肩峰成形術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，48歲，中學教師，因“反復右肩疼痛伴活動受限2年，加重1個月”于2025年3月10日入院?；颊咂剿伢w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史。否認吸煙、飲酒史，月經(jīng)規(guī)律，家庭關系和睦，子女均已成年獨立生活，丈夫陪同入院，對疾病認知程度一般，擔心術后恢復影響工作。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)右肩疼痛，呈間歇性鈍痛，夜間平臥時疼痛明顯，偶有痛醒，活動時尤其是抬臂超過90°時疼痛加劇，休息后可部分緩解。曾在外院就診，診斷為“右肩袖損傷”，給予口服非甾體類抗炎藥（布洛芬緩釋膠囊，0.3gpobid）及理療（紅外線照射、超聲波治療）后癥狀稍有改善，但勞累后易復發(fā)。1個月前因受涼后右肩疼痛突然加重，呈持續(xù)性脹痛，疼痛VAS評分由原來的3-4分升至7-8分，抬臂困難，無法完成梳頭、穿衣等日常動作，夜間無法平臥，嚴重影響睡眠及生活質(zhì)量。為求進一步治療，遂來我院就診，門診以“右肩峰下撞擊綜合征、肩袖損傷”收入院。（三）既往史與個人史既往體健，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史，無手術、外傷史，無輸血史，無食物、藥物過敏史。預防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無粉塵、毒物接觸史，無吸煙、飲酒史。月經(jīng)史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2025年2月25日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)?；橛罚?5歲結婚，配偶體健，育有1子1女，均健康。家族史：父母健在，無遺傳性疾病及傳染病史。（四）體格檢查T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，體重65kg，BMI：24.8kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，痛苦面容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。?？茩z查：右肩部無明顯腫脹，肩峰下及肱骨大結節(jié)處壓痛明顯（+），肩關節(jié)主動活動度：前屈60°，外展50°，后伸20°，內(nèi)旋10°，外旋15°；被動活動度：前屈120°，外展100°，后伸30°，內(nèi)旋20°，外旋30°。Neer征（+）：被動前屈肩關節(jié)時，在60°-120°范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛；Hawkins征（+）：肩關節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位，被動前屈時出現(xiàn)疼痛；Jobe試驗（可疑+）：肩關節(jié)外展90°、前屈30°、拇指向下，施加阻力時患者感覺疼痛但肌力尚可。左肩及雙肘關節(jié)活動正常，無壓痛。雙上肢感覺、血運正常，橈動脈搏動良好。（五）輔助檢查1.右肩關節(jié)X線片（2025年3月10日，我院）：右肩峰形態(tài)欠規(guī)則，肩峰下間隙變窄（約3mm），肱骨大結節(jié)處可見輕度骨質(zhì)增生，肩關節(jié)間隙未見明顯狹窄，未見骨折及脫位征象。2.右肩關節(jié)CT（2025年3月10日，我院）：右肩峰呈Ⅱ型（弧形），肩峰下間隙狹窄，約2.8mm，肩峰下骨質(zhì)未見明顯骨贅形成，肩袖肌腱未見明顯鈣化灶，肱骨大結節(jié)骨質(zhì)結構完整。3.右肩關節(jié)MRI（2025年3月11日，我院）：右肩袖岡上肌肌腱近止點處信號增高，T2WI呈高信號，部分纖維連續(xù)性尚可，提示肩袖肌腱部分損傷；肩峰下-三角肌下滑囊內(nèi)可見少量積液，T2WI呈高信號；肩峰形態(tài)為Ⅱ型，肩峰下間隙狹窄；盂肱關節(jié)未見明顯積液，關節(jié)軟骨形態(tài)尚可，盂唇未見明顯撕裂征象。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍；傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┚鶠殛幮浴＃┳o理評估1.生理評估：患者右肩疼痛明顯，VAS評分7-8分，夜間睡眠障礙，每日睡眠時間約3-4小時；肩關節(jié)活動受限，日常生活自理能力下降，如無法自行穿衣、梳頭、洗漱等；營養(yǎng)狀況良好，BMI24.8kg/m2，無營養(yǎng)不良風險；生命體征平穩(wěn)，心肺功能正常，無手術禁忌證相關指標異常。