肛管及肛門周圍惡性腫瘤*局部切除術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，62歲，因“肛門周圍腫物伴疼痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gpobid），血糖控制尚可，空腹血糖波動在6.0-7.5mmol/L；高血壓病史5年，口服硝苯地平控釋片（30mgpoqd），血壓維持在130-145/80-90mmHg。否認冠心病、腦血管疾病史，否認手術(shù)、輸血史，否認藥物過敏史?；颊叱踔形幕诵莨と?，家庭經(jīng)濟狀況良好，育有1子1女，均體健，家屬對患者病情較為關(guān)心，患者本人對疾病認知程度一般，情緒略顯焦慮。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)肛門周圍出現(xiàn)一黃豆大小腫物，質(zhì)地較硬，無明顯疼痛，未予重視。后腫物逐漸增大，伴肛門周圍瘙癢不適，偶有少量血性分泌物，自行外用“痔瘡膏”治療后癥狀無明顯緩解。1周前腫物疼痛加重，呈持續(xù)性脹痛，影響睡眠及排便，遂來我院就診。門診肛門指檢示：肛門截石位6點方向距肛緣約2-可觸及一3-×2.5-大小腫物，質(zhì)地硬，邊界欠清，活動度差，觸痛明顯，指套退出無染血。門診腸鏡檢查示：肛門周圍可見一隆起性病變，表面黏膜粗糙、糜爛，取活檢3塊。病理回報：（肛門周圍腫物）鱗狀細胞癌，中分化。為進一步治療收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，體重近3月下降約4kg。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓1x/85mmHg，身高158-，體重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。肛門及會陰部檢查：肛門截石位6點方向距肛緣約2-可見一3-×2.5-大小腫物，呈菜花狀，表面破潰，有少量血性分泌物，觸痛明顯，邊界欠清，活動度差，肛門括約肌收縮功能尚可。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35s；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素15.6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖6.8mmol/L；腫瘤標志物：癌胚抗原2.5ng/mL，糖類抗原19-918U/mL，鱗狀細胞癌抗原1.8ng/mL。2.影像學(xué)檢查：盆腔增強CT示：肛門周圍可見一大小約3.2-×2.6-軟組織腫塊，邊界不清，增強掃描呈不均勻強化，鄰近脂肪間隙模糊，未見明顯腫大淋巴結(jié)，子宮、附件及膀胱未見明顯異常，盆腔未見積液。胸部CT示：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小形態(tài)正常。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾未見明顯異常。3.其他檢查：心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。肺功能檢查示：FEV1/FVC85%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值88%，肺功能輕度減退。（五）疾病診斷與分期根據(jù)患者癥狀、體征、病理檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，診斷為：1.肛門周圍鱗狀細胞癌（中分化）；2.2型糖尿?。?.高血壓病2級（很高危組）。腫瘤分期：參照AJCC第8版結(jié)直腸癌TNM分期標準，腫瘤*局限于肛門周圍皮膚，最大徑≤5-，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移，分期為T2N0M0。（六）手術(shù)方案經(jīng)科室醫(yī)護人員及患者家屬共同商議，考慮患者腫瘤分期較早，腫瘤位于肛門周圍，距肛緣較近，肛門括約肌功能良好，無手術(shù)禁忌證，決定行“肛管及肛門周圍惡性腫瘤*局部切除術(shù)”，手術(shù)擬于2025年3月15日在全麻下進行。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.疼痛：與肛門周圍腫物及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.焦慮：與對疾病認知不足、擔心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、糖尿病病史、*局部皮膚破潰有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后注意事項及康復(fù)知識。5.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與手術(shù)切口、*局部潮濕、分泌物刺激有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：出血、肛門狹窄、肛門失禁、血糖及血壓波動。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，疼痛評分≤3分。2.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療及護理。3.患者手術(shù)切口無感染跡象，體溫正常，血常規(guī)及炎癥指標在正常范圍內(nèi)。4.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后注意事項及康復(fù)知識。5.患者睡眠質(zhì)量改善，睡眠時間≥6小時/天。6.患者手術(shù)切口及肛周皮膚保持完整，無破損、感染。7.患者未發(fā)生出血、肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥，血糖、血壓控制在目標范圍內(nèi)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.