肱骨骨折切開復位髓內(nèi)針內(nèi)固定術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，因“外傷后右肩部疼痛、活動受限3小時”于2025年10月15日14:00急診入院?；颊呦?小時前騎自行車時不慎摔倒，右側肩部先著地，當即感右肩部劇烈疼痛，伴活動受限，無頭暈、頭痛，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐，無肢體麻木、無力。家屬急送我院急診，急診行右肩部X線檢查示：右肱骨外科頸骨折，骨折斷端移位明顯。為求進一步治療，急診以“右肱骨外科頸骨折”收住我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，未進食，未排便、排尿，體重無明顯變化。（二）既往史與個人史既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”降壓治療，血壓控制尚可，波動在130-145/80-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、輸血史，否認食物、藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無職業(yè)暴露史?；橛罚阂鸦?，配偶及子女均體健。家族史：否認家族性遺傳病史。（三）入院體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：142/88mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。身高158-，體重62kg，BMI：24.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位（左側臥位），查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動自如。專科檢查：右肩部明顯腫脹，肩峰下壓痛明顯，可觸及骨折斷端異?；顒蛹肮遣粮?，右肩關節(jié)主動及被動活動均受限，前屈約10°，后伸約5°，外展約5°，內(nèi)收約20°，內(nèi)外旋不能完成。右上肢感覺無明顯異常，橈動脈搏動可觸及，搏動有力，右手五指活動自如，末梢血運良好，皮溫正常。左肩部及雙下肢未見明顯異常。（四）輔助檢查1.影像學檢查：2025年10月15日急診右肩部X線片（片號：XR25X5089）示：右肱骨外科頸可見不規(guī)則骨折線，骨折斷端移位明顯，遠折端向上、向內(nèi)移位，近折端向外、向前移位，肱骨大結節(jié)未見明顯骨折，肩關節(jié)關系尚可。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。2.實驗室檢查：2025年10月15日急診血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62.3%，淋巴細胞比例28.5%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白132g/L，血小板計數(shù)215×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L，凝血酶時間16.8秒。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.4mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶65U/L，肌酸激酶同工酶12U/L，乳酸脫氫酶185U/L，α-羥丁酸脫氫酶160U/L。3.心電圖檢查：2025年10月15日心電圖示：竇性心律，心率82次/分，各導聯(lián)P-QRS-T波形態(tài)正常，ST-T段無異常改變，提示大致正常心電圖。（五）入院診斷1.右肱骨外科頸骨折（AO分型：A2型）2.高血壓病2級（很高危組）二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與肱骨骨折及軟組織損傷有關。2.有皮膚完整性受損的風險：與骨折后肢體活動受限、長期臥床*局部受壓有關。3.有外周神經(jīng)血管功能障礙的風險：與骨折移位、手術創(chuàng)傷、術后敷料包扎過緊有關。4.知識缺乏：與患者及家屬對疾病的治療、護理、康復知識不了解有關。5.焦慮：與擔心手術效果、術后恢復及疾病預后有關。6.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、侵入性操作有關。7.肢體活動障礙：與骨折固定、疼痛、術后康復訓練不足有關。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分≤3分。2.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。3.患者外周神經(jīng)血管功能正常，無肢體麻木、腫脹加重、末梢血運障礙等情況。4.患者及家屬能夠掌握疾病的治療、護理及康復知識，能夠配合護理工作。5.患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極面對疾病。6.患者術后無感染發(fā)生，傷口愈合良好，體溫正常，血常規(guī)等炎癥指標正常。7.患者術后肢體功能逐漸恢復，出院時右肩關節(jié)活動度較術前明顯改善，能夠完成基本的日常生活活動。（三）護理措施計劃1.疼痛管理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，指導患者采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松療法、音樂療法等。2.皮膚護理：定時翻身，每2小時一次，保持床鋪清潔干燥，避免*局部皮膚長期受壓，加強營養(yǎng)支持，促進皮膚修復。3.神經(jīng)血管功能監(jiān)測：密切觀察患者右上肢感覺、運動、末梢血運情況，包括皮膚溫度、顏色、橈動脈搏動、毛細血管充盈時間等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。4.健康教育：向患者及家屬講解疾病的病因、治療方案、手術方法、術后注意事項及康復訓練計劃，發(fā)放健康教育手冊，定期進行健康指導。5.