宮腔鏡下II型粘膜下肌瘤切除術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，45歲，已婚，育有1子，因“經(jīng)期延長伴經(jīng)量增多2年，加重3個月”于2025年5月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量中等。近2年無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期延長至10-12天，經(jīng)量增多約1倍，偶有血塊。近3個月癥狀加重，經(jīng)期延長至14天，經(jīng)量較前再次增多，每日需更換衛(wèi)生巾10-12片（夜用型），伴頭暈、乏力，影響日常生活，遂來我院就診。（二）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg，身高160-，體重62kg。神志清楚，精神略顯疲憊，面色蒼白，結(jié)膜輕度蒼白，甲床色澤變淡。心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，黏膜光滑；宮頸光滑，大小正常，無舉痛；子宮前位，增大如孕8周大小，質(zhì)中，活動度可，無壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未觸及異常包塊，無壓痛。（三）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年5月8日，外院）：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。提示中度缺鐵性貧血。2.婦科超聲（2025年5月9日，我院）：子宮前位，大小約8.5-×7.2-×6.8-，肌層回聲不均勻，宮腔內(nèi)探及一大小約4.0-×3.5-×3.0-的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，部分突向?qū)m腔，部分位于肌層內(nèi)，肌瘤突入宮腔深度約2.0-，肌層內(nèi)部分約1.5-，提示II型粘膜下肌瘤（根據(jù)宮腔鏡下粘膜下肌瘤分型，II型為肌瘤部分位于肌層內(nèi)，突入宮腔部分小于50%）。子宮內(nèi)膜厚度約0.8-，回聲均勻。雙側(cè)luan巢大小正常，未見明顯異?；芈?。3.凝血功能檢查（2025年5月10日，我院）：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。4.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖檢查（2025年5月10日，我院）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，均未見異常。5.心電圖（2025年5月10日，我院）：竇性心律，心率85次/分，心電圖大致正常。6.胸部X線片（2025年5月10日，我院）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見明顯異常。（四）心理社會評估患者因經(jīng)期延長、經(jīng)量增多導(dǎo)致貧血，出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，影響正常工作和生活，內(nèi)心較為焦慮。對宮腔鏡手術(shù)了解較少，擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)中疼痛及術(shù)后恢復(fù)情況，害怕手術(shù)失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥?；颊呒彝リP(guān)系和睦，丈夫及兒子對其關(guān)心體貼，經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用?；颊呶幕潭葹楦咧?，具備一定的理解能力，愿意主動了解疾病相關(guān)知識和護(hù)理配合要點(diǎn)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與月經(jīng)量過多導(dǎo)致缺鐵性貧血有關(guān)。2.焦慮與對手術(shù)知識缺乏、擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。3.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、子宮收縮有關(guān)。4.有感染的危險與手術(shù)操作、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏宮腔鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)及自我護(hù)理知識。6.有體液不足的危險與手術(shù)出血、術(shù)后陰道出血有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理方面：患者術(shù)前血紅蛋白水平提升至90g/L以上；術(shù)后疼痛評分控制在3分以下（采用數(shù)字評分法，0分為無痛，10分為劇痛）；術(shù)后未發(fā)生感染、大出血等并發(fā)癥；術(shù)后陰道出血逐漸減少至停止，體液平衡維持穩(wěn)定。2.心理方面：患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療和護(hù)理。3.安全方面：患者掌握宮腔鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)及術(shù)后康復(fù)知識，能正確進(jìn)行自我護(hù)理，避免發(fā)生意外事件。4.健康指導(dǎo)方面：患者及家屬能復(fù)述術(shù)后飲食、活動、用藥、復(fù)查等注意事項(xiàng)，出院后能遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)和隨訪。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.貧血糾正護(hù)理遵醫(yī)囑給予口服富馬酸亞鐵片0.4g，每日3次，同時口服維生素C片0.2g，每日3次，以促進(jìn)鐵劑吸收。指導(dǎo)患者餐后服用鐵劑，避免空腹服用引起胃腸道不適。告知患者服用鐵劑后大便可能呈黑色，屬于正?，F(xiàn)象，減輕其擔(dān)憂。飲食上指導(dǎo)患者增加富含鐵、蛋白質(zhì)及維生素的食物攝入，如動物肝臟（豬肝、雞肝等，每周1-2次，每次50-100g）、瘦肉（牛肉、豬肉等，每日100-150g）、蛋類（每日1個）、菠菜、黑木耳、紅棗等。每日監(jiān)測患者血常規(guī)變化，入院第3天復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白升至92g/L，貧血癥狀有所改善，頭暈、乏力癥狀減輕。2.心理護(hù)理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮。采用通俗易懂的語言向患者介紹宮腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等）、手術(shù)過程、麻醉方式及術(shù)后注意事項(xiàng)。向患者展示宮腔鏡手術(shù)的成功案例，增強(qiáng)其對手術(shù)的信心。