肩關(guān)節(jié)切開術(shù)用于去除假體不伴置換個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張女士，65歲，退休教師，因“右側(cè)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后5年，反復(fù)疼痛伴活動受限3個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，體重62kg，身高158-，BMI24.9kg/m2。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無藥物過敏史。10年前因“右側(cè)肱骨近端骨折”行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，5年前因“創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎”行右側(cè)人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，可正常進(jìn)行日常生活活動。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，夜間明顯加重，影響睡眠，伴肩關(guān)節(jié)前屈、外展活動受限，無發(fā)熱、腫脹、皮膚發(fā)紅等癥狀。自行口服“布洛芬緩釋膠囊”（0.3g/次，2次/日）后疼痛可暫時緩解，但癥狀反復(fù)發(fā)作并逐漸加重。1周前疼痛加劇，口服藥物效果不佳，肩關(guān)節(jié)活動范圍進(jìn)一步縮小，前屈約45°，外展約30°，無法完成穿衣、梳頭、洗臉等日常動作，為求進(jìn)一步治療來我院就診。門診以“右側(cè)人工肩關(guān)節(jié)假體松動”收入骨科病房。（三）既往史與個人史既往史：10年前因“右側(cè)肱骨近端骨折”行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；5年前因“創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎”行右側(cè)人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后規(guī)律復(fù)查，假體位置良好。否認(rèn)其他手術(shù)史、輸血史。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。婚育史：已婚，配偶健康，育有1子1女，均健康。家族史：否認(rèn)家族性遺傳疾病史。（四）身體評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動度正常。專科評估：右側(cè)肩關(guān)節(jié)無明顯腫脹，皮膚溫度正常，無發(fā)紅、破潰。肩峰下、三角肌止點處壓痛明顯，肩關(guān)節(jié)前屈45°，后伸15°，外展30°，內(nèi)收20°，內(nèi)外旋均受限（內(nèi)旋約10°，外旋約5°）。右側(cè)三角肌、岡上肌肌力Ⅳ級，其余肩周肌肉肌力Ⅴ級。右側(cè)上肢感覺正常，橈動脈搏動良好，指端血液循環(huán)正常。左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動范圍及肌力均正常。（五）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：右側(cè)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片（2025年3月10日）示：右側(cè)人工肩關(guān)節(jié)假體柄與肱骨骨髓腔界面出現(xiàn)透亮區(qū)，寬度約2-3mm，假體頭與肩胛骨關(guān)節(jié)盂間隙增寬，約5mm，提示假體松動；未見明顯骨折及骨溶解征象。肩關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建（2025年3月11日）示：右側(cè)肱骨近端骨髓腔內(nèi)假體柄周圍骨質(zhì)密度減低，骨小梁稀疏，可見環(huán)形透亮帶，假體位置尚可，無明顯移位；肩胛骨關(guān)節(jié)盂軟骨面磨損，骨質(zhì)增生。肩關(guān)節(jié)MRI（2025年3月12日）示：右側(cè)肩袖肌群未見明顯撕裂，三角肌水腫，肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)少量積液，信號均勻，未見明顯炎性改變。2.實驗室檢查：血常規(guī)（2025年3月10日）：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血沉（ESR）18mm/h（正常參考值0-20mm/h）。C反應(yīng)蛋白（CRP）8.5mg/L（正常參考值0-10mg/L）。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能均正常。傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┚幮?。（六）診斷與手術(shù)方案診斷：右側(cè)人工肩關(guān)節(jié)假體松動。手術(shù)方案：經(jīng)骨科醫(yī)師團(tuán)隊討論，考慮患者假體松動明顯，疼痛及活動受限嚴(yán)重，保守治療效果不佳，決定行“右側(cè)肩關(guān)節(jié)切開術(shù)去除假體不伴置換術(shù)”。術(shù)后給予肩關(guān)節(jié)制動、抗感染、鎮(zhèn)痛、康復(fù)鍛煉等治療及護(hù)理措施。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.急性疼痛：與假體松動刺激周圍組織、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.有出血的風(fēng)險：與手術(shù)操作、患者凝血功能狀態(tài)有關(guān)。4.肢體活動障礙：與疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后制動有關(guān)。5.焦慮：與對手術(shù)效果擔(dān)憂、術(shù)后恢復(fù)不確定有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉、自我護(hù)理相關(guān)知識。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理維度：（1）患者術(shù)后疼痛評分控制在3分以下（采用NRS評分法）。（2）術(shù)后未發(fā)生切口感染、肺部感染等感染并發(fā)癥。（3）術(shù)后切口出血控制良好，無活動性出血及血腫形成。（4）術(shù)后循序漸進(jìn)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動功能，出院時肩關(guān)節(jié)前屈達(dá)60°，外展達(dá)40°。