心理護理：與患者及家屬進行溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。6.感染預防：術前做好皮膚準備，遵醫(yī)囑預防性使用抗生素，術后保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象，嚴格執(zhí)行無菌操作。7.康復訓練：根據(jù)患者的病情和恢復情況，制定個性化的康復訓練計劃，指導患者進行循序漸進的功能鍛煉，包括肌肉收縮訓練、關節(jié)活動度訓練等。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者入院后，安置于骨科病房，給予二級護理，持續(xù)監(jiān)測生命體征，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄于護理單上。密切觀察患者右肩部腫脹、疼痛情況，評估疼痛程度，使用VAS評分法，患者入院時VAS評分為7分，遵醫(yī)囑給予口服塞來昔布膠囊200mg，30分鐘后再次評估疼痛程度，VAS評分降至4分。告知患者臥床休息，抬高右上肢，高于心臟水平，促進靜脈回流，減輕腫脹。2.患肢護理：給予右肩部夾板固定，固定松緊度適宜，以能伸入一手指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)，過松達不到固定效果。觀察夾板固定部位皮膚情況，有無壓紅、破損。指導患者避免右上肢負重，避免隨意搬動患肢，防止骨折斷端移位加重損傷。3.術前檢查準備：協(xié)助患者完成各項術前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖、胸部X線片等。向患者及家屬解釋檢查的目的和注意事項，陪同患者進行檢查，確保檢查順利完成。根據(jù)檢查結果，及時與醫(yī)生溝通，評估患者手術耐受性?；颊吒黜棛z查結果基本正常，無明顯手術禁忌證。4.皮膚準備：術前一日，協(xié)助患者進行全身清潔，尤其是右肩部及腋窩部位的皮膚清潔。術前備皮，范圍為右肩部至肘關節(jié)以上10-，剃除毛發(fā)，用肥皂水清洗后，再用無菌生理鹽水擦拭，最后用碘伏消毒皮膚，并用無菌敷料覆蓋。備皮過程中注意動作輕柔，避免損傷皮膚。5.胃腸道準備：術前12小時禁食，6小時禁飲，防止術中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。告知患者禁食禁飲的時間和重要性，確保患者嚴格遵守。術前晚給予開塞露40ml納肛，促進排便，清潔腸道。6.心理護理：患者入院后因擔心手術效果和術后恢復，出現(xiàn)焦慮情緒，情緒較為緊張。責任護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的內(nèi)心感受，向患者介紹手術醫(yī)生的技術水平和以往成功案例，講解手術的過程、安全性及術后康復情況，給予患者心理支持和安慰。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。經(jīng)過心理護理后，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護理。7.健康教育：向患者及家屬講解術前注意事項，如禁食禁飲時間、術前用藥目的、手術當天的流程等。指導患者進行術前呼吸功能訓練，如深呼吸、有效咳嗽咳痰，預防術后肺部并發(fā)癥。告知患者術后康復訓練的重要性和方法，為術后康復訓練做好準備。8.術前用藥：術前30分鐘，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，進行預防性抗感染治療。給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，鎮(zhèn)靜催眠。（二）術中配合患者于2025年10月17日09:00在全身麻醉下行“右肱骨骨折切開復位髓內(nèi)針內(nèi)固定術”。術前由手術室護士與病房護士進行患者交接，核對患者姓名、性別、年齡、x、手術部位、手術名稱等信息，確認無誤后將患者接入手術室。術中，巡回護士密切觀察患者生命體征變化，持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度等指標，保持靜脈輸液通暢，及時供應手術所需物品。器械護士熟練配合手術醫(yī)生進行操作，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，確保手術順利進行。手術過程順利，歷時120分鐘，于11:00術畢，患者安返病房。（三）術后護理1.生命體征監(jiān)測：患者術后返回病房，給予一級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每1小時測量一次，24小時后改為每4小時測量一次?；颊咝g后體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓1x/85mmHg，血氧飽和度99%（鼻導管吸氧3L/min），生命體征平穩(wěn)。2.傷口護理：觀察傷口敷料有無滲血、滲液，傷口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱。術后傷口敷料干燥，無明顯滲血滲液。告知患者保持傷口敷料清潔干燥，避免污染。遵醫(yī)囑于術后第2天更換傷口敷料，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察傷口愈合情況，傷口邊緣整齊，無紅腫、滲液，愈合良好。3.疼痛管理：術后患者訴右肩部疼痛，VAS評分為6分，遵醫(yī)囑給予靜脈注射氟比洛芬酯注射液50mg，30分鐘后評估疼痛程度，VAS評分降至2分。之后每4小時評估患者疼痛情況，根據(jù)疼痛評分給予相應的鎮(zhèn)痛措施。指導患者采用放松療法，如緩慢深呼吸、聽舒緩音樂等，減輕疼痛感受。4.患肢護理：術后給予右上肢三角巾懸吊固定，保持患肢于中立位，避免過度活動。觀察患肢感覺、運動、末梢血運情況，每2小時檢查一次，包括皮膚溫度、顏色、橈動脈搏動、毛細血管充盈時間等?；颊咝g后右上肢皮膚溫度正常，顏色紅潤，橈動脈搏動有力，毛細血管充盈時間約2秒，手指活動自如，感覺無異常。告知患者避免患肢負重，避免牽拉、扭曲患肢，防止內(nèi)固定松動或移位。5.引流管護理：術后患者傷口處放置一根負壓引流管，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。