康復(fù)科室康復(fù)科病情導(dǎo)診流程一、康復(fù)科室病情導(dǎo)診流程概述

康復(fù)科室旨在為患者提供系統(tǒng)化、專業(yè)化的康復(fù)服務(wù)，幫助患者恢復(fù)身體功能、提高生活質(zhì)量。病情導(dǎo)診流程是確?；颊叩玫郊皶r(shí)、準(zhǔn)確康復(fù)服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本流程旨在規(guī)范康復(fù)科病情導(dǎo)診工作，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高康復(fù)效果。

二、病情導(dǎo)診流程詳解

（一）初診接待與信息登記

1.患者到達(dá)康復(fù)科后，導(dǎo)診人員應(yīng)主動(dòng)接待，并引導(dǎo)至等候區(qū)。

2.填寫《康復(fù)科患者信息登記表》，包括：

(1)患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式；

(2)就診日期、時(shí)間；

(3)主訴癥狀及發(fā)病時(shí)間；

(4)既往病史及過(guò)敏史。

（二）病情評(píng)估與初步分診

1.導(dǎo)診人員協(xié)助患者填寫《康復(fù)科病情評(píng)估問(wèn)卷》，初步了解患者需求。

2.醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)要問(wèn)診，包括：

(1)癥狀描述（如疼痛程度、活動(dòng)受限情況）；

(2)既往治療經(jīng)歷；

(3)康復(fù)目標(biāo)（如恢復(fù)行走能力、減輕疼痛等）。

3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，初步分診至相應(yīng)康復(fù)亞專業(yè)：

(1)神經(jīng)康復(fù)：針對(duì)腦卒中、脊髓損傷等；

(2)骨科康復(fù)：針對(duì)骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換等；

(3)肌肉骨骼康復(fù)：針對(duì)腰背痛、肩頸痛等；

(4)其他康復(fù)：如心肺康復(fù)、老年康復(fù)等。

（三）專業(yè)醫(yī)師接診與康復(fù)計(jì)劃制定

1.患者分診后，由對(duì)應(yīng)專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診和體格檢查。

2.體格檢查要點(diǎn)：

(1)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）；

(2)肌力分級(jí)（如MMT）；

(3)平衡功能測(cè)試；

(4)神經(jīng)反射檢查。

3.醫(yī)師結(jié)合評(píng)估結(jié)果，制定初步康復(fù)計(jì)劃，包括：

(1)康復(fù)目標(biāo)（短期與長(zhǎng)期）；

(2)治療方案（如物理治療、作業(yè)治療、運(yùn)動(dòng)療法等）；

(3)預(yù)期治療周期（如急性期2周、恢復(fù)期4-8周）。

（四）治療實(shí)施與跟蹤管理

1.患者按計(jì)劃接受康復(fù)治療，治療師全程監(jiān)控效果。

2.治療過(guò)程中需記錄：

(1)每日治療項(xiàng)目及時(shí)長(zhǎng)；

(2)患者疼痛評(píng)分變化；

(3)功能改善指標(biāo)（如步行速度、抓握力等）。

3.根據(jù)患者反饋，動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，必要時(shí)增加或調(diào)整治療項(xiàng)目。

（五）出院指導(dǎo)與隨訪安排

1.患者康復(fù)進(jìn)度達(dá)標(biāo)后，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括：

(1)家庭康復(fù)訓(xùn)練方案；

(2)用藥注意事項(xiàng)；

(3)復(fù)診時(shí)間安排。

2.建立患者檔案，定期隨訪（如每月1次），評(píng)估康復(fù)效果。

3.對(duì)需長(zhǎng)期康復(fù)的患者，提供社區(qū)康復(fù)資源鏈接或轉(zhuǎn)介服務(wù)。

三、注意事項(xiàng)

1.導(dǎo)診人員需保持耐心，對(duì)特殊患者（如老年人、兒童）提供優(yōu)先服務(wù)。

2.康復(fù)計(jì)劃制定需結(jié)合患者實(shí)際情況，避免過(guò)度治療或無(wú)效治療。

3.治療過(guò)程中注意患者安全，防止二次損傷。

4.定期對(duì)導(dǎo)診團(tuán)隊(duì)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提升服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化水平。

**一、康復(fù)科室病情導(dǎo)診流程概述**

康復(fù)科室旨在為患者提供系統(tǒng)化、專業(yè)化的康復(fù)服務(wù)，幫助患者恢復(fù)身體功能、提高生活質(zhì)量。病情導(dǎo)診流程是確?；颊叩玫郊皶r(shí)、準(zhǔn)確康復(fù)服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本流程旨在規(guī)范康復(fù)科病情導(dǎo)診工作，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高康復(fù)效果。

**二、病情導(dǎo)診流程詳解**

（一）初診接待與信息登記

1.患者到達(dá)康復(fù)科后，導(dǎo)診人員應(yīng)主動(dòng)熱情接待，使用標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)候語(yǔ)（如“您好，歡迎來(lái)到康復(fù)科，請(qǐng)問(wèn)有什么可以幫您的？”），并快速評(píng)估患者基本情況（如精神狀態(tài)、行動(dòng)能力），必要時(shí)提供輪椅或助行器等輔助工具，引導(dǎo)患者至指定等候區(qū)域。等候區(qū)應(yīng)保持整潔、安靜，并配備飲水處、座椅等便利設(shè)施。

2.導(dǎo)診人員指導(dǎo)或協(xié)助患者填寫《康復(fù)科患者信息登記表》，并對(duì)關(guān)鍵信息進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。登記表內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)**基本信息：**患者姓名（確保與身份證一致）、性別、年齡（精確到歲）、身份證號(hào)（可選，用于檔案建立）、聯(lián)系電話（確保暢通）、電子郵箱（可選，用于發(fā)送報(bào)告）。

