2025年護(hù)理病歷的題目及答案

一、單項(xiàng)選擇題（每題5分，共3題，共15分）1.護(hù)理病歷首頁(yè)中，不包括下列哪項(xiàng)信息（）A.患者基本信息B.過(guò)敏史C.護(hù)理措施實(shí)施記錄D.診斷信息答案：C解析：護(hù)理病歷首頁(yè)主要記錄患者基本信息、診斷信息、過(guò)敏史等概況內(nèi)容，護(hù)理措施實(shí)施記錄一般在護(hù)理病程記錄中體現(xiàn)，不在首頁(yè)。舉一反三：護(hù)理病歷不同部分記錄的重點(diǎn)內(nèi)容不同，比如護(hù)理計(jì)劃單記錄護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施等。2.護(hù)理記錄中，PIO記錄法的“P”代表（）A.問(wèn)題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)估答案：A解析：PIO記錄法中，P（Problem）代表問(wèn)題，I（Intervention）代表措施，O（Outcome）代表結(jié)果。拓展知識(shí)點(diǎn)：PIO記錄法是護(hù)理記錄中常用的方法，能清晰地反映護(hù)理過(guò)程。3.完整的護(hù)理病歷應(yīng)包括（）A.入院護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理計(jì)劃單B.護(hù)理記錄單、出院護(hù)理評(píng)估單C.上述A和B選項(xiàng)內(nèi)容D.僅護(hù)理記錄單答案：C解析：完整的護(hù)理病歷涵蓋入院護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單、出院護(hù)理評(píng)估單等多個(gè)部分。相關(guān)知識(shí)：不同類型的護(hù)理病歷文件在患者的護(hù)理過(guò)程中都發(fā)揮著不同的作用，入院評(píng)估單用于全面了解患者入院時(shí)情況，為后續(xù)護(hù)理提供基礎(chǔ)。二、多項(xiàng)選擇題（每題5分，共3題，共15分）1.護(hù)理病歷中的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容包括（）A.健康史評(píng)估B.身體評(píng)估C.心理社會(huì)評(píng)估D.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)估答案：ABCD解析：護(hù)理評(píng)估要全面，包括患者的健康史、身體狀況、心理社會(huì)因素以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方面。例如健康史評(píng)估可了解患者既往疾病史等；身體評(píng)估對(duì)生命體征等進(jìn)行檢查；心理社會(huì)評(píng)估關(guān)注患者心理狀態(tài)和社會(huì)支持情況；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)估有助于了解病情嚴(yán)重程度等。2.護(hù)理記錄的要求包括（）A.及時(shí)B.準(zhǔn)確C.完整D.簡(jiǎn)要答案：ABCD解析：護(hù)理記錄要求及時(shí)記錄護(hù)理過(guò)程和患者情況，內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤，記錄完整不遺漏重要信息，同時(shí)表述簡(jiǎn)要清晰。這有助于醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確了解患者病情變化。在實(shí)際工作中，及時(shí)記錄能為后續(xù)治療護(hù)理提供準(zhǔn)確依據(jù)；準(zhǔn)確記錄避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)療失誤；完整記錄可全面反映護(hù)理過(guò)程；簡(jiǎn)要記錄提高工作效率。3.以下屬于護(hù)理病歷作用的有（）A.為醫(yī)療診斷提供參考B.反映護(hù)理質(zhì)量C.提供教學(xué)與科研資料D.作為法律依據(jù)答案：ABCD解析：護(hù)理病歷詳細(xì)記錄患者護(hù)理相關(guān)信息，可為醫(yī)療診斷提供患者護(hù)理過(guò)程中的病情變化等參考；從護(hù)理記錄情況能反映出護(hù)理工作的質(zhì)量高低；大量的護(hù)理病歷是教學(xué)案例和科研數(shù)據(jù)的來(lái)源；在醫(yī)療糾紛等法律事件中，護(hù)理病歷可作為重要的法律依據(jù)。三、判斷題（每題5分，共4題，共20分）1.護(hù)理病歷只能由護(hù)士書寫，醫(yī)生不能參與。