（5）術(shù)后未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。2.心理維度：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療及護(hù)理，對術(shù)后恢復(fù)有信心。3.社會功能維度：患者掌握術(shù)后康復(fù)鍛煉及自我護(hù)理知識，出院后能獨立完成基本日常生活活動，逐步恢復(fù)社會角色功能。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理患者因長期肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，且對手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)存在擔(dān)憂，出現(xiàn)明顯焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，向患者詳細(xì)介紹手術(shù)的目的、方法、過程、術(shù)前術(shù)后注意事項及成功案例，緩解患者的顧慮。同時鼓勵患者家屬給予情感支持，多陪伴、關(guān)心患者，增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心。通過焦慮自評x（SAS）評估患者焦慮程度，入院時SAS評分為58分（中度焦慮），經(jīng)過3天的心理護(hù)理后，SAS評分為45分（輕度焦慮）。2.術(shù)前準(zhǔn)備（1）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天協(xié)助患者進(jìn)行右側(cè)肩部及上肢皮膚清潔，剃除右側(cè)腋窩及肩部毛發(fā)，范圍上至頸部，下至肘關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)至胸部正中線，外側(cè)至肩胛下角。剃毛后用溫水清洗，并用碘伏消毒皮膚，預(yù)防術(shù)后切口感染。（2）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲，防止術(shù)中嘔吐、誤吸。術(shù)前晚給予開塞露40ml納肛，協(xié)助患者排便，避免術(shù)后腹脹及排便困難。（3）功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行左側(cè)肢體及右側(cè)手腕、手指的功能鍛煉，如握拳、屈伸手指、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等，預(yù)防術(shù)后肢體廢用性萎縮。同時指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽咳痰方法，預(yù)防術(shù)后肺部感染。（4）術(shù)前檢查及用藥：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、實驗室檢查等，確保手術(shù)安全。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。3.病情觀察術(shù)前密切觀察患者生命體征變化，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時1次，確保患者生命體征穩(wěn)定。觀察患者肩關(guān)節(jié)疼痛情況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，必要時給予曲馬多緩釋片50mg口服，將疼痛評分控制在3分以下，保證患者休息質(zhì)量。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測術(shù)后將患者安置于麻醉復(fù)蘇室，密切觀察生命體征變化，每15-30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，直至患者麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房。轉(zhuǎn)入病房后每4小時監(jiān)測生命體征1次，持續(xù)24小時。患者術(shù)后體溫波動在36.5-37.2℃，脈搏70-85次/分，呼吸18-22次/分，血壓120-135/75-85mmHg，生命體征平穩(wěn)。2.傷口護(hù)理術(shù)后密切觀察切口敷料有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。切口處放置負(fù)壓引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。術(shù)后24小時內(nèi)引流液為暗紅色血性液體，量約150ml；術(shù)后48小時引流液顏色變淺，量約50ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔除引流管后，每日更換切口敷料，觀察切口有無紅腫、壓痛、滲液等感染征象。術(shù)后第3天切口敷料干燥，無紅腫、滲液，患者無發(fā)熱，血常規(guī)及CRP檢查正常。3.疼痛管理術(shù)后采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施。術(shù)后6小時內(nèi)患者疼痛評分為6分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，30分鐘后疼痛評分降至3分。術(shù)后12小時疼痛評分為4分，給予口服氨酚羥考酮片1片（含對乙酰氨基酚325mg，羥考酮5mg），1小時后疼痛評分降至2分。術(shù)后24小時后疼痛逐漸緩解，疼痛評分維持在2-3分，遵醫(yī)囑改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次。同時采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適體位、放松訓(xùn)練、分散注意力等，緩解患者疼痛。4.體位護(hù)理術(shù)后協(xié)助患者取半坐臥位，床頭抬高30-45°，右側(cè)肩關(guān)節(jié)外展30°，用枕墊墊起右側(cè)上肢，保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)中立位，避免肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，防止切口牽拉，減輕疼痛，促進(jìn)傷口愈合。告知患者避免右側(cè)臥位，防止壓迫手術(shù)部位。夜間睡眠時可使用肩關(guān)節(jié)外展枕固定，確保體位穩(wěn)定。5.并發(fā)癥預(yù)防（1）感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，共使用5天。