2.心理評估：患者因長期疼痛及活動受限，出現(xiàn)焦慮情緒，擔心手術效果及術后恢復時間，影響工作和生活。焦慮自評x（SAS）評分58分，提示輕度焦慮；抑郁自評x（SDS）評分45分，無抑郁情緒。3.社會評估：患者為中學教師，工作壓力中等，病假期間學校已安排其他教師代課，但擔心術后無法及時恢復工作影響學生教學；家庭支持系統(tǒng)良好，丈夫及子女均能給予情感和生活上的支持；對疾病相關知識了解較少，渴望獲取手術及術后康復的相關信息。二、護理計劃與目標（一）術前護理計劃與目標1.護理診斷（1）急性疼痛：與肩峰下撞擊綜合征、肩袖損傷有關。（2）睡眠形態(tài)紊亂：與肩部疼痛有關。（3）焦慮：與擔心手術效果及術后恢復有關。（4）知識缺乏：與對肩峰成形術手術方式、術前準備及術后康復知識不了解有關。（5）有受傷的風險：與肩關節(jié)活動受限、肢體無力有關。2.護理目標（1）術前患者肩部疼痛VAS評分降至3分以下。（2）患者術前每日睡眠時間達到6-7小時，睡眠質(zhì)量改善。（3）患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。患者能掌握肩峰成形術術前準備要點及術后康復的相關知識，知曉率達90%以上。（5）術前患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。（二）術后護理計劃與目標1.護理診斷（1）急性疼痛：與手術創(chuàng)傷有關。（2）有感染的風險：與手術切口、留置引流管有關。（3）肢體活動障礙：與手術創(chuàng)傷、疼痛、肩關節(jié)制動有關。（4）潛在并發(fā)癥：出血、血腫、肩袖損傷加重、關節(jié)僵硬等。（5）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與手術創(chuàng)傷、食欲下降有關。2.護理目標（1）術后24小時內(nèi)患者肩部疼痛VAS評分降至4分以下，48小時后降至3分以下。（2）術后患者手術切口愈合良好，無紅腫、滲液，體溫正常，未發(fā)生感染。（3）術后患者能按照康復計劃進行肩關節(jié)功能鍛煉，出院時肩關節(jié)主動活動度較術前明顯改善。（4）術后患者未發(fā)生出血、血腫、肩袖損傷加重、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。（5）患者術后營養(yǎng)狀況良好，體重穩(wěn)定，血清白蛋白等營養(yǎng)指標在正常范圍。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.疼痛護理（1）遵醫(yī)囑給予口服非甾體類抗炎藥，如塞來昔布膠囊200mgpobid，用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無胃腸道不適等不良反應?；颊哂盟?天后，肩部疼痛VAS評分降至4分，無惡心、嘔吐等胃腸道反應。（2）指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽舒緩音樂等，轉移注意力，減輕疼痛感知。每日早晚各進行1次，每次15-20分鐘。（3）協(xié)助患者調(diào)整舒適體位，避免患側臥位，可采用仰臥位，在右肩部下方墊一薄枕，使肩關節(jié)處于輕度外展中立位，減輕肩峰下壓力，緩解疼痛。（4）給予肩部冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，通過低溫刺激減輕*局部炎癥反應，緩解疼痛。冷敷時注意避免凍傷皮膚，使用毛巾包裹冰袋，間隔5-10分鐘更換一次位置。2.睡眠護理（1）創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病室溫度適宜（22-24℃），光線柔和，減少噪音干擾。（2）指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可溫水泡腳或聽舒緩音樂，促進睡眠。（3）根據(jù)患者疼痛情況，遵醫(yī)囑在睡前加用一次非甾體類抗炎藥，確?；颊咴谔弁淳徑獾臓顟B(tài)下入睡。經(jīng)過護理干預后，患者術前每日睡眠時間達到6小時左右，睡眠質(zhì)量較前改善。3.心理護理（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因，給予情感支持和心理疏導。向患者介紹肩峰成形術的手術原理、手術過程、成功率及我院開展此類手術的經(jīng)驗，展示成功案例，增強患者對手術的信心。（2）鼓勵患者家屬參與心理支持過程，讓家屬多陪伴、關心患者，給予患者精神上的鼓勵和安慰。（3）指導患者進行放松訓練，如漸進式肌肉放松法，每日1次，每次20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。