（）答案：錯(cuò)誤解析：雖然護(hù)理病歷主要由護(hù)士書寫，但在某些情況下，如醫(yī)護(hù)合作制定護(hù)理計(jì)劃等環(huán)節(jié)，醫(yī)生也可能參與提供信息或進(jìn)行指導(dǎo)。比如對(duì)于一些復(fù)雜病情，醫(yī)生會(huì)與護(hù)士共同探討護(hù)理方案并記錄相關(guān)內(nèi)容。2.護(hù)理記錄中可以使用通俗易懂的方言詞匯。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的語(yǔ)言，避免使用方言詞匯，以確保信息的準(zhǔn)確傳達(dá)和不同醫(yī)護(hù)人員之間的理解。因?yàn)榉窖钥赡艽嬖诶斫獠町?，不利于醫(yī)療信息的準(zhǔn)確交流。3.患者出院后，護(hù)理病歷不需要保存。（）答案：錯(cuò)誤解析：患者出院后，護(hù)理病歷需按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行妥善保存，以備后續(xù)查閱、統(tǒng)計(jì)分析、教學(xué)科研等使用。這是醫(yī)療檔案管理的重要部分，對(duì)總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)等有重要意義。4.護(hù)理計(jì)劃單一旦制定就不能更改。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理計(jì)劃單應(yīng)根據(jù)患者病情變化、護(hù)理效果等進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和修改，以確保護(hù)理措施始終符合患者的需求。比如患者病情好轉(zhuǎn)，某些護(hù)理措施可能不再需要，就要及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。四、簡(jiǎn)答題（每題15分，共2題，共30分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理病歷書寫的重要性。答案：-為醫(yī)療服務(wù)提供依據(jù)：護(hù)理病歷詳細(xì)記錄了患者從入院到出院整個(gè)過(guò)程中的護(hù)理情況，包括病情觀察、護(hù)理措施實(shí)施及效果等。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)查看護(hù)理病歷，能夠全面了解患者病情變化，為后續(xù)的診斷、治療和調(diào)整護(hù)理方案提供重要依據(jù)。例如醫(yī)生可以根據(jù)護(hù)理記錄中患者生命體征的變化趨勢(shì)，判斷病情發(fā)展，決定是否調(diào)整治療藥物或劑量。-保障患者安全：準(zhǔn)確、及時(shí)的護(hù)理病歷書寫有助于醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通。不同班次的護(hù)士通過(guò)閱讀護(hù)理病歷，能清楚了解患者之前的護(hù)理情況和需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，確保護(hù)理工作的連續(xù)性和準(zhǔn)確性，避免因信息傳遞不暢而導(dǎo)致的護(hù)理差錯(cuò)，從而保障患者的安全。-評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量：護(hù)理病歷是護(hù)理質(zhì)量的直觀反映。通過(guò)對(duì)護(hù)理病歷的檢查和分析，可以評(píng)估護(hù)士對(duì)患者的評(píng)估是否全面、護(hù)理措施是否得當(dāng)、護(hù)理效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。這有助于發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的優(yōu)點(diǎn)和不足，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。例如通過(guò)分析護(hù)理記錄中患者壓瘡預(yù)防措施的執(zhí)行情況及最終是否發(fā)生壓瘡，來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)理工作在預(yù)防壓瘡方面的質(zhì)量。-提供教學(xué)與科研資料：豐富的護(hù)理病歷資源為護(hù)理教學(xué)和科研提供了生動(dòng)的案例和數(shù)據(jù)支持。在教學(xué)方面，學(xué)生可以通過(guò)分析真實(shí)的護(hù)理病歷，學(xué)習(xí)如何進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、制定護(hù)理計(jì)劃和實(shí)施護(hù)理措施，提高臨床思維能力和實(shí)踐操作技能。