鼓勵患者丈夫及家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。邀請同病房術(shù)后恢復(fù)良好的患者與該患者交流經(jīng)驗(yàn)，緩解其焦慮情緒。通過心理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作。3.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善各項(xiàng)術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成心電圖、胸部X線片、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等檢查，確保檢查結(jié)果及時回報醫(yī)生，評估患者手術(shù)耐受性。（2）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天午餐給予半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條等），晚餐給予流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉等）。術(shù)前1天晚上8點(diǎn)遵醫(yī)囑給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫開水中，囑患者在2小時內(nèi)勻速飲完，促進(jìn)腸道排空。觀察患者排便情況，確保排出物為清水樣便，以減少手術(shù)中腸道脹氣對手術(shù)操作的影響，降低術(shù)后感染風(fēng)險。（3）陰道準(zhǔn)備：術(shù)前1天開始，每日給予0.5%聚維酮碘溶液陰道沖洗2次，沖洗時動作輕柔，避免損傷陰道黏膜。沖洗后指導(dǎo)患者保持外陰清潔干燥，預(yù)防感染。（4）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天備皮，范圍為上至恥骨聯(lián)合上10-，下至?xí)幉?、肛門周圍及大腿內(nèi)側(cè)上1/3。備皮時動作輕柔，避免刮傷皮膚，備皮后用溫水清潔皮膚。（5）術(shù)前用藥：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜催眠；給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以減少呼吸道分泌物，抑制子宮收縮。（6）術(shù)前指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時，以防麻醉時發(fā)生嘔吐、誤吸。告知患者術(shù)前更換手術(shù)衣，取下義齒、首飾、眼鏡等物品，妥善保管。指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿、排便，以適應(yīng)術(shù)后臥床期間的排泄需求。（二）術(shù)中護(hù)理1.巡回護(hù)士配合患者進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士熱情接待，核對患者姓名、年齡、x、手術(shù)名稱等信息，確保無誤。協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺上，建立靜脈通路，選擇上肢粗直靜脈進(jìn)行穿刺，留置20G靜脈留置針，連接輸液器，遵醫(yī)囑輸注復(fù)方氯化鈉注射液500ml。協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管全身麻醉，監(jiān)測患者生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度）、心電圖及麻醉深度。調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度至22-25℃，濕度至50%-60%，為患者保暖。密切觀察手術(shù)x情況，及時供應(yīng)手術(shù)所需物品（如宮腔鏡器械、膨?qū)m液等）。術(shù)中嚴(yán)格控制膨?qū)m液的輸入速度和總量，記錄膨?qū)m液的出入量，防止發(fā)生水中毒。手術(shù)過程中患者生命體征平穩(wěn)，膨?qū)m液出入量基本平衡，無異常情況發(fā)生。2.器械護(hù)士配合術(shù)前提前30分鐘進(jìn)入手術(shù)室，準(zhǔn)備手術(shù)所需的宮腔鏡器械、敷料及物品，檢查器械的性能和完整性，確保器械消毒滅菌合格。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)區(qū)域的消毒鋪巾，將宮腔鏡器械按使用順序擺放整齊。術(shù)中準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，密切配合醫(yī)生進(jìn)行肌瘤切除操作，及時清理器械上的血跡和組織，保持器械的清潔和功能良好。手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)生取出切除的肌瘤組織，妥善固定標(biāo)本，送病理檢查。整理手術(shù)器械，進(jìn)行初步清潔處理后送消毒供應(yīng)中心滅菌。（三）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察患者術(shù)后返回病房，安置于監(jiān)護(hù)病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30分鐘監(jiān)測1次，連續(xù)監(jiān)測6小時，待生命體征平穩(wěn)后改為每2小時監(jiān)測1次，24小時后改為每日監(jiān)測4次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及末梢循環(huán)情況。觀察陰道出血情況，記錄陰道出血量、顏色、性質(zhì)及持續(xù)時間，使用專用的會陰墊，每次更換時稱重，估算出血量。術(shù)后24小時內(nèi)陰道出血量約50ml，為暗紅色血性分泌物，無血塊。觀察腹部癥狀和體征，注意有無腹痛、腹脹等情況，腹部切口（若有）有無滲血、滲液。術(shù)后6小時患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度99%。2.體位與活動指導(dǎo)術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，改為半臥位，以利于腹腔引流和呼吸。術(shù)后12小時鼓勵患者在床上進(jìn)行四肢活動，如屈伸腿部、翻身等，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后24小時協(xié)助患者下床活動，首次下床時動作緩慢，由家屬陪同，防止體位性低血壓引起頭暈、跌倒。指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，從床邊站立、行走逐漸過渡到室內(nèi)活動，避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動。3.飲食護(hù)理術(shù)后6小時患者肛門排氣后，可給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、溫開水等，觀察患者有無腹脹、腹痛等不適。