從事放射工作的，立即調(diào)離放射崗位，并安排相應治療與隨訪；健康檔案永久保存，定期分析健康監(jiān)護數(shù)據(jù)，評估輻射對工作人員健康的影響。第五章患者與公眾防護管理（一）患者防護放射診療前，醫(yī)師需嚴格掌握檢查適應癥，避免不必要的放射檢查，優(yōu)先選擇無輻射或低輻射替代檢查方法；對兒童、孕婦、哺乳期婦女等敏感人群，需特別告知輻射風險，非必要不進行放射檢查；確需檢查的，需采取強化防護措施，盡量降低輻射劑量；檢查前告知患者檢查流程及防護注意事項，為患者提供必要的防護用品（如鉛衣、鉛圍裙、鉛頸套等），并指導正確佩戴；合理調(diào)整檢查參數(shù)，優(yōu)化照射野，避免非檢查部位受到輻射，尤其保護甲狀腺、性腺、乳腺等敏感器官；不得對患者進行重復檢查，確需復查的，需經(jīng)科室主任審批。（二）陪護人員防護盡量減少陪護人員數(shù)量，僅允許必要的陪護人員（如兒童、老年人、行動不便者的家屬）進入輻射區(qū)域；陪護人員需佩戴個人防護用品，不得停留在輻射源直接照射范圍內(nèi)；孕婦、哺乳期婦女及未成年人不得作為陪護人員進入輻射區(qū)域；陪護人員需遵守輻射區(qū)域管理規(guī)定，聽從工作人員指導，不得隨意走動或觸摸設備。（三）公眾防護放射診療區(qū)域設置明顯的輻射警示標識（如“當心電離輻射”標識）、警示燈及防護門，防護門與設備聯(lián)鎖，設備運行時防護門自動關閉，警示燈亮起；輻射區(qū)域邊界設置防護屏障（如鉛板、混凝土墻），確保邊界輻射劑量符合公眾照射限值（年有效劑量不超過1mSv）；放射診療科室窗外、門口等公眾可接觸區(qū)域，定期進行輻射劑量檢測，超標時立即采取整改措施；向公眾宣傳放射防護知識，告知輻射危害及防護方法，提高公眾防護意識。第六章環(huán)境監(jiān)測與輻射安全檢查（一）環(huán)境監(jiān)測委托有資質的檢測機構每年對放射診療區(qū)域環(huán)境（包括機房內(nèi)、機房外邊界、公眾區(qū)域）進行1次輻射劑量檢測，檢測項目包括周圍劑量當量、空氣吸收劑量率等；新設備安裝、設備改造或防護設施變更后，需及時開展專項環(huán)境輻射檢測，合格后方可投入使用；建立環(huán)境監(jiān)測檔案，記錄檢測時間、檢測點位、檢測結果、檢測機構等信息，檢測結果需向輻射安全管理領導小組匯報；檢測結果超標時，立即停止相關放射診療活動，排查原因并采取整改措施，整改后重新檢測合格方可恢復工作。（二）安全檢查放射診療科室每日開展輻射安全自查，檢查內(nèi)容包括設備狀態(tài)、防護設施、警示標識、個人防護用品使用等，記錄自查結果；輻射安全專（兼）職人員每月開展1次全面檢查，重點排查安全隱患，下達整改通知書，跟蹤整改落實；輻射安全管理領導小組每季度開展1次專項檢查，評估放射防護管理制度執(zhí)行情況及安全狀況；每年開展1次放射防護工作全面評估，形成評估報告，優(yōu)化管理制度及防護措施。第七章放射性廢物與廢液管理（一）放射性廢物分類放射性固體廢物：包括被放射性污染的一次性防護用品（如鉛手套、鉛衣、口罩）、實驗耗材、檢測樣本等；放射性廢液：包括放射診療過程中產(chǎn)生的含放射性物質的廢水（如核醫(yī)學科放射性藥物稀釋廢水）。（二）收集與儲存放射性廢物需分類收集，放入專用的放射性廢物容器，容器表面粘貼“放射性廢物”警示標識及放射性活度、核素名稱等信息；放射性廢物儲存于專用的放射性廢物暫存間，暫存間需設置防護屏障、警示標識及通風設施，防止輻射泄漏；放射性廢液需經(jīng)衰變池處理，達到國家排放標準后，方可排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)；暫存的放射性廢物需定期（最長不超過1年）送有資質的單位處置，不得隨意丟棄或與普通廢物混放。