在科研方面，大量的護(hù)理病歷數(shù)據(jù)可以用于研究疾病的護(hù)理特點(diǎn)、護(hù)理干預(yù)效果評(píng)價(jià)等，推動(dòng)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。-作為法律依據(jù)：在醫(yī)療糾紛等法律事件中，護(hù)理病歷具有重要的法律證據(jù)作用。它記錄了護(hù)理工作的全過(guò)程，包括護(hù)理行為是否符合規(guī)范、對(duì)患者的病情觀察是否及時(shí)、護(hù)理措施是否得當(dāng)?shù)取Ｒ环萃暾?、?zhǔn)確的護(hù)理病歷可以保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益，同時(shí)也為患者提供了權(quán)益保障。2.請(qǐng)闡述護(hù)理病歷中護(hù)理記錄單的書寫要點(diǎn)。答案：-及時(shí)準(zhǔn)確：護(hù)理記錄應(yīng)在護(hù)理措施實(shí)施后及時(shí)書寫，確保記錄的時(shí)間、內(nèi)容與實(shí)際護(hù)理操作一致。準(zhǔn)確記錄患者的病情變化、護(hù)理措施及效果等信息，避免模糊不清或錯(cuò)誤記錄。例如記錄患者生命體征時(shí)，要精確到具體數(shù)值；記錄用藥情況時(shí)，要準(zhǔn)確記錄藥物名稱、劑量、用藥時(shí)間等。-內(nèi)容完整：護(hù)理記錄單應(yīng)涵蓋患者護(hù)理過(guò)程中的各個(gè)方面，包括病情觀察（如生命體征、意識(shí)狀態(tài)、癥狀變化等）、護(hù)理措施（如基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理操作、用藥護(hù)理等）、護(hù)理效果（患者對(duì)護(hù)理措施的反應(yīng)、病情是否改善等）。不能遺漏重要信息，確保記錄的完整性。例如對(duì)于進(jìn)行傷口換藥的患者，要記錄傷口的外觀、有無(wú)滲血滲液、換藥后的處理情況以及患者的反應(yīng)等。-重點(diǎn)突出：在記錄過(guò)程中，要抓住關(guān)鍵信息，突出重點(diǎn)。重點(diǎn)記錄與患者病情發(fā)展、護(hù)理問(wèn)題相關(guān)的內(nèi)容。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，可簡(jiǎn)要記錄基本護(hù)理情況；對(duì)于病情變化快或有特殊護(hù)理需求的患者，要詳細(xì)記錄病情變化過(guò)程和相應(yīng)的護(hù)理措施。比如對(duì)于一位急性心肌梗死患者，要重點(diǎn)記錄胸痛的發(fā)作時(shí)間、程度、緩解因素以及急救措施的實(shí)施情況。-簡(jiǎn)潔清晰：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和簡(jiǎn)潔明了的語(yǔ)言進(jìn)行記錄，避免使用冗長(zhǎng)、復(fù)雜或容易引起歧義的句子。文字表述要通順、易懂，便于不同醫(yī)護(hù)人員閱讀和理解。例如不要使用模糊的描述，如“患者感覺不太舒服”，應(yīng)具體描述為“患者訴胸痛，呈壓榨性，持續(xù)5分鐘未緩解”。-簽名規(guī)范：護(hù)理記錄完成后，記錄者應(yīng)簽全名，以明確責(zé)任。簽名要清晰可辨，不得代簽或漏簽。這不僅是對(duì)護(hù)理工作的負(fù)責(zé)，也是護(hù)理記錄具有法律效力的要求。五、討論題（每題20分，共1題，共20分）隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子護(hù)理病歷在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。請(qǐng)討論電子護(hù)理病歷相較于紙質(zhì)護(hù)理病歷有哪些優(yōu)勢(shì)和潛在問(wèn)題，以及如何應(yīng)對(duì)這些潛在問(wèn)題。答案：優(yōu)勢(shì)：-提高書寫效率：電子護(hù)理病歷可以通過(guò)模板、快捷鍵等方式快速錄入信息，減少手工書寫的時(shí)間和工作量。護(hù)士可以更迅速地記錄患者的病情變化和護(hù)理措施，提高工作效率。例如，對(duì)于一些常規(guī)的護(hù)理記錄內(nèi)容，如生命體征的記錄，只需在電子模板中選擇相應(yīng)數(shù)據(jù)即可完成錄入，大大節(jié)省了時(shí)間。-便于查閱與共享：電子護(hù)理病歷存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，醫(yī)護(hù)人員可以隨時(shí)隨地通過(guò)電腦、移動(dòng)終端等設(shè)備查閱患者的護(hù)理病歷，方便快捷。