脛骨減壓術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，55歲，農民，因“右小腿疼痛伴行走受限3個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現右小腿下段內側酸脹疼痛，呈間歇性，行走時加重，休息后可緩解，未予重視。1周前疼痛加劇，轉為持續(xù)性鈍痛，夜間明顯，影響睡眠，行走距離縮短至50米以內，遂來我院就診。門診行右小腿X線檢查提示：右脛骨下段骨密度降低，骨小梁稀疏。為進一步診治收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠質量差，大小便正常，體重無明顯變化。（二）既往史與個人史既往有“2型糖尿病”病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次），血糖控制情況尚可，空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L之間，餐后2小時血糖在8.0-10.5mmol/L之間。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。個人史：吸煙30年，每日約20支，未戒煙；飲酒20年，每日飲白酒約100ml，已戒酒5年。家族史：無遺傳性疾病及傳染性疾病史。（三）入院時體格檢查體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重70kg，BMI23.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。（四）專科檢查右小腿下段內側輕度腫脹，皮膚溫度稍高于健側，無發(fā)紅、破潰。*局部壓痛明顯，以脛骨下段內側為主，叩擊痛陽性。右踝關節(jié)活動度：背伸15°，跖屈40°，內翻10°，外翻15°，較健側無明顯受限。右足背動脈搏動良好，皮溫正常，感覺無異常。左下肢未見明顯異常。直腿抬高試驗陰性，“4”字試驗陰性。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計數220×10?/L。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖9.8mmol/L。糖化血紅蛋白6.8%。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間16秒。2.影像學檢查：右小腿X線片（2025年3月10日）：右脛骨下段骨密度降低，骨小梁稀疏，骨皮質變薄，未見明顯骨折線及骨質破壞。右踝關節(jié)X線片未見明顯異常。右小腿CT（2025年3月11日）：右脛骨下段骨髓腔內可見多發(fā)小低密度區(qū)，骨皮質連續(xù)，未見明顯骨質破壞，周圍軟組織輕度腫脹。右小腿MRI（2025年3月12日）：右脛骨下段骨髓信號異常，T1WI呈低信號，T2WI及STIR呈高信號，骨髓腔內可見散在小囊狀改變，骨皮質尚完整，周圍軟組織輕度水腫。3.骨密度檢測：腰椎L1-L4骨密度T值為-1.8，gu骨頸骨密度T值為-2.0，提示骨量減少。（六）護理評估1.疼痛評估：采用數字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，入院時NRS評分為7分，夜間疼痛明顯，影響睡眠。2.肢體功能評估：患者右小腿疼痛導致行走受限，行走距離小于50米，日常生活活動能力評分（Barthelx）為70分，屬于中度依賴。3.心理狀態(tài)評估：患者因疼痛及對手術的擔憂，出現焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分65分，屬于中度焦慮。4.營養(yǎng)狀況評估：患者食欲稍差，體重無明顯變化，血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）評分1分，無明顯營養(yǎng)風險。5.睡眠質量評估：采用匹茲堡睡眠質量x（PSQI）評估，總分為12分，屬于睡眠質量差。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與脛骨骨髓腔內壓力增高及炎癥刺激有關。2.行走受限：與疼痛及肢體腫脹有關。3.焦慮：與對手術治療效果及預后擔憂有關。4.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛及焦慮情緒有關。5.知識缺乏：與對脛骨減壓術的手術方法、術后護理及康復知識不了解有關。6.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、糖尿病病史有關。7.有深靜脈血栓形成的風險：與術后臥床活動減少、下肢血液循環(huán)緩慢有關。8.有皮膚完整性受損的風險：與術后臥床、*局部皮膚受壓有關。（二）護理目標1.術前：患者疼痛程度減輕，NRS評分降至4分以下；焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下；睡眠質量改善，PSQI評分降至7分以下；患者及家屬掌握脛骨減壓術的相關知識及術前注意事項。2.術后：患者切口愈合良好，無感染跡象；未發(fā)生深靜脈血栓及皮膚壓瘡等并發(fā)癥；疼痛得到有效控制，NRS評分維持在3分以下；肢體腫脹逐漸消退；術后3天可在床上進行適當的功能鍛煉，術后1周可借助助行器下床行走；患者及家屬掌握術后護理及康復鍛煉方法。3.出院前：患者行走能力明顯改善，行走距離可達300米以上；Barthelx評分提高至90分以上，基本實現生活自理；無并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬掌握出院后的康復計劃、用藥知識及復查時間。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.疼痛護理（1）評估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每4小時采用NRS評分法評估一次，并記錄于護理記錄單中。（2）體位護理：指導患者取舒適體位，抬高右下肢15-20°，促進靜脈回流，減輕肢體腫脹和疼痛。避免長時間站立或行走，減少患肢負重。