術后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約80ml；術后第二天引流液顏色變淺，量約30ml；術后第三天引流液量約10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔除后觀察傷口有無滲液，傷口敷料干燥。6.并發(fā)癥預防與護理：（1）肺部感染：指導患者進行深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身拍背一次，促進痰液排出。給予霧化吸入，每日2次，每次15分鐘，稀釋痰液?；颊咝g后無咳嗽、咳痰，肺部聽診呼吸音清晰，未發(fā)生肺部感染。（2）深靜脈血栓形成：鼓勵患者早期進行床上活動，如踝關節(jié)屈伸、gu四頭肌收縮等，促進下肢血液循環(huán)。指導患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，降低血液黏稠度。觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛，測量雙下肢周徑，對比兩側差異?；颊咝g后雙下肢無腫脹、疼痛，周徑基本一致，未發(fā)生深靜脈血栓形成。（3）壓瘡：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖拉拽，防止皮膚損傷。保持床鋪清潔干燥、平整，及時更換污染的床單被套。加強營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素飲食，促進皮膚修復?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。7.飲食護理：術后6小時患者麻醉清醒后，給予少量溫開水，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后到普通飲食。指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，補充營養(yǎng)，促進傷口愈合和身體恢復。避免進食辛辣、油膩、刺激性食物，防止消化不良。8.康復訓練：根據(jù)患者術后恢復情況，制定個性化的康復訓練計劃，指導患者循序漸進地進行功能鍛煉。（1）術后1-3天：指導患者進行右手指的屈伸、握拳訓練，每次10-15分鐘，每日3-4次；進行右上肢肌肉的等長收縮訓練，如肱二頭肌、肱三頭肌收縮，每次收縮持續(xù)5-10秒，放松5秒，每組10-15次，每日3-4組。訓練過程中注意觀察患者有無不適，避免過度訓練。（2）術后4-7天：在前期訓練的基礎上，指導患者進行右肘關節(jié)的屈伸訓練，開始時被動屈伸，逐漸過渡到主動屈伸，每次10-15分鐘，每日3-4次；進行右肩關節(jié)的被動前屈、后伸訓練，由護士協(xié)助進行，每次活動范圍以患者無明顯疼痛為宜，每次10-15分鐘，每日2-3次。（3）術后2-4周：指導患者進行右肩關節(jié)的主動前屈、后伸、外展、內(nèi)收訓練，逐漸增加活動范圍；進行爬墻訓練，患者面對墻壁站立，用右手手指沿墻壁緩慢向上爬行，直到達到最大高度，然后緩慢向下返回，每次10-15分鐘，每日2-3次。（4）術后4周以后：指導患者進行右肩關節(jié)的旋轉(zhuǎn)訓練，以及日常生活活動訓練，如穿衣、梳頭、洗臉等，逐漸恢復肩關節(jié)的功能。9.用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗生素、鎮(zhèn)痛藥物、消腫藥物等治療，觀察藥物的療效和不良反應。術后給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，共使用3天，預防感染。給予甘露醇注射液250ml靜脈滴注，每日1次，共使用3天，減輕患肢腫脹。給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次，用于術后鎮(zhèn)痛。用藥過程中患者未出現(xiàn)藥物不良反應。10.心理護理：術后患者因傷口疼痛、擔心康復效果，再次出現(xiàn)焦慮情緒。責任護士及時與患者溝通，告知患者手術成功，傷口愈合良好，只要積極配合康復訓練，肢體功能一定能夠恢復。鼓勵患者堅持康復訓練，分享康復成功的案例，增強患者的信心?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合康復訓練。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院時疼痛明顯，及時給予鎮(zhèn)痛藥物，并結合非藥物鎮(zhèn)痛方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。術后根據(jù)患者的疼痛評分，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，確?；颊咛弁吹玫匠掷m(xù)緩解。2.并發(fā)癥預防到位：在護理過程中，嚴格落實各項并發(fā)癥預防措施，如肺部感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等，通過深呼吸訓練、翻身拍背、霧化吸入、早期活動、皮膚護理等措施，患者術后未發(fā)生任何并發(fā)癥，促進了患者的順利康復。3.康復訓練個性化：根據(jù)患者的病情和恢復情況，制定了個性化的康復訓練計劃，訓練內(nèi)容循序漸進，由簡單到復雜，由被動到主動，患者能夠耐受，并且取得了良好的康復效果。在康復訓練過程中，護士耐心指導，及時糾正患者的錯誤動作，確保訓練的安全性和有效性。4.心理護理貫穿全程：從患者入院到出院，始終重視患者的心理護理，及時了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，幫助患者緩解焦慮情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者能夠積極配合治療和護理。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度不夠：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足，如對術后康復訓練的細節(jié)講解不夠詳細，對患者可能出現(xiàn)的問題及應對措施告知不夠