同時(shí)，不同科室、不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)權(quán)限共享患者的護(hù)理信息，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)之間的溝通與協(xié)作。例如，醫(yī)生在查房時(shí)可以通過(guò)移動(dòng)終端快速查看患者的護(hù)理記錄，了解患者最新情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。-信息準(zhǔn)確性和規(guī)范性：電子護(hù)理病歷系統(tǒng)可以設(shè)置必填項(xiàng)、邏輯判斷等功能，確保記錄內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性。系統(tǒng)還可以提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)庫(kù)，引導(dǎo)護(hù)士使用正確的術(shù)語(yǔ)進(jìn)行記錄，提高記錄的規(guī)范性。比如，當(dāng)護(hù)士錄入不符合邏輯的生命體征數(shù)據(jù)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示錯(cuò)誤，避免因書寫不規(guī)范或錯(cuò)誤導(dǎo)致的信息不準(zhǔn)確。-數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)功能：電子護(hù)理病歷可以對(duì)大量的護(hù)理數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)，為護(hù)理管理和科研提供有力支持。通過(guò)對(duì)護(hù)理數(shù)據(jù)的挖掘和分析，可以發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的規(guī)律和問(wèn)題，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，提高護(hù)理質(zhì)量。例如，通過(guò)分析不同科室、不同時(shí)間段的患者壓瘡發(fā)生率等數(shù)據(jù)，為預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施提供參考依據(jù)。潛在問(wèn)題：-信息安全問(wèn)題：電子護(hù)理病歷包含患者的大量敏感信息，如個(gè)人身份信息、病情診斷等。一旦信息系統(tǒng)遭受黑客攻擊、數(shù)據(jù)泄露等安全事件，患者的隱私將受到嚴(yán)重威脅。同時(shí)，電子病歷的篡改、丟失等風(fēng)險(xiǎn)也對(duì)信息安全提出了挑戰(zhàn)。-系統(tǒng)穩(wěn)定性問(wèn)題：電子護(hù)理病歷系統(tǒng)依賴于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和軟件系統(tǒng)，如果系統(tǒng)出現(xiàn)故障、死機(jī)、網(wǎng)絡(luò)中斷等問(wèn)題，將影響護(hù)士的正常記錄工作，甚至可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。在醫(yī)院業(yè)務(wù)繁忙時(shí)，系統(tǒng)的響應(yīng)速度可能會(huì)變慢，影響醫(yī)護(hù)人員的使用體驗(yàn)和工作效率。-培訓(xùn)與適應(yīng)問(wèn)題：部分護(hù)士可能對(duì)信息技術(shù)的掌握程度有限，需要花費(fèi)時(shí)間和精力進(jìn)行電子護(hù)理病歷系統(tǒng)的培訓(xùn)。而且，從紙質(zhì)病歷書寫習(xí)慣轉(zhuǎn)變到電子病歷書寫，需要一定的適應(yīng)過(guò)程，可能會(huì)出現(xiàn)操作不熟練、誤操作等情況，影響記錄的準(zhǔn)確性和效率。應(yīng)對(duì)措施：-加強(qiáng)信息安全管理：醫(yī)院應(yīng)建立完善的信息安全管理制度，采取多種安全防護(hù)措施，如防火墻、加密技術(shù)、訪問(wèn)控制等，確保電子護(hù)理病歷信息的安全。同時(shí)，定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞修復(fù)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信息安全培訓(xùn)，提高他們的安全意識(shí)，防止信息泄露和非法操作。-保障系統(tǒng)穩(wěn)定性：醫(yī)院信息部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)電子護(hù)理病歷系統(tǒng)的維護(hù)和管理，定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)