踝關(guān)節(jié)骨折聯(lián)合切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，因“行走時不慎摔倒致右踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限2小時”于2025年3月10日14:00急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史?；颊咝W(xué)文化，家庭主婦，配偶及子女健康，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）病史采集患者于入院前2小時在小區(qū)內(nèi)行走時，因地面濕滑不慎摔倒，右側(cè)踝關(guān)節(jié)先著地，當(dāng)即感右踝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，無法站立及行走，伴*局部迅速腫脹、皮膚青紫。家屬立即將其送至我院急診，急診行右踝關(guān)節(jié)X線檢查示：右內(nèi)踝、外踝及后踝骨折，骨折端移位明顯。為進(jìn)一步治療，急診以“右踝關(guān)節(jié)三踝骨折”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，未進(jìn)食水，二便未解，體重?zé)o明顯變化。（三）身體評估入院時體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形及壓痛。?？茩z查：右踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，皮膚青紫，內(nèi)踝、外踝及后踝處壓痛明顯，可觸及骨擦感及異常活動，踝關(guān)節(jié)主動及被動活動均受限，足背動脈搏動可觸及，搏動強(qiáng)度與左側(cè)基本一致，足背皮膚溫度正常，感覺無明顯異常，趾端血運(yùn)良好，各趾活動正常。左踝關(guān)節(jié)及雙下肢其余部位未見明顯異常。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：急診右踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片（片號：XR20250310058）示：右內(nèi)踝可見橫行骨折線，骨折端分離移位約0.8-；右外踝可見斜行骨折線，骨折端短縮移位約1.2-；右后踝可見骨折塊，累及關(guān)節(jié)面，移位約0.5-；踝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面不平整。入院后完善右踝關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建（片號：CT202503X26）示：右內(nèi)踝骨折，骨折線累及關(guān)節(jié)面，骨折端分離移位；右外踝骨折，骨折線自外踝尖向上延伸，骨折端短縮、移位；右后踝骨折塊較大，約占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面1/3，骨折端移位；下脛腓聯(lián)合間隙增寬約4mm，提示下脛腓聯(lián)合損傷。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L。血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.3mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。3.心電圖：竇性心律，心率82次/分，大致正常心電圖。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，目前主要診斷為：1.右踝關(guān)節(jié)三踝骨折（Lauge-Hansen分型：旋后-外旋型Ⅳ度）；2.右下肢軟組織損傷；3.高血壓病2級（很高危組）?；颊吖钦垡莆幻黠@，累及關(guān)節(jié)面，屬于不穩(wěn)定骨折，具備手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌證，擬于入院后第3天行右踝關(guān)節(jié)骨折聯(lián)合切口（內(nèi)踝+外踝+后踝）切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與踝關(guān)節(jié)骨折及軟組織損傷有關(guān)。2.肢體腫脹：與骨折后*局部出血、組織水腫有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與肢體腫脹、石膏固定不當(dāng)或長期臥床*局部受壓有關(guān)。4.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險：與下肢骨折、活動受限、血流緩慢有關(guān)。5.知識缺乏：與對疾病的治療、護(hù)理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。6.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：感染、骨折延遲愈合或不愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.術(shù)前：患者疼痛評分控制在3分以下；肢體腫脹程度減輕，皮膚張力降低；皮膚完整無破損；未發(fā)生深靜脈血栓；患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識，焦慮情緒緩解。2.術(shù)后：患者傷口愈合良好，無紅腫、滲液等感染跡象；疼痛得到有效控制；肢體功能逐漸恢復(fù)，未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥；掌握正確的康復(fù)鍛煉方法；順利出院并能堅持后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。