(2)**就診信息：**就診日期、具體時(shí)間（精確到分鐘）、預(yù)約號(hào)（如有）。

(3)**主訴癥狀：**詳細(xì)記錄患者最突出的不適或?qū)で罂祻?fù)的問(wèn)題，包括癥狀性質(zhì)（如疼痛、麻木、無(wú)力）、發(fā)生部位、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素。例如：“右側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限3個(gè)月，上下樓時(shí)加重”。

(4)**現(xiàn)病史：**簡(jiǎn)要描述病情發(fā)展過(guò)程，包括發(fā)病時(shí)間、誘因、治療經(jīng)過(guò)（如是否手術(shù)、用藥情況、其他科室診療建議）、當(dāng)前用藥情況（需列出藥物名稱、劑量、用法）。

(5)**既往病史：**記錄患者重要既往疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、骨質(zhì)疏松等慢性病，以及有無(wú)手術(shù)史、外傷史、過(guò)敏史（藥物、食物等）。

(6)**合并癥情況：**如有其他影響康復(fù)的因素，如認(rèn)知障礙、精神心理問(wèn)題等，需特別注明。

3.對(duì)于書(shū)寫困難或意識(shí)不清的患者，導(dǎo)診人員應(yīng)耐心詢問(wèn)家屬或陪同人員，并做好記錄，同時(shí)在表格中注明信息來(lái)源。

（二）病情評(píng)估與初步分診

1.導(dǎo)診人員根據(jù)患者情況，引導(dǎo)其至相應(yīng)診室或評(píng)估區(qū)域。對(duì)于病情較重或緊急者（如意識(shí)不清、劇烈疼痛、疑似癱瘓等），應(yīng)優(yōu)先安排并立即通知相應(yīng)醫(yī)師。

2.醫(yī)護(hù)人員（通常是康復(fù)醫(yī)師或治療師長(zhǎng)）對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性病情評(píng)估，評(píng)估過(guò)程應(yīng)規(guī)范、全面，主要包含以下方面：

(1)**詳細(xì)問(wèn)診：**

-**癥狀深挖：**詢問(wèn)主訴癥狀的細(xì)節(jié)，如疼痛的具體性質(zhì)（銳痛、鈍痛、燒灼痛）、部位（精確到關(guān)節(jié)或肌肉）、放射范圍、伴隨癥狀（如腫脹、發(fā)熱、麻木）。

-**功能影響：**了解癥狀對(duì)日常生活活動(dòng)（ADL）的影響，如穿衣、洗漱、進(jìn)食、行走、上下樓梯等能力的受限程度?？墒褂煤?jiǎn)化的功能評(píng)估量表（如Barthel指數(shù)簡(jiǎn)易版）進(jìn)行初步評(píng)估。

-**康復(fù)目標(biāo)：**明確患者及家屬的康復(fù)期望，是希望完全恢復(fù)活動(dòng)能力、減輕疼痛還是提高生活質(zhì)量等。

-**心理狀態(tài)：**詢問(wèn)患者有無(wú)焦慮、抑郁等情緒，了解其對(duì)疾病的認(rèn)知和應(yīng)對(duì)方式。

(2)**體格檢查：**

-**一般檢查：**測(cè)量體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征。

-**神經(jīng)系統(tǒng)檢查：**評(píng)估意識(shí)水平、瞳孔反應(yīng)、肌力（采用國(guó)際通用的MMT肌力分級(jí)法，從0級(jí)到5級(jí)進(jìn)行評(píng)估，重點(diǎn)檢查四肢近端和遠(yuǎn)端肌力，以及頸部、背部肌肉）、肌張力（檢查是否出現(xiàn)痙攣或弛緩）、感覺(jué)檢查（觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)，重點(diǎn)檢查病變部位及周圍）、腦膜刺激征、病理反射等。

-**關(guān)節(jié)功能檢查：**測(cè)量主要關(guān)節(jié)的活動(dòng)度（ROM），特別是受累關(guān)節(jié)，記錄主動(dòng)活動(dòng)度（AROM）和被動(dòng)活動(dòng)度（PROM），注意關(guān)節(jié)有無(wú)腫脹、畸形、摩擦音或彈響。

-**肌肉骨骼檢查：**檢查脊柱姿勢(shì)、活動(dòng)度，評(píng)估有無(wú)壓痛點(diǎn)、肌肉萎縮、肌腱滑動(dòng)情況。

-**心肺功能評(píng)估（如需）：**聽(tīng)診心肺有無(wú)異常雜音或呼吸音改變，評(píng)估呼吸模式。

3.根據(jù)初步評(píng)估結(jié)果，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行快速分診，將患者引導(dǎo)至最匹配的康復(fù)亞專業(yè)領(lǐng)域，具體分診標(biāo)準(zhǔn)如下：

(1)**神經(jīng)康復(fù)：**適用于腦卒中（中風(fēng)）后遺癥、脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷、帕金森病、多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的功能障礙。

(2)**骨科康復(fù)：**適用于骨折術(shù)后（如髖部、膝關(guān)節(jié)、脊柱術(shù)后）、關(guān)節(jié)置換術(shù)后（如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換）、韌帶損傷、運(yùn)動(dòng)損傷等骨骼肌肉系統(tǒng)疾病。

(3)**肌肉骨骼康復(fù)（或稱運(yùn)動(dòng)療法/物理治療）：**適用于慢性疼痛（如腰背痛、肩頸痛、關(guān)節(jié)炎疼痛）、軟組織損傷、肌腱炎、骨質(zhì)疏松癥等非急性的骨骼肌肉問(wèn)題。

(4)**心肺康復(fù)：**適用于慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏宰枞苑尾OPD、肺纖維化）或心血管系統(tǒng)疾?。ㄈ缧墓：?、心臟手術(shù)后）患者，旨在改善心肺功能及活動(dòng)耐力。

