脛骨骨折閉合復位外固定架固定術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，建筑工人，于2025年5月10日14:30因“車禍致左小腿疼痛、腫脹、活動受限2小時”急診入院?；颊呷朐簳r神志清楚，精神狀態(tài)尚可，急性病容，查體合作。入院主訴：左小腿外傷后疼痛劇烈，呈持續(xù)性脹痛，無法站立及行走，腫脹明顯，未見皮膚破損。（二）現(xiàn)病史患者于2025年5月10日12:30在工地作業(yè)時，被失控的手推車撞擊左小腿，當即出現(xiàn)左小腿疼痛、腫脹，活動受限，無頭痛、頭暈，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐。受傷后由工友緊急送至我院急診，急診行左小腿X線片檢查示：左脛骨中段粉碎性骨折，骨折斷端移位明顯，累及髓腔。急診給予左小腿夾板臨時固定、患肢抬高、冷敷等處理后，為求進一步治療收入我科?；颊咦允軅詠恚催M食水，大小便未解，體重無明顯變化。（三）既往史既往有高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgqd”，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、輸血史，否認食物、藥物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。（四）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/90mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。身高175-，體重70kg。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動度正常。?？茩z查：左小腿中段明顯腫脹，周徑較右側增粗約4-，皮膚張力高，皮溫稍高于健側，未見皮膚破損及皮下瘀斑。左脛骨中段可觸及明顯骨擦感及異常活動，壓痛（+++），叩擊痛（+），踝關節(jié)及膝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動可觸及，搏動強度與健側一致，足背皮膚感覺正常，趾端血運良好，毛細血管充盈時間約2秒。（五）輔助檢查1.急診左小腿正側位X線片（2025-05-10）：左脛骨中段可見粉碎性骨折線，骨折斷端移位明顯，向外側成角約15°，髓腔受累，骨皮質不連續(xù)，周圍軟組織腫脹影。左腓骨未見明顯骨折征象。2.血常規(guī)（2025-05-1015:00）：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞百分比75.3%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。3.凝血功能（2025-05-1015:10）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，凝血酶時間16.8秒。4.血生化（2025-05-1015:20）：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素15.3μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，間接膽紅素10.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。5.心電圖（2025-05-1015:30）：竇性心律，大致正常心電圖。6.胸部X線片（2025-05-1015:40）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。二、護理計劃與目標（一）護理總目標通過全面、系統(tǒng)的護理干預，緩解患者疼痛，預防并發(fā)癥的發(fā)生，促進骨折愈合，幫助患者恢復患肢功能，提高生活自理能力，最終使患者順利康復出院，并掌握出院后的康復護理要點。（二）分階段護理目標1.術前階段（入院至手術日）患者疼痛評分降至3分以下（采用NRS評分法）?；贾[脹得到有效控制，周徑較入院時縮小≥1-?；颊呒凹覍僬莆招g前相關注意事項，積極配合術前準備。未發(fā)生骨筋膜室綜合征、下肢深靜脈血栓等術前并發(fā)癥。2.術后階段（手術日至術后7天）患者生命體征平穩(wěn)，無術后出血、感染等并發(fā)癥。外固定架固定牢固，針眼無紅腫、滲液。患者疼痛評分維持在3分以下?；贾┥已\良好，感覺、運動功能正常?；颊吣茉诖采线M行簡單的功能鍛煉，如踝泵運動、gu四頭肌收縮運動。3.康復階段（術后8天至出院）骨折斷端無移位，骨痂開始形成（通過X線片證實）?；颊吣塥毩⑼瓿纱采戏怼⒆?，逐步過渡到扶拐下床部分負重行走?；颊呒凹覍僬莆胀夤潭茏o理方法及康復鍛煉計劃?