（3）物理鎮(zhèn)痛：給予右小腿*局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，可有效減輕*局部腫脹和疼痛。冷敷時注意避免凍傷皮膚，用毛巾包裹冰袋，間隔5-10分鐘更換一次位置。（4）藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無胃腸道不適等不良反應?；颊叻幒?小時，NRS評分降至5分，疼痛有所緩解。2.心理護理（1）溝通交流：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，建立良好的護患關系。向患者介紹主管醫(yī)生的技術水平和以往手術成功案例，增強患者對手術的信心。（2）心理疏導：針對患者的焦慮情緒，進行針對性的心理疏導。向患者解釋脛骨減壓術的手術原理、過程、安全性及術后康復情況，讓患者了解手術的必要性和可行性，減輕其對手術的恐懼和擔憂。（3）放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練和漸進式肌肉放松訓練，每日2次，每次15-20分鐘。通過放松身心，緩解焦慮情緒，改善睡眠質量。（4）家庭支持：鼓勵家屬多關心、陪伴患者，給予患者情感支持和心理安慰，讓患者感受到家庭的溫暖，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。經過3天的心理護理，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至45分。3.睡眠護理（1）創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境：保持病室安靜、整潔、光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50-60%。減少夜間不必要的操作和打擾，保證患者睡眠不受干擾。（2）睡前護理：指導患者睡前用溫水泡腳，促進血液循環(huán)，緩解疲勞。避免睡前飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運動和情緒激動。（3）藥物輔助睡眠：對于經非藥物干預后睡眠質量仍無改善的患者，遵醫(yī)囑給予唑吡坦片5mg口服，每晚睡前30分鐘服用。用藥后觀察患者睡眠情況及有無頭暈、嗜睡等不良反應?；颊叻幒笏哔|量明顯改善，PSQI評分降至6分。4.術前準備（1）完善檢查：協助患者完成各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、心電圖、胸片等，確保檢查結果準確無誤，為手術提供可靠依據。（2）皮膚準備：術前1天為患者進行右小腿及會陰部皮膚清潔，剃除手術區(qū)域毛發(fā)，范圍為右膝關節(jié)至踝關節(jié)。剃毛時動作輕柔，避免損傷皮膚。術前晚及術晨用溫水清洗手術區(qū)域皮膚，術晨用碘伏消毒手術區(qū)域皮膚，并用無菌敷料覆蓋。（3）胃腸道準備：術前12小時禁食，6小時禁飲，防止術中嘔吐和誤吸。術前晚給予患者開塞露40ml納肛，促進排便，清潔腸道。（4）藥物準備：遵醫(yī)囑術前30分鐘給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，預防感染。同時準備好術中所需的藥物和物品。（5）功能鍛煉指導：術前指導患者進行踝關節(jié)屈伸、旋轉訓練及gu四頭肌等長收縮訓練，每日3次，每次15-20分鐘，為術后功能恢復打下良好基礎。（6）飲食指導：指導患者術前進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，以增強機體抵抗力。同時控制碳水化合物的攝入，監(jiān)測血糖變化，確保血糖控制在理想范圍。四、護理過程與干預措施（術后護理）（一）體位護理術后患者返回病房，麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。麻醉清醒后，指導患者取仰臥位，抬高右下肢20-30°，墊軟枕于小腿下方，促進靜脈回流，減輕肢體腫脹和疼痛。避免患肢過度屈曲和扭轉，保持患肢于功能位。術后24小時內避免翻身，24小時后可協助患者翻身，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免牽拉患肢。（二）病情觀察1.生命體征監(jiān)測：術后每30分鐘監(jiān)測一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，連續(xù)監(jiān)測6小時，待生命體征平穩(wěn)后改為每2小時監(jiān)測一次，連續(xù)監(jiān)測24小時，之后改為每日監(jiān)測4次，直至出院。密切觀察患者生命體征變化，如有異常及時報告醫(yī)生處理。2.切口觀察：密切觀察手術切口有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱、疼痛加劇等感染跡象。術后24小時內更換切口敷料一次，之后根據切口情況每日或隔日更換一次。觀察敷料的滲血、滲液量，如滲血、滲液較多，及時報告醫(yī)生更換敷料，并記錄滲液的顏色、性質和量?；颊咝g后切口敷料干燥，無明顯滲血、滲液，切口周圍皮膚無紅腫、發(fā)熱。3.肢體腫脹觀察：每日測量右小腿周徑（髕骨下緣10-處），并與健側對比，觀察肢體腫脹消退情況。術后第1天右小腿周徑為38-，健側為35-；術后第3天右小腿周徑為36-；術后第5天右小腿周徑為35-，與健側基本一致。同時觀察患肢皮膚溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，如有異常及時報告醫(yī)生處理。4.疼痛觀察：術后每4小時采用NRS評分法評估患者疼痛程度，記錄于護理記錄單中。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，每日2次。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無不良反應。患者術后第1天NRS評分為4分，用藥后1小時降至2分；術后第3天NRS評分降至1分，停止使用鎮(zhèn)痛藥物。（三）并發(fā)癥預防與護理1.