脊髓減壓術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，58歲，因“雙下肢麻木無力進(jìn)行性加重3個月，伴行走困難1周”于2025年8月15日收入我院骨科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病史5年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gtid），空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史及藥物過敏史?；颊呗殬I(yè)為退休教師，配偶健康，育有一子一女，均在本地工作，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部酸脹不適，伴雙側(cè)小腿外側(cè)麻木感，站立及行走時癥狀加重，休息后可稍緩解，未予重視。2個月前麻木感逐漸向上蔓延至大腿后側(cè)，同時出現(xiàn)雙下肢無力，上下樓梯需扶扶手，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腰椎MRI檢查提示“L4/5、L5/S1椎間盤突出，相應(yīng)節(jié)段脊髓及神經(jīng)根受壓”，予臥床休息、牽引、理療及口服“甲鈷胺片”等治療后，癥狀無明顯改善。1周前上述癥狀進(jìn)一步加重，雙下肢無力明顯，行走需他人攙扶，偶有尿失禁情況，為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“腰椎間盤突出癥伴脊髓不全癱”收入院。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高172-，體重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。骨科專科檢查：脊柱生理曲度存在，腰骶部壓痛（+）、叩擊痛（+），向雙側(cè)臀部及下肢放射。腰椎活動度：前屈30°，后伸10°，左右側(cè)屈各15°。雙下肢感覺：雙側(cè)大腿后側(cè)、小腿外側(cè)及足背皮膚痛溫覺減退（左側(cè)較右側(cè)明顯），鞍區(qū)感覺遲鈍。雙下肢肌力：左側(cè)髂腰肌肌力4級，gu四頭肌肌力3級，脛前肌肌力3級，踇背伸肌肌力2級；右側(cè)髂腰肌肌力4級，gu四頭肌肌力3+級，脛前肌肌力3級，踇背伸肌肌力3級。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱。雙側(cè)Babinski征（-），Chaddock征（-），直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)30°（+），右側(cè)45°（+），加強(qiáng)試驗(yàn)均（+）。（四）輔助檢查1.腰椎MRI（2025年8月12日，外院）：腰椎序列整齊，L4/5椎間盤向后突出約5mm，相應(yīng)硬膜囊受壓，脊髓信號尚均勻；L5/S1椎間盤向后突出約4mm，壓迫右側(cè)神經(jīng)根，黃韌帶無明顯增厚，椎體邊緣可見骨質(zhì)增生。2.腰椎CT（2025年8月15日，我院）：L4/5、L5/S1椎間盤突出，伴纖維環(huán)鈣化，L4、L5椎體邊緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚。3.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。4.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖7.2mmol/L（空腹），糖化血紅蛋白6.5%，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L。5.凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L。6.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。7.胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者存在雙下肢感覺、運(yùn)動功能障礙，行走困難，偶有尿失禁，日常生活活動能力評分（ADL）60分，屬于中度依賴。疼痛評估：采用NRS評分法，腰骶部疼痛評分為6分，屬于中度疼痛。睡眠質(zhì)量評估：因疼痛及擔(dān)心病情，睡眠質(zhì)量較差，PSQI評分8分。2.心理狀態(tài)評估：患者因疾病x迅速，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況及生活質(zhì)量，出現(xiàn)焦慮情緒，SAS評分55分，屬于輕度焦慮。3.社會支持評估：患者家庭支持系統(tǒng)良好，配偶及子女能夠給予充分的照顧和心理支持，但對疾病相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)護(hù)理知識了解較少。4.疾病風(fēng)險(xiǎn)評估：存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（Braden評分18分，中度風(fēng)險(xiǎn)）、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)（Caprini評分5分，高風(fēng)險(xiǎn)）、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)（血糖控制欠佳）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.軀體活動障礙與脊髓及神經(jīng)根受壓導(dǎo)致雙下肢感覺、運(yùn)動功能障礙有關(guān)。2.慢性疼痛與椎間盤突出壓迫神經(jīng)及炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.