；颊咝睦頎顟B(tài)良好，積極面對康復過程。（三）護理診斷與護理措施1.急性疼痛與脛骨骨折及軟組織損傷有關評估患者疼痛程度：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每4小時評估一次，記錄疼痛評分及性質，及時調整鎮(zhèn)痛方案。體位護理：抬高患肢，高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕腫脹，緩解疼痛。避免患肢受壓，防止骨折斷端移位加重疼痛。冷敷護理：術前72小時內給予患肢冷敷，每次15-20分鐘，每2-3小時一次，使用冰袋時用毛巾包裹，防止凍傷皮膚。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h，若疼痛評分≥4分，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mgimprn。用藥后觀察藥物療效及不良反應，如胃腸道不適、頭暈等。心理干預：與患者溝通交流，傾聽其感受，給予心理支持，分散其注意力，如播放舒緩音樂、指導深呼吸放松訓練等。2.軀體活動障礙與骨折固定、疼痛有關協(xié)助患者日常生活：幫助患者完成進食、洗漱、排便等日常生活活動，確?；颊呤孢m、安全。指導功能鍛煉：術前指導患者進行gu四頭肌等長收縮運動、踝泵運動，每次10-15分鐘，每日3-4次，防止肌肉萎縮。術后根據患者恢復情況，逐步增加鍛煉強度和時間。提供輔助器具：準備助行器、拐杖等輔助器具，待患者病情允許時指導其正確使用，協(xié)助患者進行床上翻身、坐起等活動。3.有感染的風險與手術創(chuàng)傷、外固定架針眼有關術前準備：完善各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等，評估患者感染風險。術前一日給予皮膚準備，清潔患肢皮膚，剃除手術區(qū)域毛發(fā)，并用碘伏消毒。術前禁食8小時，禁飲4小時，遵醫(yī)囑給予術前抗生素皮試及預防性使用抗生素。術后傷口護理：觀察手術切口有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱。保持切口敷料清潔干燥，若敷料浸濕及時更換。遵醫(yī)囑定期換藥，嚴格執(zhí)行無菌操作。外固定架針眼護理：每日用75%酒精棉球消毒針眼周圍皮膚2次，每次消毒范圍以針眼為中心，直徑約5-，保持針眼處干燥，避免沾水。觀察針眼有無紅腫、滲液、膿性分泌物，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。監(jiān)測感染指標：術后每日監(jiān)測體溫、血常規(guī)，若患者出現(xiàn)發(fā)熱（T≥38.5℃）、白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高，及時報告醫(yī)生，查明原因并給予相應處理。4.有下肢深靜脈血栓形成的風險與下肢制動、血液回流緩慢有關評估風險因素：評估患者年齡、體重、既往病史、手術時間等血栓形成風險因素，采用Caprini風險評估模型進行評分，該患者評分為3分，屬于中風險。促進靜脈回流：抬高患肢，指導患者進行踝泵運動、gu四頭肌收縮運動，促進下肢血液循環(huán)。避免在患肢進行靜脈穿刺、輸液。物理預防：遵醫(yī)囑給予下肢間歇充氣加壓裝置治療，每次30分鐘，每日2次，促進下肢靜脈血流。藥物預防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000Uihqd，用藥期間觀察患者有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、血尿等。觀察病情：密切觀察患肢有無腫脹加重、皮膚溫度升高、皮膚顏色改變、疼痛加劇等下肢深靜脈血栓形成的早期表現(xiàn)，若出現(xiàn)異常及時行下肢血管超聲檢查明確診斷。5.焦慮與擔心手術效果、預后及住院費用有關心理評估：與患者及家屬溝通，了解患者焦慮的原因及程度，給予針對性的心理疏導。信息支持：向患者及家屬詳細介紹手術方法、手術過程、術后康復計劃及預期效果，解答患者的疑問，消除其顧慮。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的休息和睡眠，緩解焦慮情緒。三、護理過程與干預措施（一）術前護理過程患者于2025年5月10日16:00收入病房后，責任護士立即進行入院評估，建立護理病歷，測量生命體征，BP145/90mmHg，P88次/分，T36.8℃，R20次/分，NRS疼痛評分6分。遵醫(yī)囑給予左小腿夾板固定，抬高患肢，高于心臟水平25-，給予冷敷處理，每次20分鐘，每2小時一次。同時遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，用藥后1小時復查NRS疼痛評分降至4分。