(5)**老年康復(fù)：**適用于老年退行性疾?。ㄈ珀P(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松）或多重疾病共存導(dǎo)致的綜合功能下降，關(guān)注提高生活自理能力和安全性。

(6)**兒童康復(fù)（如科室設(shè)置）：**適用于小兒腦癱、發(fā)育遲緩、骨折術(shù)后、遺傳代謝病等導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)、感知、語(yǔ)言等發(fā)育問(wèn)題。

如患者情況復(fù)雜，涉及多個(gè)亞專業(yè)，應(yīng)由主診醫(yī)師協(xié)調(diào)，確定主要康復(fù)方向，必要時(shí)聯(lián)合其他亞專業(yè)進(jìn)行治療。

（三）專業(yè)醫(yī)師接診與康復(fù)計(jì)劃制定

1.患者到達(dá)指定亞專業(yè)診室后，由該領(lǐng)域的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行接診。醫(yī)師會(huì)再次與患者溝通，確認(rèn)主訴和既往信息，并重點(diǎn)針對(duì)分診方向進(jìn)行深入評(píng)估。

2.體格檢查的深度和側(cè)重點(diǎn)根據(jù)分診亞專業(yè)調(diào)整，例如：

(1)**神經(jīng)康復(fù)接診：**重點(diǎn)復(fù)查神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，評(píng)估肢體運(yùn)動(dòng)模式（如偏癱、單癱）、感覺(jué)平面、平衡和協(xié)調(diào)功能、認(rèn)知功能（如注意力、記憶力）。

(2)**骨科康復(fù)接診：**重點(diǎn)檢查手術(shù)部位恢復(fù)情況（愈合、有無(wú)感染征象），測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度（特別是術(shù)后限制的關(guān)節(jié)），評(píng)估肌力恢復(fù)情況、步態(tài)模式（如需）、疼痛程度（可使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分VAS）。

(3)**肌肉骨骼康復(fù)接診：**重點(diǎn)檢查壓痛點(diǎn)、肌肉起止點(diǎn)、筋膜張力，評(píng)估生物力學(xué)異常（如步態(tài)異常、姿勢(shì)不良），進(jìn)行特殊試驗(yàn)（如骶髂關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)）。

(4)**心肺康復(fù)接診：**進(jìn)行心肺功能測(cè)試（如6分鐘步行試驗(yàn)，記錄距離和時(shí)間）、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、呼吸模式評(píng)估。

3.在完成全面評(píng)估后，醫(yī)師將與患者及家屬共同制定康復(fù)計(jì)劃。該計(jì)劃應(yīng)個(gè)體化、目標(biāo)明確，并包含以下核心要素：

(1)**康復(fù)評(píng)估與分級(jí)：**基于評(píng)估結(jié)果，使用標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具（如FIM、改良Barthel指數(shù)、MMT評(píng)分、ROM測(cè)量等）對(duì)患者的功能水平進(jìn)行量化評(píng)估，并確定康復(fù)潛力等級(jí)（如潛在完全恢復(fù)、部分恢復(fù)、維持現(xiàn)狀等）。

(2)**康復(fù)目標(biāo)設(shè)定：**與患者及家屬協(xié)商，設(shè)定短期（通常為1-4周）和長(zhǎng)期（通常為3-6個(gè)月或更長(zhǎng)）的、可衡量的康復(fù)目標(biāo)（SMART原則：Specific具體的,Measurable可衡量的,Achievable可實(shí)現(xiàn)的,Relevant相關(guān)的,Time-bound有時(shí)限的）。例如：“短期目標(biāo)：4周內(nèi)獨(dú)立完成床邊轉(zhuǎn)移；長(zhǎng)期目標(biāo)：6個(gè)月后能夠快走5分鐘”。

(3)**核心治療項(xiàng)目：**明確主要的治療方法，包括：

-**物理治療（PT）：**運(yùn)動(dòng)療法（如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練）、物理因子治療（如電療、光療、熱療、冷療）、手法治療。

-**作業(yè)治療（OT）：**生活活動(dòng)能力訓(xùn)練（ADL）、工作相關(guān)性活動(dòng)訓(xùn)練、輔助器具使用訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練、支具制作與佩戴指導(dǎo)。

-**言語(yǔ)治療（ST，如需要）：**吞咽障礙評(píng)估與訓(xùn)練、語(yǔ)言溝通障礙訓(xùn)練。

-**輔助器具評(píng)估與訓(xùn)練：**如助行器、輪椅、假肢、矯形器的選擇、適配和使用指導(dǎo)。

-**心理支持與教育：**提供疾病知識(shí)、康復(fù)指導(dǎo)，解答疑問(wèn)，必要時(shí)提供心理疏導(dǎo)。

(4)**治療頻率與時(shí)長(zhǎng)：**明確每周治療次數(shù)、每次治療時(shí)長(zhǎng)（通常以分鐘為單位，如PT/OT各30分鐘），以及總的治療周期（以周或月為單位）。例如：“每周物理治療5次，每次45分鐘，共8周”。

(5)**家庭康復(fù)計(jì)劃：**提供可在家中進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，包括訓(xùn)練項(xiàng)目、次數(shù)、注意事項(xiàng)，并告知家屬如何觀察病情變化。

(6)**轉(zhuǎn)介建議：**如需其他科室（如影像科、實(shí)驗(yàn)室）檢查以輔助康復(fù)，或需轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)一并說(shuō)明。

