2025年護(hù)理病例書寫規(guī)范題目及答案

一、單項(xiàng)選擇題（每題5分，共15分）1.護(hù)理病例首頁中，患者的過敏史應(yīng)詳細(xì)記錄（）A.僅記錄藥物過敏史B.僅記錄食物過敏史C.所有已知的過敏物質(zhì)，包括藥物、食物、其他物質(zhì)等D.只記錄近期過敏物質(zhì)答案：C解析：護(hù)理病例首頁中過敏史應(yīng)全面記錄患者已知的所有過敏物質(zhì)，這有助于醫(yī)護(hù)人員在后續(xù)治療和護(hù)理過程中避免使用可能導(dǎo)致過敏的物質(zhì)，保障患者安全。藥物、食物以及其他物質(zhì)過敏都可能對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重影響，不能只記錄某一類。2.護(hù)理病程記錄中，對(duì)患者病情變化的記錄時(shí)間要求是（）A.每班記錄一次B.根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄C.每天記錄一次D.每周記錄一次答案：B解析：患者病情隨時(shí)可能發(fā)生變化，為了及時(shí)準(zhǔn)確地反映病情動(dòng)態(tài)，護(hù)理病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄。僅每班、每天或每周記錄一次可能會(huì)遺漏重要的病情變化信息，影響對(duì)患者的治療和護(hù)理決策。3.護(hù)理病例中，長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單的保存期限是（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B解析：長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單作為護(hù)理工作的重要記錄之一，保存期限規(guī)定為2年，這是為了滿足醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療質(zhì)量追溯等多方面的需求，在一定時(shí)間內(nèi)提供可查詢的資料。二、多項(xiàng)選擇題（每題5分，共15分）1.護(hù)理病例書寫的基本要求包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE解析：護(hù)理病例書寫要客觀反映患者實(shí)際情況，不能主觀臆斷；內(nèi)容必須真實(shí)，基于患者真實(shí)病情和護(hù)理操作；記錄準(zhǔn)確，避免數(shù)據(jù)錯(cuò)誤和表述模糊；及時(shí)記錄病情變化和護(hù)理措施；并且要完整記錄護(hù)理過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，任何缺失都可能影響對(duì)患者的整體評(píng)估。2.以下哪些內(nèi)容應(yīng)記錄在護(hù)理病例的入院評(píng)估單中（）A.患者的生命體征B.患者的心理狀態(tài)C.患者的自理能力D.患者的過敏史E.患者的家族病史答案：ABCDE解析：入院評(píng)估單需要全面評(píng)估患者情況。生命體征是基本健康指標(biāo)；心理狀態(tài)會(huì)影響治療和康復(fù)；自理能力對(duì)制定護(hù)理計(jì)劃很關(guān)鍵；過敏史關(guān)乎用藥安全；家族病史可能提示患者潛在的遺傳疾病風(fēng)險(xiǎn)，這些都屬于入院評(píng)估的重要內(nèi)容。3.護(hù)理病例中的護(hù)理計(jì)劃應(yīng)包含（）A.護(hù)理診斷B.護(hù)理目標(biāo)C.護(hù)理措施D.效果評(píng)價(jià)E.護(hù)理人員簽名答案：ABCDE解析：護(hù)理計(jì)劃首先要明確護(hù)理診斷，即對(duì)患者健康問題的判斷；設(shè)定護(hù)理目標(biāo)，為護(hù)理工作指明方向；制定具體的護(hù)理措施以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)；進(jìn)行效果評(píng)價(jià)來判斷護(hù)理措施是否有效；最后需要護(hù)理人員簽名以明確責(zé)任。三、判斷題（每題5分，共20分）1.護(hù)理病例書寫過程中，如有錯(cuò)別字，可以用涂改液修改。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理病例書寫要求保持原始記錄的真實(shí)性和嚴(yán)肅性，不允許使用涂改液修改。若出現(xiàn)錯(cuò)別字，應(yīng)在錯(cuò)字上劃雙橫線，在旁邊書寫正確的文字，并簽全名及注明修改時(shí)間。2.患者出院后，護(hù)理病例由患者自行保管。