感染預防與護理（1）嚴格無菌操作：在進行切口換藥、靜脈輸液等操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程，防止交叉感染。（2）合理使用抗生素：遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，確保抗生素按時、足量使用。觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染癥狀，以及切口*局部感染跡象。術后連續(xù)使用抗生素3天，患者無感染跡象，停用抗生素。（3）切口護理：保持切口敷料清潔干燥，避免敷料浸濕。指導患者避免搔抓切口周圍皮膚，防止皮膚破損引起感染。2.深靜脈血栓形成預防與護理（1）體位護理：抬高患肢，促進靜脈回流，避免下肢靜脈受壓。（2）早期活動：術后6小時指導患者進行踝關節(jié)屈伸、旋轉訓練，每小時10-15次；術后24小時指導患者進行gu四頭肌等長收縮訓練，每小時10-15分鐘。術后第3天協助患者在床上坐起，逐漸過渡到床邊站立、行走。（3）物理預防：遵醫(yī)囑給予患者右下肢氣壓治療，每日2次，每次30分鐘，促進下肢血液循環(huán)，預防深靜脈血栓形成。（4）藥物預防：對于有深靜脈血栓形成高危因素的患者，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，每日1次，連續(xù)使用7天。用藥期間觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿等?；颊咝g后未發(fā)生深靜脈血栓形成。3.皮膚完整性受損預防與護理（1）壓瘡預防：保持床單位清潔、干燥、平整，無碎屑。協助患者每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在患者骨隆突處，如骶尾部、足跟部等放置氣墊圈或減壓墊，減輕*局部皮膚壓力。（2）皮膚護理：每日為患者進行皮膚清潔，尤其是會陰部、腋窩等易出汗部位。觀察患者皮膚有無紅腫、破損、壓瘡等情況，如有異常及時處理?；颊咝g后未發(fā)生皮膚壓瘡。（四）功能鍛煉指導1.術后第1天：指導患者進行踝關節(jié)主動屈伸訓練，每次10-15分鐘，每日3次；進行gu四頭肌等長收縮訓練，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組20次，每日3組。2.術后第2-3天：在術后第1天功能鍛煉的基礎上，增加膝關節(jié)屈伸訓練，被動屈伸膝關節(jié)，角度逐漸增加，每次10-15分鐘，每日3次。3.術后第4-7天：指導患者進行主動膝關節(jié)屈伸訓練，角度逐漸增加至90°；協助患者在床上坐起，逐漸過渡到床邊站立，站立時間從5分鐘開始，逐漸增加至15-20分鐘，每日3次。術后第7天，患者可借助助行器下床行走，行走距離從10米開始，逐漸增加至50米。4.術后第2周：指導患者逐漸增加行走距離和時間，行走距離可達100-200米，每日3次；進行上下樓梯訓練，從低樓層開始，逐漸增加樓層。5.術后第3-4周：患者可棄拐行走，行走距離可達300米以上，進行慢跑、散步等輕度運動，逐漸恢復正常生活。（五）飲食護理術后6小時可給予患者少量溫開水，如無惡心、嘔吐等不適，可逐漸給予流質飲食，如米湯、稀粥等。術后第1天改為半流質飲食，如面條、餛飩等。術后第2天可給予普通飲食，指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、雞肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進切口愈合和身體恢復。同時控制碳水化合物的攝入，監(jiān)測血糖變化，確保血糖控制在理想范圍。避免進食辛辣、油膩、刺激性食物，防止引起胃腸道不適。（六）心理護理術后患者可能會因切口疼痛、擔心手術效果等原因出現焦慮、緊張等情緒。護理人員應主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，給予針對性的心理疏導。向患者介紹術后恢復情況，鼓勵患者積極配合治療和護理，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。同時鼓勵家屬多關心、陪伴患者，給予患者情感支持和心理安慰。患者術后情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護理。（七）出院指導1.用藥指導：指導患者出院后繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片控制血糖，告知患者藥物的用法、用量、注意事項及不良反應。定期監(jiān)測血糖，將空腹血糖控制在6.1mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在7.8mmol/L以下。2.切口護理：指導患者出院后保持切口清潔干燥，避免沾水，術后14天拆線。如切口出現紅腫、疼痛加劇、滲液等異常情況，及時到醫(yī)院就診。3.功能鍛煉：指導患者出院后繼續(xù)堅持功能鍛煉，逐漸增加運動量和運動時間，但要避免過度勞累和劇烈運動。術后1個月內避免長時間站立和行走，術后3個月內避免重體力勞動。4.飲食指導：指導患者出院后保持均衡飲食，繼續(xù)進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，控制碳水化合物的攝入，戒煙限酒。5.復查指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查，復查項目包括右小腿X線片、血糖等，以了解術后恢復情況。如有不適，及時就診。五、護理反思與改進（一）護理成效患者住院期間，經過積極的治療和護理，術前疼痛得到有效控制，焦慮情緒緩解，睡眠質量改善；術后切口愈合良好，無感染、深靜脈血栓、皮膚壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；疼痛程度明顯減輕，肢體腫脹逐漸消退；功能鍛煉x順利，術后1周可借助助行器下床行走，術后2周可棄拐行走，行走距離可達300米以上；Barthelx評分從入院時的70分提高至出院時的95分，基本實現生活自理。患者及家屬對護理工作滿意度較高。（二）存在的問題1.疼痛管理不夠精準：雖然患者術后疼痛得到有效控制，但在疼痛評估和鎮(zhèn)痛藥物使用方面還存在不夠精準的