術前患者SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。4.健康教育（1）向患者及家屬講解肩峰成形術的相關知識，包括手術目的、手術方式、術前準備項目（如禁食禁水時間、皮膚準備、各項檢查的目的等）及術后注意事項。（2）指導患者進行術前功能鍛煉，如握拳、松拳訓練，每日3次，每次10-15分鐘，以促進手部血液循環(huán)，預防術后靜脈血栓形成；指導患者進行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽訓練，每日2次，每次10分鐘，以預防術后肺部并發(fā)癥。（3）發(fā)放肩峰成形術健康宣教手冊，供患者及家屬隨時查閱，并通過提問的方式了解患者對知識的掌握情況，及時補充講解。術前患者對手術及康復知識的知曉率達到95%。5.安全護理（1）評估患者的跌倒風險，患者因肩關節(jié)活動受限，跌倒風險評分為中度風險。在病房內(nèi)設置防滑標識，保持地面干燥，清除障礙物。（2）協(xié)助患者完成日常生活活動，如穿衣、洗漱、進食等，避免患者自行用力活動患肢，防止受傷。（3）指導患者正確使用助行器或扶手，必要時家屬陪同，確?；颊呋顒影踩?。術前患者未發(fā)生任何意外傷害。（二）術后護理干預1.生命體征監(jiān)測術后返回病房，給予患者心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘監(jiān)測1次，連續(xù)監(jiān)測2小時，生命體征平穩(wěn)后改為每1小時監(jiān)測1次，連續(xù)監(jiān)測4小時，之后每4小時監(jiān)測1次直至術后24小時?；颊咝g后體溫波動在36.5-37.2℃，脈搏70-85次/分，呼吸16-20次/分，血壓120-135/75-85mmHg，血氧飽和度98%-100%，生命體征平穩(wěn)。2.疼痛護理（1）術后遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），配方為舒芬太尼50μg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。向患者及家屬講解鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項，指導患者疼痛時及時按壓。（2）密切觀察患者疼痛情況，采用VAS評分法每2小時評估1次疼痛程度。術后6小時患者疼痛VAS評分降至4分，12小時降至3分，24小時降至2分，48小時后停用鎮(zhèn)痛泵，改為口服塞來昔布膠囊200mgpobid，患者疼痛控制良好。（3）協(xié)助患者采取舒適體位，術后6小時內(nèi)去枕平臥位，頭偏向一側，患肢用軟枕墊高，保持肩關節(jié)外展30°中立位，避免患肢受壓。6小時后可改為半坐臥位，搖高床頭30°-45°，仍保持患肢外展中立位。（4）避免誘發(fā)疼痛的因素，如避免患肢過度活動、避免壓迫手術部位等。移動患者時，注意保護患肢，避免牽拉。3.切口及引流管護理（1）術后手術切口覆蓋無菌敷料，密切觀察切口有無滲血、滲液，敷料是否整潔干燥。術后24小時內(nèi)切口有少量淡紅色滲液，及時更換敷料，保持切口清潔。（2）患肢留置負壓引流管1根，妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。術后引流液顏色由淡紅色逐漸轉為淡黃色，量逐漸減少，術后24小時引流液量約50ml，48小時引流液量約15ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔管后觀察切口有無腫脹、滲液，確保切口愈合良好。4.患肢護理（1）觀察患肢末梢血運、感覺及運動情況，每2小時觀察1次，注意患肢皮膚溫度、顏色、毛細血管充盈時間，詢問患者有無麻木、疼痛加劇等不適?；颊咝g后患肢末梢血運良好，皮膚溫度正常，顏色紅潤，毛細血管充盈時間約2秒，無麻木感。（2）術后患肢佩戴肩關節(jié)外展支具，保持肩關節(jié)外展30°、前屈15°中立位，告知患者及家屬支具佩戴的目的和重要性，避免自行取下或調(diào)整支具。指導患者正確佩戴和取下支具的方法，取下支具時需有家屬或護士協(xié)助，避免患肢用力。（3）指導患者進行患肢功能鍛煉，術后早期（術后1-3天）主要進行握拳、松拳、腕關節(jié)屈伸及旋轉訓練，每日3次，每次10-15分鐘，每個動作重復10-15次，以促進患肢血液循環(huán)，預防靜脈血栓形成和肌肉萎縮。術后4-7天可進行肘關節(jié)屈伸訓練，在支具保護下進行，每日2次，每次10分鐘。5.并發(fā)癥預防與護理（1）出血與血腫：密切觀察切口滲血情況及患肢腫脹程度，術后24小時內(nèi)可給予患肢*局部冷敷，減少出血和腫脹。若患者出現(xiàn)切口滲血增多、患肢明顯腫脹、皮膚張力增高，及時報告醫(yī)生處理。患者術后未發(fā)生出血與血腫。