向患者及家屬進行入院宣教，包括病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士。詳細告知患者術前注意事項，如術前禁食禁飲時間、皮膚準備方法、各項檢查的目的及配合要點。針對患者的焦慮情緒，責任護士耐心解答患者關于手術的疑問，介紹手術醫(yī)生的經驗及成功案例，給予心理支持，患者焦慮情緒有所緩解。5月11日，患者生命體征平穩(wěn)，BP140/85mmHg，P82次/分，T36.7℃，NRS疼痛評分3分。患肢腫脹較入院時略有減輕，周徑較右側增粗約3-。遵醫(yī)囑完善各項術前檢查，如心臟彩超、下肢血管超聲等，檢查結果均未見明顯異常。術前一日給予皮膚準備，清潔左小腿皮膚，剃除手術區(qū)域毛發(fā)，并用碘伏消毒。晚上20:00后禁食，24:00后禁飲。5月12日8:00，患者術前準備完善，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉注射液0.1gim，阿托品注射液0.5mgim，然后由手術室護士接往手術室。術前患者NRS疼痛評分2分，患肢腫脹明顯減輕，周徑較右側增粗約2-，未發(fā)生術前并發(fā)癥。（二）術中配合與術后交接患者于2025年5月12日9:00在硬膜外麻醉下行左脛骨骨折閉合復位外固定架固定術，手術歷時2小時30分鐘，于11:30返回病房。手術室護士與病房責任護士進行詳細交接，包括手術名稱、麻醉方式、術中出血量約150ml、輸液量500ml、尿量200ml，攜帶引流管一根，引流通暢，引出血性液體約50ml。外固定架固定牢固，針眼處無滲血。患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，BP135/80mmHg，P78次/分，T36.5℃，R19次/分，SpO?98%。（三）術后護理過程1.生命體征監(jiān)測：術后給予患者心電監(jiān)護，每30分鐘測量一次生命體征，直至生命體征平穩(wěn)后改為每2小時測量一次。術后2小時內患者生命體征平穩(wěn)，BP130-140/75-85mmHg，P75-85次/分，T36.5-36.8℃，R18-20次/分，SpO?98%-99%。術后6小時患者體溫升至37.8℃，給予物理降溫，溫水擦浴，30分鐘后復測體溫37.3℃。術后24小時體溫恢復正常。2.傷口及引流管護理：觀察手術切口敷料有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫。術后24小時內切口敷料有少量淡紅色滲血，給予更換敷料一次，更換過程中嚴格執(zhí)行無菌操作。引流管妥善固定，保持引流通暢，避免扭曲、受壓。觀察引流液的顏色、性質和量，術后第一天引流量約80ml，為血性液體；術后第二天引流量約30ml；術后第三天引流量約10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔管后觀察切口處有無滲液，保持切口敷料清潔干燥。3.外固定架護理：每日用75%酒精棉球消毒針眼周圍皮膚2次，每次消毒范圍以針眼為中心，直徑約5-，消毒后用無菌紗布覆蓋。觀察針眼有無紅腫、滲液，術后前三天針眼處有少量淡黃色滲出，給予加強消毒，保持干燥，術后第四天滲出消失。檢查外固定架的螺絲有無松動，固定桿有無變形，確保外固定架固定牢固。術后每周拍攝左小腿X線片，觀察骨折復位情況及外固定架位置，根據X線片結果由醫(yī)生調整外固定架的松緊度。4.疼痛管理：術后患者NRS疼痛評分4分，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mgim，用藥后30分鐘復查NRS疼痛評分降至2分。之后每4小時評估一次疼痛，疼痛評分維持在2-3分之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h。同時給予抬高患肢，高于心臟水平30-，促進靜脈回流，減輕腫脹，緩解疼痛。5.體位護理：術后6小時內患者取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。6小時后協(xié)助患者翻身，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止骨折斷端移位及外固定架松動。翻身時保持患肢處于中立位，避免內收、外旋。6.并發(fā)癥預防：下肢深靜脈血栓預防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000Uihqd，同時指導患者進行踝泵運動，每次10分鐘，每日4次；gu四頭肌收縮運動，每次收縮保持5秒，放松2秒，每組20次，每日3組。給予下肢間歇充氣加壓裝置治療，每次30分鐘，每日2次。術后每周復查下肢血管超聲，未見下肢深靜脈血栓形成。