（四）治療實(shí)施與跟蹤管理

1.患者按制定的康復(fù)計(jì)劃開(kāi)始接受治療。各治療師需嚴(yán)格按照計(jì)劃執(zhí)行，并確保治療質(zhì)量。

2.治療過(guò)程中，治療師需密切觀察患者的反應(yīng)，包括：

(1)**耐受度：**患者對(duì)治療強(qiáng)度、時(shí)間的反應(yīng)，有無(wú)不適或疼痛加劇。

(2)**即時(shí)效果：**治療后患者癥狀或功能是否有改善（如疼痛評(píng)分下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加、肌力提升）。

(3)**安全性：**注意有無(wú)異常情況發(fā)生，如跌倒、皮膚損傷、痙攣加劇等，并采取預(yù)防或處理措施。

3.治療記錄需系統(tǒng)、規(guī)范，內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)**治療項(xiàng)目：**詳細(xì)記錄每次治療的具體內(nèi)容（如關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、肌力訓(xùn)練的具體部位和組數(shù)次數(shù)、步態(tài)訓(xùn)練的參數(shù)等）。

(2)**治療參數(shù)：**如物理因子治療時(shí)的劑量、時(shí)間、頻率；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)的強(qiáng)度、次數(shù)、組數(shù)。

(3)**患者反應(yīng)：**記錄患者治療過(guò)程中的主訴和配合度。

(4)**客觀指標(biāo)：**定期（如每周或每療程結(jié)束時(shí)）重復(fù)進(jìn)行關(guān)鍵功能評(píng)估（如MMT、ROM、疼痛評(píng)分、平衡測(cè)試等），并記錄測(cè)量數(shù)據(jù)，用于追蹤康復(fù)進(jìn)展。

(5)**圖片或視頻記錄（可選）：**對(duì)有需要（如步態(tài)異常、關(guān)節(jié)畸形）或特定情況，可進(jìn)行客觀記錄，輔助評(píng)估和溝通。

4.根據(jù)患者的實(shí)際進(jìn)展和治療反應(yīng)，康復(fù)團(tuán)隊(duì)（醫(yī)師、治療師）需定期（通常每周或每?jī)芍埽┱匍_(kāi)短程康復(fù)評(píng)估會(huì)議，討論以下內(nèi)容：

(1)患者近期的功能改善情況，與康復(fù)目標(biāo)的對(duì)比。

(2)治療計(jì)劃是否需要調(diào)整（如增加/減少治療項(xiàng)目、改變強(qiáng)度、更換治療方式）。

(3)患者遇到的困難或新的問(wèn)題，如何應(yīng)對(duì)。

(4)是否需要調(diào)整康復(fù)目標(biāo)或預(yù)期。

5.對(duì)于治療無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整方案，或考慮轉(zhuǎn)診至其他科室或更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（五）出院指導(dǎo)與隨訪安排

1.當(dāng)患者康復(fù)進(jìn)度達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（如功能恢復(fù)滿意、病情穩(wěn)定、自我管理能力足夠），或因故（如病情惡化、家庭原因）無(wú)法繼續(xù)住院/門診康復(fù)時(shí)，醫(yī)師需安排出院。

2.出院前，醫(yī)護(hù)人員（通常是主診醫(yī)師和主要治療師）需進(jìn)行全面的出院指導(dǎo)，確?；颊呒凹覍僬莆蘸罄m(xù)康復(fù)要點(diǎn)。指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)**康復(fù)計(jì)劃延續(xù)：**明確出院后是否需要繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，如需要，是家庭訓(xùn)練還是轉(zhuǎn)至社區(qū)康復(fù)中心。提供詳細(xì)的家庭訓(xùn)練計(jì)劃，包括項(xiàng)目、頻率、強(qiáng)度、注意事項(xiàng)。

(2)**疼痛管理：**指導(dǎo)正確的疼痛緩解方法（如藥物使用時(shí)機(jī)和劑量、物理因子應(yīng)用、放松技巧），告知何時(shí)需就醫(yī)。

(3)**活動(dòng)與休息：**建議合理的活動(dòng)量和休息模式，避免過(guò)度勞累和關(guān)節(jié)損傷。

(4)**輔助器具使用：**如有使用助行器、輪椅等，強(qiáng)調(diào)正確使用方法和注意事項(xiàng)，定期檢查器械狀況。

(5)**營(yíng)養(yǎng)與體重管理（如相關(guān)）：**提供基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)建議，強(qiáng)調(diào)維持健康體重對(duì)康復(fù)的重要性。

(6)**安全防護(hù)：**提醒居家環(huán)境安全改造（如防滑、扶手安裝），注意跌倒預(yù)防，告知緊急聯(lián)系方式。

(7)**復(fù)診安排：**明確復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、目的，以及遇到緊急情況時(shí)的處理流程。

3.患者出院時(shí)，需簽署《康復(fù)科出院指導(dǎo)確認(rèn)書(shū)》，確保其已理解或由家屬代為理解指導(dǎo)內(nèi)容。

4.建立患者康復(fù)檔案，并進(jìn)行系統(tǒng)化管理。對(duì)于需要隨訪的患者，安排定期隨訪：

(1)**隨訪方式：**可通過(guò)門診復(fù)診、電話隨訪、微信/郵件溝通、居家訪視（如條件允許）等方式進(jìn)行。

(2)**隨訪頻率：**通常在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行定期隨訪，后續(xù)根據(jù)需要調(diào)整。

(3)**隨訪內(nèi)容：**評(píng)估患者康復(fù)進(jìn)展、家庭訓(xùn)練依從性、有無(wú)新發(fā)問(wèn)題或并發(fā)癥、調(diào)整后續(xù)建議。

(4)**隨訪記錄：**對(duì)每次隨訪進(jìn)行詳細(xì)記錄，更新患者康復(fù)檔案。

5.對(duì)于需要長(zhǎng)期康復(fù)或社區(qū)支持的患者，可提供社區(qū)康復(fù)資源信息（如康復(fù)中心、健身房、支持團(tuán)體），或協(xié)助進(jìn)行社區(qū)轉(zhuǎn)介。