（）答案：錯(cuò)誤解析：患者出院后，護(hù)理病例屬于醫(yī)療檔案的一部分，應(yīng)按照醫(yī)院的檔案管理制度進(jìn)行統(tǒng)一保管，一般由醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)保存，以備后續(xù)查閱、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、科研教學(xué)等使用，而非由患者自行保管。3.護(hù)理記錄單中可以使用醫(yī)學(xué)術(shù)語簡(jiǎn)稱，無需特殊說明。（）答案：錯(cuò)誤解析：護(hù)理記錄單中使用醫(yī)學(xué)術(shù)語簡(jiǎn)稱時(shí)，首次使用必須注明全稱。因?yàn)椴煌貐^(qū)、不同人員對(duì)簡(jiǎn)稱的理解可能存在差異，注明全稱可確保記錄的準(zhǔn)確性和可讀性，避免誤解。4.護(hù)理病例中的體溫單只需記錄患者的體溫變化。（）答案：錯(cuò)誤解析：體溫單不僅要記錄患者的體溫變化，還需記錄脈搏、呼吸、血壓等生命體征數(shù)據(jù)，以及患者的出入院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、轉(zhuǎn)科時(shí)間、大便次數(shù)、體重等信息，是反映患者住院期間基本生命體征及相關(guān)情況的重要記錄。四、簡(jiǎn)答題（每題15分，共30分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理病例書寫的重要性。答案：-為醫(yī)療決策提供依據(jù)：完整、準(zhǔn)確的護(hù)理病例記錄能讓醫(yī)生全面了解患者的病情變化、護(hù)理措施及效果，從而制定更合理的治療方案。例如，通過觀察護(hù)理記錄中患者生命體征的波動(dòng)情況以及對(duì)護(hù)理措施的反應(yīng)，醫(yī)生可以及時(shí)調(diào)整用藥劑量或治療方法。-保障患者安全：清晰記錄患者的過敏史、病情特點(diǎn)等信息，能防止在治療和護(hù)理過程中因疏忽而導(dǎo)致醫(yī)療事故。如護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，可依據(jù)護(hù)理病例中的過敏史避免給患者使用過敏藥物。-體現(xiàn)護(hù)理工作價(jià)值：詳細(xì)記錄護(hù)理過程和效果，展示了護(hù)士為患者提供的專業(yè)服務(wù)內(nèi)容，有助于提升護(hù)理工作的認(rèn)可度。例如記錄了護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行的健康宣教后患者健康知識(shí)掌握情況及行為改變，體現(xiàn)了護(hù)理工作對(duì)患者康復(fù)的積極作用。-便于醫(yī)護(hù)人員溝通協(xié)作：護(hù)理病例是醫(yī)護(hù)人員之間溝通的重要橋梁。醫(yī)生可以通過護(hù)理記錄了解患者在護(hù)理過程中的情況，護(hù)士也能從醫(yī)生記錄中獲取治療計(jì)劃的調(diào)整信息，從而更好地協(xié)同工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。-用于教學(xué)科研及法律參考：典型的護(hù)理病例是教學(xué)的生動(dòng)素材，有助于培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力。在科研方面，大量的護(hù)理病例資料為研究疾病的護(hù)理方法、效果評(píng)估等提供數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，在醫(yī)療糾紛等法律事件中，護(hù)理病例作為重要的法律文件，可作為判斷醫(yī)護(hù)人員是否履行職責(zé)的依據(jù)。2.請(qǐng)說明護(hù)理病例中護(hù)理記錄單書寫的注意事項(xiàng)。答案：-內(nèi)容準(zhǔn)確、真實(shí)：記錄的內(nèi)容要基于患者的實(shí)際情況，如實(shí)反映病情變化、護(hù)理措施及患者的反應(yīng)。避免主觀臆斷和虛假記錄。例如記錄患者的生命體征數(shù)據(jù)必須是實(shí)際測(cè)量所得，不能估計(jì)或隨意編造。-及時(shí)記錄：護(hù)理操作完成后或病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)立即記錄。例如患者突發(fā)病情變化，護(hù)士采取急救措施后要馬上記錄事件發(fā)生時(shí)間、癥狀表現(xiàn)、采取的措施及患者后續(xù)反應(yīng)等，以便及時(shí)提供治療依據(jù)。