壓瘡預防：保持床單位清潔、干燥、平整，協(xié)助患者翻身，每2小時一次，按摩受壓部位皮膚，促進血液循環(huán)。使用氣墊床，減輕*局部壓力?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生壓瘡。感染預防：監(jiān)測體溫、血常規(guī)，術后血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比逐漸恢復正常。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液1.5givgttq12h，共使用5天，預防感染。針眼及切口無感染跡象。7.功能鍛煉指導：術后1-3天：指導患者進行踝泵運動、gu四頭肌等長收縮運動，每次10-15分鐘，每日3-4次。協(xié)助患者進行膝關節(jié)被動屈伸運動，角度由小到大，逐漸增加，每次10分鐘，每日2次。術后4-7天：在原有鍛煉基礎上，增加直腿抬高運動，患者仰臥位，膝關節(jié)伸直，緩慢抬高患肢至30°，保持5秒后緩慢放下，每組15次，每日3組。指導患者進行踝關節(jié)主動屈伸運動，每次10分鐘，每日3次。術后8-14天：患者可在床上進行翻身、坐起訓練，坐起時先搖高床頭30°，適應后逐漸搖高至90°，每次坐起時間由5分鐘逐漸增加至30分鐘，每日3-4次。協(xié)助患者扶拐下床站立，站立時患肢部分負重，重量由輕到重，每次站立時間5-10分鐘，每日2-3次。8.飲食護理：術后6小時給予患者流質飲食，如米湯、菜湯等，觀察患者有無腹脹、腹痛等不適。術后第一天給予半流質飲食，如粥、面條等。術后第二天給予普通飲食，指導患者進食高蛋白、高維生素、高鈣食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，促進骨折愈合。避免進食辛辣、油膩、刺激性食物，防止便秘。9.心理護理：術后患者因擔心手術效果及康復時間，仍有輕度焦慮。責任護士每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，及時給予心理支持。向患者展示術后X線片，告知骨折復位良好，外固定架固定牢固，增強患者康復的信心。鼓勵患者積極參與功能鍛煉，分享康復x，患者焦慮情緒逐漸緩解，積極配合治療和護理。（四）康復階段護理術后第15天，患者生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好。手術切口愈合良好，已拆線。外固定架固定牢固，針眼處皮膚干燥，無紅腫、滲液。左小腿腫脹基本消退，周徑與健側基本一致。NRS疼痛評分0分?；贾┥已\良好，感覺、運動功能正常。術后2周復查左小腿X線片示：左脛骨骨折復位良好，骨折斷端可見少量骨痂形成，外固定架位置正常。此時患者已能獨立完成床上翻身、坐起，扶拐下床部分負重行走，每次行走時間可達15-20分鐘，每日3-4次。責任護士進一步加強康復鍛煉指導，指導患者逐漸增加患肢負重重量，由部分負重過渡到完全負重。同時指導患者進行膝關節(jié)、踝關節(jié)的主動屈伸訓練，增加關節(jié)活動度。告知患者避免劇烈運動及過度負重，防止骨折移位。對患者及家屬進行出院前健康宣教，包括外固定架護理方法、康復鍛煉計劃、飲食注意事項、定期復查時間等。教會患者及家屬如何消毒針眼、觀察外固定架情況，強調出現(xiàn)針眼紅腫滲液、患肢腫脹疼痛加劇、外固定架松動等情況時及時就醫(yī)。告知患者出院后每月復查一次左小腿X線片，根據骨折愈合情況決定何時拆除外固定架。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：采用NRS評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，結合冷敷、體位護理、藥物鎮(zhèn)痛等多種措施，有效控制患者疼痛，使患者疼痛評分維持在較低水平，提高了患者的舒適度。2.并發(fā)癥預防到位：針對患者存在的感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥風險，制定了詳細的預防措施，如嚴格的無菌操作、有效的物理和藥物預防血栓措施等，患者住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥。3.功能鍛煉循序漸進：根據患者術后恢復情況，制定了個性化的功能鍛煉計劃，鍛煉強度和時間由小到大，循序漸進，促進了患者患肢功能的恢復，使患者能較早下床活動。4.心理護理貫穿全程：關注患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持和疏導，幫助患者緩解焦慮情緒，樹立康復信心，積極配合治療和護理。（二）護理不足1.疼痛評估的頻次有待增加：在患者術后疼痛波動較大時，每4小時一次的疼痛評估可能無法及時捕捉疼痛變化，導致鎮(zhèn)痛措施調整不及時。2