**三、注意事項(xiàng)**

1.**溝通與人文關(guān)懷：**

(1)全程保持耐心、尊重的態(tài)度，主動(dòng)與患者溝通，解答疑問(wèn)，建立信任關(guān)系。

(2)對(duì)于語(yǔ)言障礙、文化差異或特殊心理需求的患者，采取更具針對(duì)性的溝通方式（如使用圖片、簡(jiǎn)單語(yǔ)言、肢體輔助）。

(3)關(guān)注患者的情緒變化，提供必要的心理支持和鼓勵(lì)。

2.**標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化平衡：**

(1)嚴(yán)格遵循規(guī)范的評(píng)估流程和治療指南，確保服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)性。

(2)在標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上，充分個(gè)體化，根據(jù)患者的具體情況、文化背景、價(jià)值觀調(diào)整溝通方式和康復(fù)計(jì)劃細(xì)節(jié)。

3.**安全與風(fēng)險(xiǎn)控制：**

(1)治療前進(jìn)行充分的安全性評(píng)估，特別是對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如平衡障礙、認(rèn)知障礙、肌痙攣嚴(yán)重者）。

(2)治療過(guò)程中全程監(jiān)護(hù)，預(yù)防跌倒、誤吸、皮膚壓瘡等不良事件。

(3)治療師需具備處理緊急情況的能力，科室應(yīng)制定應(yīng)急預(yù)案。

(4)確保治療環(huán)境安全（地面防滑、光線充足、設(shè)備安全），治療設(shè)備定期維護(hù)檢查。

4.**團(tuán)隊(duì)協(xié)作與信息共享：**

(1)康復(fù)團(tuán)隊(duì)各成員（醫(yī)師、PT、OT、護(hù)士等）需密切協(xié)作，定期交流患者信息，共同制定和調(diào)整計(jì)劃。

(2)建立高效的信息傳遞機(jī)制（如電子病歷系統(tǒng)、交接班制度），確?；颊咝畔?zhǔn)確、及時(shí)地在團(tuán)隊(duì)內(nèi)流轉(zhuǎn)。

5.**持續(xù)改進(jìn)與培訓(xùn)：**

(1)定期對(duì)導(dǎo)診及康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，更新康復(fù)理念和技術(shù)。

(2)收集患者反饋（如通過(guò)滿意度調(diào)查、意見(jiàn)箱），分析流程中的不足，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程和質(zhì)量。

(3)關(guān)注康復(fù)領(lǐng)域的新進(jìn)展、新技術(shù)，適時(shí)引入科室，提升康復(fù)效果。

一、康復(fù)科室病情導(dǎo)診流程概述

康復(fù)科室旨在為患者提供系統(tǒng)化、專業(yè)化的康復(fù)服務(wù)，幫助患者恢復(fù)身體功能、提高生活質(zhì)量。病情導(dǎo)診流程是確保患者得到及時(shí)、準(zhǔn)確康復(fù)服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本流程旨在規(guī)范康復(fù)科病情導(dǎo)診工作，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高康復(fù)效果。

二、病情導(dǎo)診流程詳解

（一）初診接待與信息登記

1.患者到達(dá)康復(fù)科后，導(dǎo)診人員應(yīng)主動(dòng)接待，并引導(dǎo)至等候區(qū)。

2.填寫《康復(fù)科患者信息登記表》，包括：

(1)患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式；

(2)就診日期、時(shí)間；

(3)主訴癥狀及發(fā)病時(shí)間；

(4)既往病史及過(guò)敏史。

（二）病情評(píng)估與初步分診

1.導(dǎo)診人員協(xié)助患者填寫《康復(fù)科病情評(píng)估問(wèn)卷》，初步了解患者需求。

2.醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)要問(wèn)診，包括：

(1)癥狀描述（如疼痛程度、活動(dòng)受限情況）；

(2)既往治療經(jīng)歷；

(3)康復(fù)目標(biāo)（如恢復(fù)行走能力、減輕疼痛等）。

3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，初步分診至相應(yīng)康復(fù)亞專業(yè)：

(1)神經(jīng)康復(fù)：針對(duì)腦卒中、脊髓損傷等；

(2)骨科康復(fù)：針對(duì)骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換等；

(3)肌肉骨骼康復(fù)：針對(duì)腰背痛、肩頸痛等；

(4)其他康復(fù)：如心肺康復(fù)、老年康復(fù)等。

（三）專業(yè)醫(yī)師接診與康復(fù)計(jì)劃制定

1.患者分診后，由對(duì)應(yīng)專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診和體格檢查。

2.體格檢查要點(diǎn)：

(1)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）；

(2)肌力分級(jí)（如MMT）；

(3)平衡功能測(cè)試；

(4)神經(jīng)反射檢查。

3.醫(yī)師結(jié)合評(píng)估結(jié)果，制定初步康復(fù)計(jì)劃，包括：

(1)康復(fù)目標(biāo)（短期與長(zhǎng)期）；

(2)治療方案（如物理治療、作業(yè)治療、運(yùn)動(dòng)療法等）；

(3)預(yù)期治療周期（如急性期2周、恢復(fù)期4-8周）。

（四）治療實(shí)施與跟蹤管理

1.患者按計(jì)劃接受康復(fù)治療，治療師全程監(jiān)控效果。

2.治療過(guò)程中需記錄：

(1)每日治療項(xiàng)目及時(shí)長(zhǎng)；

(2)患者疼痛評(píng)分變化；

(3)功能改善指標(biāo)（如步行速度、抓握力等）。

3.根據(jù)患者反饋，動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，必要時(shí)增加或調(diào)整治療項(xiàng)目。

（五）出院指導(dǎo)與隨訪安排

1.患者康復(fù)進(jìn)度達(dá)標(biāo)后，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括：