（三）護(hù)理計劃要點(diǎn)1.術(shù)前護(hù)理：完善各項術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備；實施疼痛管理和腫脹護(hù)理；預(yù)防皮膚損傷和深靜脈血栓；加強(qiáng)健康宣教和心理護(hù)理。2.術(shù)后護(hù)理：密切觀察病情變化，做好生命體征監(jiān)測；加強(qiáng)傷口及引流管護(hù)理；實施疼痛管理；指導(dǎo)正確體位擺放和功能鍛煉；預(yù)防并發(fā)癥；做好飲食和心理護(hù)理。3.出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后傷口護(hù)理、用藥、康復(fù)鍛煉方法及復(fù)診時間。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與體位護(hù)理入院后立即將患者右下肢抬高，高于心臟水平20-30-，墊軟枕支撐，保持踝關(guān)節(jié)中立位，避免踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。每2小時觀察一次右下肢皮膚溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，記錄腫脹程度（用軟尺測量內(nèi)踝上10-處腿圍，入院時為38-）。密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓變化，每日測量血壓4次，確保血壓控制在140/90mmHg以下。2.疼痛管理采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，入院時患者疼痛評分為7分。遵醫(yī)囑給予冷敷治療，急性期（受傷后48小時內(nèi)）每2小時冷敷一次，每次20-30分鐘，使用毛巾包裹冰袋，避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。冷敷后30分鐘再次評估疼痛評分，降至5分。遵醫(yī)囑口服非甾體類抗炎藥“布洛芬緩釋膠囊0.3gq12h”，用藥后1小時評估疼痛評分，控制在3分以下。告知患者疼痛緩解的方法，如聽音樂、分散注意力等，避免因疼痛導(dǎo)致焦慮情緒加重。3.腫脹護(hù)理除抬高患肢外，遵醫(yī)囑使用甘露醇注射液250ml靜脈滴注qd，促進(jìn)組織水腫消退。每日早晚各測量一次內(nèi)踝上10-處腿圍，記錄腫脹變化情況。入院第1天晚腿圍為37-，第2天晚為35-，腫脹明顯減輕。觀察皮膚張力情況，避免因腫脹過甚導(dǎo)致皮膚破損，告知患者避免按壓腫脹部位，穿寬松柔軟的衣物。4.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善各項術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、血生化、心電圖、胸部X線片等檢查，確保檢查結(jié)果及時回報，無手術(shù)禁忌證。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日為患者進(jìn)行右下肢皮膚準(zhǔn)備，范圍自膝關(guān)節(jié)以下至足趾，包括內(nèi)踝、外踝及后踝區(qū)域，剃除毛發(fā)，用肥皂水徹底清洗，再用碘伏消毒，并用無菌敷料包裹。告知患者術(shù)前一日晚沐浴，更換干凈病號服。（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時禁食，4小時禁水，術(shù)前晚給予開塞露40ml納肛，促進(jìn)排便，避免術(shù)中腹脹及術(shù)后便秘。（4）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前一日遵醫(yī)囑給予“頭孢呋辛鈉1.5g”皮試，結(jié)果陰性，準(zhǔn)備好術(shù)中及術(shù)后所需藥物。（5）心理準(zhǔn)備：患者因擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮評分為6分（采用焦慮自評xSAS）。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，向其講解手術(shù)的目的、方法、過程及術(shù)后康復(fù)情況，介紹成功案例，增強(qiáng)患者信心。與家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、安慰患者，緩解其焦慮情緒。術(shù)前一日再次評估患者焦慮評分，降至4分。5.深靜脈血栓預(yù)防指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，即踝關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，每小時進(jìn)行10-15分鐘，促進(jìn)下肢靜脈回流。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射qd，注射部位為腹部臍周2-以外，交替注射。觀察患者有無下肢疼痛加重、腫脹加劇、皮膚溫度升高及足背動脈搏動減弱等深靜脈血栓形成的跡象，每日監(jiān)測凝血功能。6.健康宣教向患者及家屬講解踝關(guān)節(jié)骨折的相關(guān)知識、手術(shù)的必要性及術(shù)后注意事項。指導(dǎo)患者術(shù)前正確的體位擺放、踝泵運(yùn)動方法及疼痛管理技巧。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對措施，如傷口疼痛、腫脹等，讓患者及家屬有充分的心理準(zhǔn)備。