術(shù)后12小時可過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等。術(shù)后24小時可給予普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食富含營養(yǎng)、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。避免食用辛辣、油膩、生冷及產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆?jié){、紅薯等），以防引起腹脹。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000ml左右，以增加尿量，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。4.疼痛護(hù)理術(shù)后患者出現(xiàn)輕微下腹部隱痛，采用數(shù)字評分法評估疼痛程度，評分為2分。告知患者疼痛為術(shù)后正常反應(yīng)，鼓勵其通過聽音樂、聊天等方式分散注意力，緩解疼痛。若疼痛評分超過3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。術(shù)后24小時患者疼痛癥狀明顯減輕，疼痛評分降至1分。5.管道護(hù)理術(shù)后患者留置導(dǎo)尿管，妥善固定導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓。觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，記錄24小時尿量。每日用0.5%聚維酮碘溶液清潔尿道口2次，更換集尿袋1次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。術(shù)后24小時患者自主排尿功能恢復(fù)良好，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，拔除后協(xié)助患者多飲水，觀察其排尿情況，患者排尿順利，無尿頻、尿急、尿痛等不適。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）感染預(yù)防：保持外陰清潔干燥，每日用溫水清洗外陰2次，勤換會陰墊。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，連續(xù)使用3天，預(yù)防感染。觀察患者體溫變化，若體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生處理。術(shù)后患者體溫正常，無發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物異味等感染跡象。（2）出血預(yù)防：密切觀察陰道出血量，若陰道出血量增多（超過月經(jīng)量）或出現(xiàn)鮮紅色血液，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予宮縮劑（如縮宮素10U肌內(nèi)注射）或止血藥物（如氨甲環(huán)酸0.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注）。術(shù)后患者陰道出血逐漸減少，術(shù)后3天陰道出血基本停止。（3）水中毒預(yù)防：術(shù)后密切觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、煩躁不安等水中毒癥狀。監(jiān)測患者電解質(zhì)變化，術(shù)后第1天復(fù)查電解質(zhì)，結(jié)果顯示鉀3.7mmol/L，鈉136mmol/L，氯Xmmol/L，均在正常范圍內(nèi)，無水中毒發(fā)生。7.健康指導(dǎo)（1）休息與活動：指導(dǎo)患者術(shù)后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動、重體力勞動及性生活，避免盆浴，可選擇淋浴。術(shù)后3個月內(nèi)避免久坐、久站，適當(dāng)進(jìn)行輕度活動，如散步、太極拳等。（2）飲食指導(dǎo)：告知患者術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)，多攝入富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素的食物，如動物肝臟、瘦肉、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)貧血的糾正和身體的恢復(fù)。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。（3）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑給予口服戊酸雌二醇片1mg，每日1次，連續(xù)服用21天，后10天加用黃體酮膠囊100mg，每日2次，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。告知患者藥物的用法、用量、作用及不良反應(yīng)，如戊酸雌二醇片可能引起惡心、嘔吐、乳房脹痛等，黃體酮膠囊可能引起頭暈、嗜睡等，若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及時就醫(yī)。（4）癥狀觀察：指導(dǎo)患者觀察術(shù)后陰道出血、腹痛、發(fā)熱等癥狀，若陰道出血持續(xù)超過1周或出血量增多，出現(xiàn)劇烈腹痛、發(fā)熱（體溫超過38.5℃）等情況，及時來院就診。（5）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括婦科超聲、血常規(guī)等，以了解子宮恢復(fù)情況及肌瘤有無復(fù)發(fā)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化心理護(hù)理：針對患者的焦慮情緒，采用多種心理干預(yù)方法，如溝通交流、案例分享、家屬支持等，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了其治療依從性。2.精細(xì)化病情觀察：術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征、陰道出血、腹部癥狀等情況，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理，確?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。3.系統(tǒng)的健康指導(dǎo)：從休息、活動、飲食、用藥、癥狀觀察、復(fù)查等方面給予患者全面的健康指導(dǎo)，幫助患者掌握術(shù)后康復(fù)知識，提高自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的深度不夠：雖然給予了患者術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，但在指導(dǎo)過程中，對患者術(shù)后具體活動的強(qiáng)度和時間安排不夠詳細(xì)，如散步的時間、速度等，患者可能存在理解