(1)家庭康復(fù)訓(xùn)練方案；

(2)用藥注意事項(xiàng)；

(3)復(fù)診時(shí)間安排。

2.建立患者檔案，定期隨訪（如每月1次），評(píng)估康復(fù)效果。

3.對(duì)需長(zhǎng)期康復(fù)的患者，提供社區(qū)康復(fù)資源鏈接或轉(zhuǎn)介服務(wù)。

三、注意事項(xiàng)

1.導(dǎo)診人員需保持耐心，對(duì)特殊患者（如老年人、兒童）提供優(yōu)先服務(wù)。

2.康復(fù)計(jì)劃制定需結(jié)合患者實(shí)際情況，避免過(guò)度治療或無(wú)效治療。

3.治療過(guò)程中注意患者安全，防止二次損傷。

4.定期對(duì)導(dǎo)診團(tuán)隊(duì)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提升服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化水平。

**一、康復(fù)科室病情導(dǎo)診流程概述**

康復(fù)科室旨在為患者提供系統(tǒng)化、專業(yè)化的康復(fù)服務(wù)，幫助患者恢復(fù)身體功能、提高生活質(zhì)量。病情導(dǎo)診流程是確?；颊叩玫郊皶r(shí)、準(zhǔn)確康復(fù)服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本流程旨在規(guī)范康復(fù)科病情導(dǎo)診工作，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高康復(fù)效果。

**二、病情導(dǎo)診流程詳解**

（一）初診接待與信息登記

1.患者到達(dá)康復(fù)科后，導(dǎo)診人員應(yīng)主動(dòng)熱情接待，使用標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)候語(yǔ)（如“您好，歡迎來(lái)到康復(fù)科，請(qǐng)問(wèn)有什么可以幫您的？”），并快速評(píng)估患者基本情況（如精神狀態(tài)、行動(dòng)能力），必要時(shí)提供輪椅或助行器等輔助工具，引導(dǎo)患者至指定等候區(qū)域。等候區(qū)應(yīng)保持整潔、安靜，并配備飲水處、座椅等便利設(shè)施。

2.導(dǎo)診人員指導(dǎo)或協(xié)助患者填寫《康復(fù)科患者信息登記表》，并對(duì)關(guān)鍵信息進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。登記表內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)**基本信息：**患者姓名（確保與身份證一致）、性別、年齡（精確到歲）、身份證號(hào)（可選，用于檔案建立）、聯(lián)系電話（確保暢通）、電子郵箱（可選，用于發(fā)送報(bào)告）。

(2)**就診信息：**就診日期、具體時(shí)間（精確到分鐘）、預(yù)約號(hào)（如有）。

(3)**主訴癥狀：**詳細(xì)記錄患者最突出的不適或?qū)で罂祻?fù)的問(wèn)題，包括癥狀性質(zhì)（如疼痛、麻木、無(wú)力）、發(fā)生部位、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素。例如：“右側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限3個(gè)月，上下樓時(shí)加重”。

(4)**現(xiàn)病史：**簡(jiǎn)要描述病情發(fā)展過(guò)程，包括發(fā)病時(shí)間、誘因、治療經(jīng)過(guò)（如是否手術(shù)、用藥情況、其他科室診療建議）、當(dāng)前用藥情況（需列出藥物名稱、劑量、用法）。

(5)**既往病史：**記錄患者重要既往疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、骨質(zhì)疏松等慢性病，以及有無(wú)手術(shù)史、外傷史、過(guò)敏史（藥物、食物等）。

(6)**合并癥情況：**如有其他影響康復(fù)的因素，如認(rèn)知障礙、精神心理問(wèn)題等，需特別注明。

3.對(duì)于書(shū)寫困難或意識(shí)不清的患者，導(dǎo)診人員應(yīng)耐心詢問(wèn)家屬或陪同人員，并做好記錄，同時(shí)在表格中注明信息來(lái)源。

（二）病情評(píng)估與初步分診

1.導(dǎo)診人員根據(jù)患者情況，引導(dǎo)其至相應(yīng)診室或評(píng)估區(qū)域。對(duì)于病情較重或緊急者（如意識(shí)不清、劇烈疼痛、疑似癱瘓等），應(yīng)優(yōu)先安排并立即通知相應(yīng)醫(yī)師。

2.醫(yī)護(hù)人員（通常是康復(fù)醫(yī)師或治療師長(zhǎng)）對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性病情評(píng)估，評(píng)估過(guò)程應(yīng)規(guī)范、全面，主要包含以下方面：

(1)**詳細(xì)問(wèn)診：**

-**癥狀深挖：**詢問(wèn)主訴癥狀的細(xì)節(jié)，如疼痛的具體性質(zhì)（銳痛、鈍痛、燒灼痛）、部位（精確到關(guān)節(jié)或肌肉）、放射范圍、伴隨癥狀（如腫脹、發(fā)熱、麻木）。

-**功能影響：**了解癥狀對(duì)日常生活活動(dòng)（ADL）的影響，如穿衣、洗漱、進(jìn)食、行走、上下樓梯等能力的受限程度?？墒褂煤?jiǎn)化的功能評(píng)估量表（如Barthel指數(shù)簡(jiǎn)易版）進(jìn)行初步評(píng)估。