心理護理患者因?qū)膊≌J知不足，擔心手術(shù)效果及術(shù)后生活質(zhì)量，存在明顯焦慮情緒。責(zé)任護士主動與患者溝通交流，采用通俗易懂的語言向患者講解疾病的相關(guān)知識、手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)過程及預(yù)期效果，介紹科室同類手術(shù)成功案例，增強患者對手術(shù)的信心。同時，耐心傾聽患者的主訴，了解其內(nèi)心顧慮，給予心理支持和安慰。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。通過心理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療及護理。2.病情觀察與基礎(chǔ)護理密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓和血糖變化。每日定時測量血壓3次，監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，記錄血糖變化情況，及時向醫(yī)生匯報，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整降糖藥物劑量，確保血糖控制在手術(shù)允許范圍內(nèi)（空腹血糖≤8.0mmol/L，餐后2小時血糖≤10.0mmol/L）。觀察肛門周圍腫物的大小、顏色、分泌物情況及患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估患者疼痛情況，記錄疼痛評分及持續(xù)時間?；颊呷朐簳r疼痛評分為6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h止痛治療，用藥后疼痛評分可降至3-4分。保持病房環(huán)境整潔、安靜、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，保證患者充足的休息。3.腸道準備為減少手術(shù)污染，降低術(shù)后感染風(fēng)險，術(shù)前需做好腸道準備。術(shù)前3天指導(dǎo)患者進食流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、果汁等，避免進食粗纖維食物。術(shù)前2天遵醫(yī)囑給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫水中，分兩次口服，每次1000ml，間隔4-6小時，促進腸道排空。服藥期間密切觀察患者排便情況，確保排出物為清水樣便。術(shù)前1天晚及術(shù)晨給予清潔灌腸，灌腸液為0.9%氯化鈉溶液，每次500-800ml，直至排出液清澈無糞渣。灌腸過程中注意觀察患者有無腹痛、腹脹、心慌、頭暈等不適癥狀，如有異常及時停止灌腸并報告醫(yī)生。4.皮膚準備術(shù)前1天為患者進行皮膚準備，范圍包括會陰部、肛門周圍、臀部及下腹部。先用肥皂水清潔皮膚，再用剃毛刀剃除上述部位的毛發(fā)，動作輕柔，避免刮傷皮膚。剃毛后用溫水清洗干凈，并用碘伏消毒肛門周圍皮膚。指導(dǎo)患者術(shù)前晚及術(shù)晨用溫水坐浴，每次15-20分鐘，保持肛門周圍皮膚清潔干燥。5.術(shù)前教育與準備向患者及家屬講解術(shù)前禁食禁水時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水），告知患者術(shù)前需取下義齒、眼鏡、手表、首飾等物品，更換手術(shù)衣。指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，告知患者術(shù)后如何配合翻身、活動等。術(shù)前遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌注、苯巴比妥鈉0.1g肌注，以減少呼吸道分泌物，鎮(zhèn)靜催眠。準備好術(shù)中所需物品，如病歷、影像學(xué)資料、藥物等，護送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測患者術(shù)后返回病房，安置于麻醉恢復(fù)室，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護儀，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度變化，每30分鐘測量1次，平穩(wěn)后改為每1小時測量1次，24小時后改為每4小時測量1次。患者術(shù)后體溫波動在36.5-37.2℃，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓125-135/75-85mmHg，血氧飽和度98-100%，生命體征平穩(wěn)。2.切口護理術(shù)后密切觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液情況，切口敷料是否清潔干燥。術(shù)后24小時內(nèi)切口可有少量淡紅色滲血，屬正?，F(xiàn)象，如滲血較多，敷料浸濕，應(yīng)及時更換敷料，并報告醫(yī)生。每日更換切口敷料1次，更換敷料時嚴格遵守?zé)o菌操作原則，先用生理鹽水清潔切口周圍皮膚，再用碘伏消毒切口，最后覆蓋無菌紗布。觀察切口愈合情況，有無紅腫、硬結(jié)、化膿等感染跡象?；颊咝g(shù)后切口無明顯滲血滲液，切口周圍皮膚無紅腫，愈合良好。3.疼痛護理術(shù)后疼痛是患者常見的不適癥狀，直接影響患者的休息和康復(fù)。采用NRS評分法每4小時評估患者疼痛情況，根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的止痛措施?；颊咝g(shù)后返回病房時疼痛評分為5分，遵醫(yī)囑給予地佐辛5mg肌注，用藥后30分鐘疼痛評分降至2分。術(shù)后1-3天，患者疼痛評分維持在2-3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h口服止痛。同時，采取非藥物止痛措施，如指導(dǎo)患者深呼吸、放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移患者注意力，為患者創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境等，緩解患者疼痛。