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，促進(jìn)藥物排泄。觀察患者體溫變化，如體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)師處理。（2）深靜脈血栓預(yù)防：術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)踝關(guān)節(jié)主動屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，每小時10-15次；協(xié)助患者進(jìn)行左側(cè)肢體抬高、屈伸運(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次，共使用7天。觀察患者右側(cè)下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，監(jiān)測下肢周徑變化，預(yù)防深靜脈血栓形成。（3）壓瘡預(yù)防：保持床單位清潔、干燥、平整，協(xié)助患者每2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚損傷。按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。6.功能鍛煉指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉遵循循序漸進(jìn)的原則，根據(jù)患者恢復(fù)情況制定個性化的鍛煉計劃。（1）術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)手指、腕關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動，每次10-15分鐘，每日3-4次；進(jìn)行右側(cè)肘關(guān)節(jié)被動屈伸運(yùn)動，由護(hù)士協(xié)助完成，屈肘至90°，每次保持5-10秒，重復(fù)10-15次，每日2-3次。（2）術(shù)后4-7天：在上述鍛煉基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)肩關(guān)節(jié)被動前屈、外展運(yùn)動，使用健側(cè)手協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行前屈至60°，外展至40°，每次保持5-10秒，重復(fù)10-15次，每日2-3次；進(jìn)行右側(cè)三角肌等長收縮訓(xùn)練，患者用力收縮三角肌，保持5秒后放松，重復(fù)20-30次，每日3-4次。（3）術(shù)后2-4周：指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)肩關(guān)節(jié)主動前屈、外展運(yùn)動，逐漸增加運(yùn)動幅度，前屈至80°，外展至50°；進(jìn)行爬墻訓(xùn)練，患者面對墻壁站立，用患側(cè)手指沿墻壁緩慢向上爬行，每次爬行至最大高度后保持5-10秒，重復(fù)10-15次，每日2-3次。（4）術(shù)后1-3個月：繼續(xù)加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)主動活動訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常活動范圍；進(jìn)行日常生活活動訓(xùn)練，如穿衣、梳頭、洗臉等，提高患者生活自理能力。7.飲食護(hù)理術(shù)后給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。告知患者避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，防止腹脹、腹瀉。鼓勵患者少量多餐，每日進(jìn)食5-6次，保證營養(yǎng)攝入充足。術(shù)后第1天患者肛門排氣后，開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等；術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等；術(shù)后第3天過渡到普通飲食。8.心理護(hù)理術(shù)后患者因疼痛、活動受限，可能出現(xiàn)情緒波動。責(zé)任護(hù)士及時與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予鼓勵和安慰。向患者介紹術(shù)后恢復(fù)x情況，肯定其在康復(fù)鍛煉中的努力，增強(qiáng)患者的信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者保持積極樂觀的心態(tài)，配合治療及護(hù)理。術(shù)后1周通過SASx評估患者焦慮程度，評分為38分（無明顯焦慮）。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者住院期間，經(jīng)過積極的治療及護(hù)理，各項護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。術(shù)后未發(fā)生切口感染、肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在2-3分。術(shù)后2周出院時，患者右側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈達(dá)65°，外展達(dá)45°，可完成簡單的日常生活活動，如穿衣、吃飯等。患者焦慮情緒明顯緩解，對術(shù)后恢復(fù)充滿信心，滿意度評分為95分。（二）存在問題1.疼痛評估的及時性有待提高：術(shù)后初期患者疼痛變化較快，有時未能做到每2小時評估1次，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛措施的實施略有延遲。2.功能鍛煉指導(dǎo)的細(xì)節(jié)不夠完善：在指導(dǎo)患者進(jìn)行爬墻訓(xùn)練時，未能根據(jù)患者的身高、臂長調(diào)整墻壁標(biāo)記，導(dǎo)致患者訓(xùn)練時目標(biāo)不明確。3.出院指導(dǎo)的延續(xù)性不足：患者出院后需要長期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，但未能為患者建立出院后的隨訪計劃，無法及時了解患者的康復(fù)情況并給予指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)疼痛評估管理：制定術(shù)后疼痛評估時間表，明確術(shù)后6小時內(nèi)每2小時評估1次，6-24小時每4小時評估1次，24小時后每日評估2次，并由專人負(fù)責(zé)記錄，確保疼痛評估的及時性和準(zhǔn)確性。2.完善功能鍛煉指導(dǎo)細(xì)節(jié)：在進(jìn)行爬墻訓(xùn)練前，測量患者的身高