-**康復(fù)目標(biāo)：**明確患者及家屬的康復(fù)期望，是希望完全恢復(fù)活動(dòng)能力、減輕疼痛還是提高生活質(zhì)量等。

-**心理狀態(tài)：**詢問(wèn)患者有無(wú)焦慮、抑郁等情緒，了解其對(duì)疾病的認(rèn)知和應(yīng)對(duì)方式。

(2)**體格檢查：**

-**一般檢查：**測(cè)量體溫、血壓、心率、呼吸等生命體征。

-**神經(jīng)系統(tǒng)檢查：**評(píng)估意識(shí)水平、瞳孔反應(yīng)、肌力（采用國(guó)際通用的MMT肌力分級(jí)法，從0級(jí)到5級(jí)進(jìn)行評(píng)估，重點(diǎn)檢查四肢近端和遠(yuǎn)端肌力，以及頸部、背部肌肉）、肌張力（檢查是否出現(xiàn)痙攣或弛緩）、感覺(jué)檢查（觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)，重點(diǎn)檢查病變部位及周圍）、腦膜刺激征、病理反射等。

-**關(guān)節(jié)功能檢查：**測(cè)量主要關(guān)節(jié)的活動(dòng)度（ROM），特別是受累關(guān)節(jié)，記錄主動(dòng)活動(dòng)度（AROM）和被動(dòng)活動(dòng)度（PROM），注意關(guān)節(jié)有無(wú)腫脹、畸形、摩擦音或彈響。

-**肌肉骨骼檢查：**檢查脊柱姿勢(shì)、活動(dòng)度，評(píng)估有無(wú)壓痛點(diǎn)、肌肉萎縮、肌腱滑動(dòng)情況。

-**心肺功能評(píng)估（如需）：**聽(tīng)診心肺有無(wú)異常雜音或呼吸音改變，評(píng)估呼吸模式。

3.根據(jù)初步評(píng)估結(jié)果，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行快速分診，將患者引導(dǎo)至最匹配的康復(fù)亞專業(yè)領(lǐng)域，具體分診標(biāo)準(zhǔn)如下：

(1)**神經(jīng)康復(fù)：**適用于腦卒中（中風(fēng)）后遺癥、脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷、帕金森病、多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的功能障礙。

(2)**骨科康復(fù)：**適用于骨折術(shù)后（如髖部、膝關(guān)節(jié)、脊柱術(shù)后）、關(guān)節(jié)置換術(shù)后（如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換）、韌帶損傷、運(yùn)動(dòng)損傷等骨骼肌肉系統(tǒng)疾病。

(3)**肌肉骨骼康復(fù)（或稱運(yùn)動(dòng)療法/物理治療）：**適用于慢性疼痛（如腰背痛、肩頸痛、關(guān)節(jié)炎疼痛）、軟組織損傷、肌腱炎、骨質(zhì)疏松癥等非急性的骨骼肌肉問(wèn)題。

(4)**心肺康復(fù)：**適用于慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏宰枞苑尾OPD、肺纖維化）或心血管系統(tǒng)疾?。ㄈ缧墓：?、心臟手術(shù)后）患者，旨在改善心肺功能及活動(dòng)耐力。

(5)**老年康復(fù)：**適用于老年退行性疾?。ㄈ珀P(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松）或多重疾病共存導(dǎo)致的綜合功能下降，關(guān)注提高生活自理能力和安全性。

(6)**兒童康復(fù)（如科室設(shè)置）：**適用于小兒腦癱、發(fā)育遲緩、骨折術(shù)后、遺傳代謝病等導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)、感知、語(yǔ)言等發(fā)育問(wèn)題。

如患者情況復(fù)雜，涉及多個(gè)亞專業(yè)，應(yīng)由主診醫(yī)師協(xié)調(diào)，確定主要康復(fù)方向，必要時(shí)聯(lián)合其他亞專業(yè)進(jìn)行治療。

（三）專業(yè)醫(yī)師接診與康復(fù)計(jì)劃制定

1.患者到達(dá)指定亞專業(yè)診室后，由該領(lǐng)域的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行接診。醫(yī)師會(huì)再次與患者溝通，確認(rèn)主訴和既往信息，并重點(diǎn)針對(duì)分診方向進(jìn)行深入評(píng)估。

2.體格檢查的深度和側(cè)重點(diǎn)根據(jù)分診亞專業(yè)調(diào)整，例如：

(1)**神經(jīng)康復(fù)接診：**重點(diǎn)復(fù)查神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，評(píng)估肢體運(yùn)動(dòng)模式（如偏癱、單癱）、感覺(jué)平面、平衡和協(xié)調(diào)功能、認(rèn)知功能（如注意力、記憶力）。

(2)**骨科康復(fù)接診：**重點(diǎn)檢查手術(shù)部位恢復(fù)情況（愈合、有無(wú)感染征象），測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度（特別是術(shù)后限制的關(guān)節(jié)），評(píng)估肌力恢復(fù)情況、步態(tài)模式（如需）、疼痛程度（可使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分VAS）。

(3)**肌肉骨骼康復(fù)接診：**重點(diǎn)檢查壓痛點(diǎn)、肌肉起止點(diǎn)、筋膜張力，評(píng)估生物力學(xué)異常（如步態(tài)異常、姿勢(shì)不良），進(jìn)行特殊試驗(yàn)（如骶髂關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)）。

(4)**心肺康復(fù)接診：**進(jìn)行心肺功能測(cè)試（如6分鐘步行試驗(yàn)，記錄距離和時(shí)間）、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、呼吸模式評(píng)估。

3.在完成全面評(píng)估后，醫(yī)師將與患者及家屬共同制定康復(fù)計(jì)劃。該計(jì)劃應(yīng)個(gè)體化、目標(biāo)明確，并包含以下核心要素：

(1)**康復(fù)評(píng)估與分級(jí)：**基于評(píng)估結(jié)果，使用標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具（如FIM、改良Barthel指數(shù)、MMT評(píng)分、ROM測(cè)量等）對(duì)患者的功能水平進(jìn)行量化評(píng)估，并確定康復(fù)潛力等級(jí)（如潛在完全恢復(fù)、部分恢復(fù)、維持現(xiàn)狀等）。