（2）感染：監(jiān)測患者體溫變化，每日測體溫4次，觀察切口有無紅腫、熱痛及滲液，遵醫(yī)囑合理使用抗生素（頭孢呋辛鈉1.5givgttbid，使用3天）。保持切口清潔干燥，嚴格執(zhí)行無菌操作。患者術后體溫正常，切口無感染跡象。（3）肩袖損傷加重：術后避免患肢過度活動、提重物等，指導患者正確進行功能鍛煉，動作輕柔緩慢，避免暴力操作。在進行康復訓練時，護士在旁指導和保護，確保訓練動作正確?；颊咝g后未發(fā)生肩袖損傷加重。（4）關節(jié)僵硬：鼓勵患者早期進行功能鍛煉，按照康復計劃逐步增加鍛煉強度和范圍，避免因制動時間過長導致關節(jié)僵硬。術后7天患者肩關節(jié)被動活動度：前屈100°，外展80°，后伸25°，內(nèi)旋15°，外旋25°，較術前明顯改善。（5）靜脈血栓形成：指導患者早期進行患肢功能鍛煉，如握拳、松拳、腕關節(jié)活動等，促進血液循環(huán)。鼓勵患者多飲水，每日飲水量達到1500-2000ml，降低血液黏稠度。觀察患者有無下肢腫脹、疼痛等靜脈血栓形成的跡象，患者術后未發(fā)生靜脈血栓。6.營養(yǎng)支持護理術后給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以促進切口愈合和身體恢復。指導患者少食多餐，避免辛辣、油膩等刺激性食物。術后第1天患者食欲欠佳，給予清淡易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等；術后第2天食欲逐漸恢復，改為半流質(zhì)飲食，如粥、面條等；術后第3天可正常飲食。監(jiān)測患者血清白蛋白等營養(yǎng)指標，術后第3天血清白蛋白為38g/L，在正常范圍，營養(yǎng)狀況良好。7.康復訓練指導（1）術后1-2周：繼續(xù)進行握拳、松拳、腕關節(jié)及肘關節(jié)活動訓練，逐漸增加訓練強度。開始進行肩關節(jié)被動前屈、外展訓練，在康復師或護士協(xié)助下，使用肩關節(jié)康復器（CPM）進行訓練，初始角度為前屈60°、外展50°，每日2次，每次20分鐘，每周增加10°-15°，直至前屈120°、外展90°。（2）術后3-4周：逐漸過渡到肩關節(jié)主動輔助活動訓練，可使用彈力帶進行抗阻訓練，如肩關節(jié)前屈、外展抗阻訓練，每次訓練時間15-20分鐘，每日2次。同時進行肩胛骨穩(wěn)定性訓練，如靠墻站立，雙肘屈曲90°貼墻，緩慢上下移動肘部，每次10-15次，每日2次。（3）術后5-8周：加強肩關節(jié)主動活動訓練，進一步增加活動范圍，可進行肩關節(jié)后伸、內(nèi)旋、外旋訓練，如手背后摸背訓練，逐漸增加摸背的高度。進行日常生活活動能力訓練，如穿衣、梳頭、洗漱等，恢復患者的生活自理能力。（4）術后9-12周：進行肩關節(jié)力量訓練，如啞鈴訓練，初始重量為1kg，逐漸增加至2-3kg，每次訓練時間20-30分鐘，每日1次。進行肩關節(jié)協(xié)調(diào)性訓練，如拋接球訓練，提高肩關節(jié)的靈活性和協(xié)調(diào)性。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：針對患者術前術后的疼痛特點，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結合的方法，如口服非甾體類抗炎藥、靜脈自控鎮(zhèn)痛泵、冷敷、放松療法等，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。術前患者疼痛VAS評分從7-8分降至3分以下，術后24小時內(nèi)降至4分以下，48小時后降至3分以下，疼痛控制效果良好。2.心理護理及時有效：患者術前存在焦慮情緒，通過與患者溝通交流、介紹手術經(jīng)驗、展示成功案例、鼓勵家屬參與等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，SAS評分從58分降至45分，增強了患者對手術的信心，為手術的順利進行和術后恢復奠定了良好的心理基礎。3.康復訓練系統(tǒng)化：根據(jù)患者術后恢復情況，制定了分階段的康復訓練計劃，從早期的被動活動到后期的主動活動和力量訓練，循序漸進，逐步增加訓練強度和范圍。在康復訓練過程中，護士全程指導和保護，確保訓練動作正確，避免并發(fā)癥的發(fā)生。患者術后肩關節(jié)活動度較術前明顯改善，出院時肩關節(jié)主動活動度：前屈90°，外展70°，后伸30°，內(nèi)旋20°，外旋30°，日常生活自理能力基本恢復。（二）護理不足1.術前健康宣教深度不夠：雖然患者術前對手術及康復知識的知曉率達到95%，但在術后康復訓練過程中發(fā)現(xiàn)，患者對部分訓練動作的要領掌握不夠準確，如肩關節(jié)被動訓練時的角度控制、彈力帶抗阻訓練的力度掌握等，說明術前健康宣教在細節(jié)方面還存在不足，對康復訓練動作的講解和示范不夠詳細。2.術后并發(fā)癥觀察