（三）處置流程放射診療科室填寫《放射性廢物處置申請表》，經(jīng)設備科、安全保衛(wèi)科審核后，報輻射安全管理領導小組審批；聯(lián)系有資質的放射性廢物處置單位，簽訂處置協(xié)議，明確處置要求；處置單位上門收取放射性廢物時，需核對廢物種類、數(shù)量及活度，簽署處置交接記錄；處置記錄及相關憑證存檔保存，保存期限不少于5年。第八章輻射事故應急處置（一）應急預案制定與演練制定《醫(yī)院輻射事故應急預案》，明確應急組織機構、應急響應程序、處置措施及責任分工；應急預案需報衛(wèi)生健康行政部門及生態(tài)環(huán)境部門備案，每年組織1次應急演練，提升應急處置能力；應急演練結束后，總結經(jīng)驗教訓，優(yōu)化應急預案及處置流程。（二）輻射事故分級與響應一般輻射事故：放射性同位素丟失、被盜，或輻射劑量超標但未造成人員傷害；響應：立即停止相關放射診療活動，組織人員排查事故原因，采取隔離、防護措施；上報輻射安全管理領導小組及相關部門，24小時內(nèi)提交事故報告；較大輻射事故：輻射泄漏導致人員受到超過年劑量限值的照射，或造成局部環(huán)境輻射污染；響應：啟動應急預案，組織人員疏散、傷員救治；封鎖事故現(xiàn)場，控制輻射擴散；立即上報分管副院長及院長，12小時內(nèi)上報衛(wèi)生健康行政部門及生態(tài)環(huán)境部門；重大/特別重大輻射事故：大面積輻射泄漏、多人受到嚴重照射，或造成重大社會影響；響應：立即啟動最高級別應急響應，院長統(tǒng)一指揮，協(xié)調(diào)外部救援力量（如疾控中心、輻射防護機構）；全力救治傷員，疏散周邊人員，控制事故擴大；立即上報上級主管部門及國家相關部門。（三）事故處置流程事故報告：發(fā)現(xiàn)輻射事故后，當事人立即向科室負責人及輻射安全專（兼）職人員報告，逐級上報至輻射安全管理領導小組；現(xiàn)場處置：切斷輻射源，設置警戒區(qū)域，疏散無關人員；對受輻射照射人員進行醫(yī)學檢查及救治；調(diào)查評估：事故處置結束后，組織專家調(diào)查事故原因，評估事故造成的損失及輻射影響；整改與問責：針對事故原因制定整改措施，限期落實；對相關責任人進行問責，按規(guī)定給予處罰；總結報告：撰寫事故調(diào)查報告，上報相關部門，并存檔保存。第九章培訓與考核（一）培訓對象與內(nèi)容放射工作人員：放射防護法律法規(guī)、輻射安全標準、設備操作規(guī)范、個人防護、應急處置、健康監(jiān)護等；臨床科室醫(yī)務人員：放射檢查適應癥、患者防護要求、輻射風險告知要點等；放射診療區(qū)域相關人員：輻射警示標識識別、防護設施使用、應急疏散流程等；新入職人員：放射防護基礎知識、本院放射防護管理制度等。（二）考核與獎懲每年組織1次放射防護知識與技能考核，考核結果與個人績效考核掛鉤；對放射防護工作表現(xiàn)突出的科室及個人，給予通報表揚及物質獎勵；對違反本制度規(guī)定的行為，視情節(jié)輕重給予批評教育、績效考核扣分、崗位調(diào)整等處罰；因違規(guī)操作導致輻射事故或人員健康損害的，追究相關責任人責任；構成犯罪的，移交司法機關處理。第十章附則本制度由醫(yī)院輻射安全管理領導小組牽頭制定，聯(lián)合