(2)**康復(fù)目標(biāo)設(shè)定：**與患者及家屬協(xié)商，設(shè)定短期（通常為1-4周）和長(zhǎng)期（通常為3-6個(gè)月或更長(zhǎng)）的、可衡量的康復(fù)目標(biāo)（SMART原則：Specific具體的,Measurable可衡量的,Achievable可實(shí)現(xiàn)的,Relevant相關(guān)的,Time-bound有時(shí)限的）。例如：“短期目標(biāo)：4周內(nèi)獨(dú)立完成床邊轉(zhuǎn)移；長(zhǎng)期目標(biāo)：6個(gè)月后能夠快走5分鐘”。

(3)**核心治療項(xiàng)目：**明確主要的治療方法，包括：

-**物理治療（PT）：**運(yùn)動(dòng)療法（如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練）、物理因子治療（如電療、光療、熱療、冷療）、手法治療。

-**作業(yè)治療（OT）：**生活活動(dòng)能力訓(xùn)練（ADL）、工作相關(guān)性活動(dòng)訓(xùn)練、輔助器具使用訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練、支具制作與佩戴指導(dǎo)。

-**言語(yǔ)治療（ST，如需要）：**吞咽障礙評(píng)估與訓(xùn)練、語(yǔ)言溝通障礙訓(xùn)練。

-**輔助器具評(píng)估與訓(xùn)練：**如助行器、輪椅、假肢、矯形器的選擇、適配和使用指導(dǎo)。

-**心理支持與教育：**提供疾病知識(shí)、康復(fù)指導(dǎo)，解答疑問(wèn)，必要時(shí)提供心理疏導(dǎo)。

(4)**治療頻率與時(shí)長(zhǎng)：**明確每周治療次數(shù)、每次治療時(shí)長(zhǎng)（通常以分鐘為單位，如PT/OT各30分鐘），以及總的治療周期（以周或月為單位）。例如：“每周物理治療5次，每次45分鐘，共8周”。

(5)**家庭康復(fù)計(jì)劃：**提供可在家中進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，包括訓(xùn)練項(xiàng)目、次數(shù)、注意事項(xiàng)，并告知家屬如何觀察病情變化。

(6)**轉(zhuǎn)介建議：**如需其他科室（如影像科、實(shí)驗(yàn)室）檢查以輔助康復(fù)，或需轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)一并說(shuō)明。

（四）治療實(shí)施與跟蹤管理

1.患者按制定的康復(fù)計(jì)劃開(kāi)始接受治療。各治療師需嚴(yán)格按照計(jì)劃執(zhí)行，并確保治療質(zhì)量。

2.治療過(guò)程中，治療師需密切觀察患者的反應(yīng)，包括：

(1)**耐受度：**患者對(duì)治療強(qiáng)度、時(shí)間的反應(yīng)，有無(wú)不適或疼痛加劇。

(2)**即時(shí)效果：**治療后患者癥狀或功能是否有改善（如疼痛評(píng)分下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加、肌力提升）。

(3)**安全性：**注意有無(wú)異常情況發(fā)生，如跌倒、皮膚損傷、痙攣加劇等，并采取預(yù)防或處理措施。

3.治療記錄需系統(tǒng)、規(guī)范，內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)**治療項(xiàng)目：**詳細(xì)記錄每次治療的具體內(nèi)容（如關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、肌力訓(xùn)練的具體部位和組數(shù)次數(shù)、步態(tài)訓(xùn)練的參數(shù)等）。

(2)**治療參數(shù)：**如物理因子治療時(shí)的劑量、時(shí)間、頻率；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)的強(qiáng)度、次數(shù)、組數(shù)。

(3)**患者反應(yīng)：**記錄患者治療過(guò)程中的主訴和配合度。

(4)**客觀指標(biāo)：**定期（如每周或每療程結(jié)束時(shí)）重復(fù)進(jìn)行關(guān)鍵功能評(píng)估（如MMT、ROM、疼痛評(píng)分、平衡測(cè)試等），并記錄測(cè)量數(shù)據(jù)，用于追蹤康復(fù)進(jìn)展。

(5)**圖片或視頻記錄（可選）：**對(duì)有需要（如步態(tài)異常、關(guān)節(jié)畸形）或特定情況，可進(jìn)行客觀記錄，輔助評(píng)估和溝通。

4.根據(jù)患者的實(shí)際進(jìn)展和治療反應(yīng)，康復(fù)團(tuán)隊(duì)（醫(yī)師、治療師）需定期（通常每周或每?jī)芍埽┱匍_(kāi)短程康復(fù)評(píng)估會(huì)議，討論以下內(nèi)容：

(1)患者近期的功能改善情況，與康復(fù)目標(biāo)的對(duì)比。

(2)治療計(jì)劃是否需要調(diào)整（如增加/減少治療項(xiàng)目、改變強(qiáng)度、更換治療方式）。

(3)患者遇到的困難或新的問(wèn)題，如何應(yīng)對(duì)。

(4)是否需要調(diào)整康復(fù)目標(biāo)或預(yù)期。

5.對(duì)于治療無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整方案，或考慮轉(zhuǎn)診至其他科室或更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（五）出院指導(dǎo)與隨訪安排

1.當(dāng)患者康復(fù)進(jìn)度達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（如功能恢復(fù)滿意、病情穩(wěn)定、自我管理能力足夠），或因故（如病情惡化、家庭原因）無(wú)法繼續(xù)住院/門診康復(fù)時(shí)，醫(yī)師需安排出院。

2.出院前，醫(yī)護(hù)人員（通常是主診醫(yī)師和主要治療師）需進(jìn)行全面的出院指導(dǎo)，確保患者及家屬掌握后續(xù)康復(fù)要點(diǎn)。指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)包括：

(1)**康復(fù)計(jì)劃延續(xù)：**明確