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測患者于2025年3月13日09:00-12:30在硬膜外麻醉下行右踝關(guān)節(jié)骨折聯(lián)合切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中出血約300ml，輸注生理鹽水500ml、復(fù)方氯化鈉注射液500ml。術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。術(shù)后1小時內(nèi)每15分鐘測量一次，1-2小時每30分鐘測量一次，2-4小時每小時測量一次，平穩(wěn)后改為每4小時測量一次。術(shù)后體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度99%，生命體征平穩(wěn)。2.傷口及引流管護(hù)理術(shù)后右踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝、外踝及后踝各有一個手術(shù)切口，均用無菌敷料覆蓋，內(nèi)踝切口處放置一根引流管，引流管接負(fù)壓引流袋，固定妥善，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后第1天引流液為暗紅色血性液體，量約80ml；術(shù)后第2天引流液顏色變淺，量約30ml；術(shù)后第3天引流液量約10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。每日更換傷口敷料，嚴(yán)格無菌操作，觀察傷口有無紅腫、熱痛等感染跡象。術(shù)后第3天傷口換藥時，見切口邊緣整齊，無紅腫、滲液，愈合良好。3.體位與肢體護(hù)理術(shù)后繼續(xù)抬高右下肢，高于心臟水平20-30-，墊軟枕支撐，保持踝關(guān)節(jié)中立位，用支具固定右踝關(guān)節(jié)，避免踝關(guān)節(jié)活動。每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時注意保護(hù)右下肢，避免扭曲、受壓。觀察右下肢皮膚溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，術(shù)后第1天足背動脈搏動良好，皮膚溫度正常，感覺無異常。每日測量內(nèi)踝上10-處腿圍，術(shù)后第1天為34-，第2天為33-，腫脹逐漸消退。4.疼痛管理術(shù)后返回病房時患者疼痛評分為6分，遵醫(yī)囑給予靜脈推注“氟比洛芬酯注射液50mg”，用藥后30分鐘評估疼痛評分降至3分。術(shù)后6小時給予口服“布洛芬緩釋膠囊0.3g”，之后每12小時口服一次。采用NRS評分法每4小時評估一次疼痛程度，確保疼痛評分控制在3分以下。告知患者避免劇烈活動，減少疼痛刺激，必要時可通過聽音樂、聊天等方式分散注意力。5.飲食護(hù)理術(shù)后6小時禁食水，6小時后可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，無不適可逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、面條等，術(shù)后第2天可進(jìn)食普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物，防止便秘。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml。6.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)（1）術(shù)后第1-2天：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，即緩慢屈伸踝關(guān)節(jié)，每個動作保持5秒，每次10-15分鐘，每小時一次；進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長收縮運(yùn)動，即大腿肌肉用力收縮，保持5秒后放松，每次10-15分鐘，每日3-4次。（2）術(shù)后第3-7天：在踝泵運(yùn)動和gu四頭肌等長收縮運(yùn)動的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動，即平臥時將右下肢伸直，緩慢抬高至30°左右，保持5秒后放下，每次10-15分鐘，每日3-4次。逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度和時間。（3）術(shù)后第2周：傷口拆線后，指導(dǎo)患者在支具保護(hù)下逐漸進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的被動活動，由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，每次10-15分鐘，每日2-3次，避免過度活動導(dǎo)致骨折移位。（4）術(shù)后第3-4周：指導(dǎo)患者在支具保護(hù)下進(jìn)行部分負(fù)重行走，使用助行器輔助，逐漸增加負(fù)重重量，避免突然負(fù)重導(dǎo)致傷口裂開或骨折移位。7.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）感染：密切觀察患者體溫變化，術(shù)后每日測量體溫4次，如體溫超過38.5℃，及時通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予“頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注bid”，術(shù)后使用3天。保持傷口清潔干燥，嚴(yán)格無菌操作，避免傷口感染。（2）深靜脈血栓：繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動和gu四頭肌等長收縮運(yùn)動，促進(jìn)下肢靜脈回流。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射qd，術(shù)后使用7天。