4.飲食護理術(shù)后禁食禁水，待胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后開始進食。先給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適癥狀。如無不適，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等，最后過渡到軟食。飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，避免進食辛辣、刺激性、油膩食物及粗纖維食物。指導(dǎo)患者少食多餐，細嚼慢咽，保證營養(yǎng)攝入充足。同時，密切監(jiān)測患者血糖變化，根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免血糖波動過大。患者術(shù)后第1天肛門排氣，開始進食流質(zhì)飲食，無不適癥狀，術(shù)后第3天過渡到半流質(zhì)飲食，術(shù)后第5天過渡到軟食，血糖控制良好。5.排便護理術(shù)后保持大便通暢，避免便秘，防止因排便用力導(dǎo)致切口裂開或出血。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量≥1500ml，多進食富含膳食纖維的食物，如新鮮蔬菜、水果等。術(shù)后第2天遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mlpoqd，軟化大便，促進排便。觀察患者排便情況，記錄排便次數(shù)、大便性狀及量?；颊咝g(shù)后第3天首次排便，大便為軟便，無腹痛、腹脹及切口出血情況。排便后指導(dǎo)患者用溫水坐浴，每次15-20分鐘，保持肛門周圍清潔干燥，然后更換切口敷料。6.并發(fā)癥預(yù)防與護理（1）出血：術(shù)后密切觀察患者切口滲血情況、有無便血及生命體征變化。如患者出現(xiàn)切口大量滲血、便血、心慌、頭暈、血壓下降等癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生，給予止血、輸血、補液等治療。患者術(shù)后未發(fā)生出血并發(fā)癥。（2）感染：術(shù)后保持切口清潔干燥，嚴格無菌操作，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0givgttqd抗感染治療，共使用5天。監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)及炎癥指標變化，患者術(shù)后體溫正常，血常規(guī)及炎癥指標在正常范圍內(nèi)，無感染跡象。（3）肛門狹窄：術(shù)后指導(dǎo)患者定期進行肛門指檢擴張肛門，防止肛門狹窄。術(shù)后第7天開始，由醫(yī)生進行肛門指檢擴張肛門，每周2次，逐漸增加擴張次數(shù)和力度。同時，指導(dǎo)患者進行肛門括約肌功能鍛煉，如縮肛運動，每次收縮肛門3-5秒，放松1-2秒，反復(fù)進行10-15分鐘，每日2-3次，促進肛門括約肌功能恢復(fù)。（4）肛門失禁：術(shù)后觀察患者有無大便失禁情況，指導(dǎo)患者進行肛門括約肌功能鍛煉，增強肛門括約肌收縮力。患者術(shù)后未發(fā)生肛門失禁情況，肛門括約肌功能良好。（5）血糖及血壓波動：術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測患者血糖及血壓變化，遵醫(yī)囑按時給予降糖、降壓藥物治療，根據(jù)血糖、血壓結(jié)果調(diào)整藥物劑量。患者術(shù)后血糖控制在5.8-7.2mmol/L，血壓維持在120-135/70-85mmHg，血糖、血壓控制穩(wěn)定。7.康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)患者術(shù)后適當活動，術(shù)后第1天可在床上進行翻身、四肢活動，術(shù)后第2天可坐起，術(shù)后第3天可在床邊站立、行走，逐漸增加活動量，避免劇烈運動。告知患者術(shù)后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。指導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，避免情緒波動過大。告知患者術(shù)后定期復(fù)查的重要性，術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年分別到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項目包括肛門指檢、盆腔CT、腫瘤標志物等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，采取了個性化的心理干預(yù)措施，通過講解疾病知識、介紹成功案例、給予心理支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。2.疼痛管理有效：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方式，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整止痛方案，有效控制了患者術(shù)后疼痛，提高了患者的舒適度。3.并發(fā)癥預(yù)防及時：術(shù)后密切觀察患者病情變化，針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取了有效的預(yù)防措施，如嚴格無菌操作預(yù)防感染、指導(dǎo)患者進行肛門括約肌功能鍛煉預(yù)防肛門狹窄和肛門失禁等，患者術(shù)后未發(fā)生明顯并發(fā)癥。4.健康教育全面：從術(shù)前到術(shù)后，對患者及家屬進行了全面的健康教育，包括疾病知識、手術(shù)前后注意事項、飲食護理、排便護理、康復(fù)指導(dǎo)等，提高了患者及家屬的自我護理能力。（二）護理不足1.腸道準備過程中患者舒適度欠佳：術(shù)前腸道準備時，患者口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散后出現(xiàn)