-使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和文字表述：使用統(tǒng)一、準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免錯(cuò)別字和模糊不清的表述。例如“意識(shí)模糊”不能寫成“意識(shí)迷糊”；描述病情變化時(shí)要用準(zhǔn)確的詞匯，如“呼吸困難加重”“疼痛緩解”等。-保持連貫性和完整性：護(hù)理記錄應(yīng)涵蓋護(hù)理工作的全過程，從患者入院到出院的護(hù)理措施、病情觀察等都要有系統(tǒng)記錄。各項(xiàng)記錄之間要有邏輯聯(lián)系，不能出現(xiàn)前后矛盾或脫節(jié)的情況。例如記錄患者的飲食情況，要連續(xù)記錄每日飲食量、種類及進(jìn)食后的反應(yīng)等。-字跡清晰、簽名規(guī)范：書寫要工整，易于辨認(rèn)，便于后續(xù)查閱。記錄完成后，記錄者要簽全名及日期，簽名應(yīng)清晰可辨，以明確責(zé)任。五、討論題（每題20分，共20分）隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子護(hù)理病例逐漸普及。請(qǐng)討論電子護(hù)理病例相比紙質(zhì)護(hù)理病例有哪些優(yōu)勢(shì)和可能面臨的問題，以及如何應(yīng)對(duì)這些問題。答案：優(yōu)勢(shì)：-提高書寫效率：電子護(hù)理病例可通過模板、快捷輸入等功能，減少手工書寫時(shí)間，使護(hù)士能將更多時(shí)間用于患者護(hù)理。例如護(hù)士在記錄常規(guī)護(hù)理內(nèi)容時(shí)，只需點(diǎn)擊相應(yīng)模板選項(xiàng)即可快速完成記錄。-方便查閱與共享：醫(yī)護(hù)人員可隨時(shí)隨地通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查閱患者的護(hù)理病例，方便不同科室、不同班次的人員獲取信息，提高工作協(xié)同性。例如醫(yī)生在查房時(shí)可通過移動(dòng)終端快速查看患者最新的護(hù)理記錄。-數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析便利：電子病例中的數(shù)據(jù)易于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理、科研教學(xué)提供大量有價(jià)值的數(shù)據(jù)支持。如分析某種疾病患者的護(hù)理問題分布情況，有助于制定針對(duì)性的護(hù)理方案。-存儲(chǔ)與保存優(yōu)勢(shì)：電子病例存儲(chǔ)在服務(wù)器中，占用空間小，不易損壞丟失，且可進(jìn)行備份，保障數(shù)據(jù)的安全性和完整性?？赡苊媾R的問題：-網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險(xiǎn)：電子病例存在數(shù)據(jù)泄露、被篡改等網(wǎng)絡(luò)安全問題，可能導(dǎo)致患者隱私泄露和醫(yī)療數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確。例如黑客攻擊醫(yī)院信息系統(tǒng)，獲取患者敏感信息。-系統(tǒng)穩(wěn)定性問題：信息系統(tǒng)可能出現(xiàn)故障、卡頓等情況，影響護(hù)理病例的及時(shí)書寫和查閱，導(dǎo)致工作延誤。如醫(yī)院信息系統(tǒng)升級(jí)時(shí)可能出現(xiàn)短暫的無法登錄情況。-人員操作不熟練：部分護(hù)士可能對(duì)信息技術(shù)操作不熟練，影響電子病例書寫的準(zhǔn)確性和效率。例如不熟悉電子病歷系統(tǒng)的新功能，導(dǎo)致記錄錯(cuò)誤或花費(fèi)過多時(shí)間查找操作入口。應(yīng)對(duì)措施：-加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)：醫(yī)院應(yīng)建立完善的網(wǎng)絡(luò)安全管理制度，配備專業(yè)的網(wǎng)絡(luò)安全人員，采用加密技術(shù)、防火墻等措施保障電子病例數(shù)據(jù)的安全。同時(shí)定期進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)安全培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)，防止因操作不當(dāng)導(dǎo)致信息泄露。-保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行：建立系統(tǒng)維護(hù)團(tuán)隊(duì)，定期對(duì)