觀察患者有無下肢腫脹、疼痛加劇、皮膚溫度升高、足背動脈搏動減弱等深靜脈血栓形成的跡象，每周復(fù)查凝血功能。（3）關(guān)節(jié)僵硬：指導(dǎo)患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，逐漸增加踝關(guān)節(jié)的活動范圍，避免因長期固定導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后定期協(xié)助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的被動活動，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。（4）骨折延遲愈合或不愈合：指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，攝入足夠的蛋白質(zhì)、鈣和維生素D，促進(jìn)骨折愈合。避免過早負(fù)重或過度活動，定期復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。8.心理護(hù)理術(shù)后患者因傷口疼痛及擔(dān)心恢復(fù)情況，仍有輕微焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予安慰和鼓勵。向患者講解術(shù)后恢復(fù)的x情況，展示其康復(fù)鍛煉的效果，增強(qiáng)患者信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者保持積極樂觀的心態(tài)。（三）出院護(hù)理1.出院評估患者于2025年3月20日出院，共住院10天。出院時患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓132/80mmHg。右踝關(guān)節(jié)傷口已拆線，愈合良好，無紅腫、滲液。右下肢腫脹基本消退，內(nèi)踝上10-處腿圍為32-。踝關(guān)節(jié)被動活動度：背伸10°，跖屈30°，內(nèi)翻5°，外翻5°?；颊呖稍谥Ь弑Ｗo(hù)下使用助行器進(jìn)行部分負(fù)重行走，無明顯疼痛。2.出院指導(dǎo)（1）傷口護(hù)理：保持傷口清潔干燥，避免沾水，如發(fā)現(xiàn)傷口有紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時就醫(yī)。（2）用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，每日監(jiān)測血壓并記錄。如血壓控制不佳，及時就醫(yī)調(diào)整用藥。（3）康復(fù)鍛煉：繼續(xù)進(jìn)行踝泵運(yùn)動、gu四頭肌等長收縮運(yùn)動、直腿抬高運(yùn)動，逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度和時間。在支具保護(hù)下進(jìn)行部分負(fù)重行走，逐漸過渡到完全負(fù)重，避免劇烈運(yùn)動和過度負(fù)重。術(shù)后4周、8周、12周返院復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況調(diào)整康復(fù)計劃。（4）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。（5）生活指導(dǎo)：注意休息，避免勞累，保持良好的生活習(xí)慣。穿寬松舒適的鞋子，避免穿高跟鞋。避免再次摔倒，注意地面防滑。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個體化：針對患者術(shù)前術(shù)后的疼痛情況，采用冷敷、藥物治療及非藥物干預(yù)相結(jié)合的方法，有效控制疼痛評分在3分以下，減輕了患者的痛苦。同時，及時評估疼痛變化，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施，體現(xiàn)了疼痛管理的個體化和動態(tài)化。2.腫脹護(hù)理及時有效：入院后立即采取抬高患肢、冷敷、使用甘露醇等措施，每日監(jiān)測腫脹程度，腫脹消退明顯，為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。3.康復(fù)鍛煉早期介入：術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動、gu四頭肌等長收縮運(yùn)動等，逐漸增加運(yùn)動強(qiáng)度和范圍，促進(jìn)了下肢血液循環(huán)，預(yù)防了深靜脈血栓和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，為患者術(shù)后功能恢復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。4.心理護(hù)理貫穿全程：從入院到出院，始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時給予安慰和鼓勵，通過健康宣教和成功案例介紹，增強(qiáng)了患者的信心，緩解了焦慮情緒，提高了患者的配合度。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的細(xì)致度有待提高：在指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉時，雖然制定了詳細(xì)的計劃，但在實際操作中，對患者動作的規(guī)范性指導(dǎo)不夠細(xì)致，部分患者在進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動時，出現(xiàn)腰部代償性用力的情況，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正。