尿失禁與脊髓損傷導(dǎo)致膀胱功能障礙有關(guān)。4.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后及術(shù)后恢復(fù)情況有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長期臥床、活動受限有關(guān)。6.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后臥床、活動減少、血液高凝狀態(tài)有關(guān)。7.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、血糖控制不佳有關(guān)。8.知識缺乏與對疾病相關(guān)知識、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)護(hù)理知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）：患者疼痛得到緩解，NRS評分≤3分；生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；患者及家屬掌握術(shù)后臥位、飲食及簡單康復(fù)訓(xùn)練方法。2.中期目標(biāo)（術(shù)后4-14天）：患者雙下肢感覺、運(yùn)動功能逐漸恢復(fù)，左側(cè)踇背伸肌肌力提升至3級，右側(cè)提升至4級；能夠自主控制排尿，尿失禁癥狀消失；掌握正確的翻身、坐起及下床活動方法，ADL評分提升至80分。3.長期目標(biāo)（出院前及出院后1個月）：患者焦慮情緒緩解，SAS評分≤40分；能夠獨(dú)立行走，雙下肢肌力恢復(fù)至4級以上；掌握長期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃及自我護(hù)理方法，無壓瘡、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.術(shù)前護(hù)理措施：完善術(shù)前檢查，監(jiān)測血壓、血糖；做好心理護(hù)理，緩解焦慮情緒；指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，如床上排便、翻身等；術(shù)前禁食禁水，備皮、導(dǎo)尿，遵醫(yī)囑予術(shù)前用藥。2.術(shù)后護(hù)理措施：密切監(jiān)測生命體征及病情變化；做好體位護(hù)理，保持脊柱中立位；實(shí)施疼痛管理，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物；加強(qiáng)引流管護(hù)理，觀察引流液顏色、性質(zhì)及量；做好尿失禁護(hù)理，保持會陰部清潔干燥；預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥；指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練；給予營養(yǎng)支持，合理安排飲食；做好心理護(hù)理及健康指導(dǎo)。3.出院指導(dǎo)計(jì)劃：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，避免彎腰、負(fù)重、劇烈運(yùn)動；定期復(fù)查，監(jiān)測血壓、血糖；注意飲食營養(yǎng)，保持大便通暢；出現(xiàn)異常情況及時就診。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測與基礎(chǔ)護(hù)理：入院后遵醫(yī)囑予一級護(hù)理，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時1次，監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖?；颊哐獕翰▌釉?30-145/80-88mmHg，血糖空腹在6.8-7.5mmol/L，餐后2小時在8.5-10.2mmol/L。遵醫(yī)囑調(diào)整二甲雙胍劑量至0.85gtid，指導(dǎo)患者控制飲食，減少高糖、高脂肪食物攝入，增加膳食纖維攝入。每日協(xié)助患者進(jìn)行皮膚清潔，更換衣物，保持床單位整潔干燥。2.疼痛管理：患者腰骶部疼痛NRS評分為6分，遵醫(yī)囑予塞來昔布膠囊200mgpobid，同時給予物理鎮(zhèn)痛措施，如腰骶部冷敷（急性期），每次15-20分鐘，每日3次。指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解疼痛。用藥后30分鐘評估疼痛評分，降至4分左右，患者疼痛癥狀有所緩解。3.心理護(hù)理：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的擔(dān)憂，向患者介紹脊髓減壓術(shù)的手術(shù)方法、成功率及術(shù)后康復(fù)案例，減輕患者對手術(shù)的恐懼。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予心理支持。通過溝通交流，患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至50分。4.術(shù)前準(zhǔn)備與指導(dǎo)：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、血常規(guī)、生化等。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，包括床上使用便器排便、軸線翻身法（三人翻身法：一人固定頭部，一人固定胸部，一人固定下肢，保持脊柱在一條直線上）、有效咳嗽咳痰方法（深呼吸后屏氣3-5秒，用力咳嗽將痰液咳出）。術(shù)前1天予備皮（范圍：上至肩胛骨下角，下至臀部，兩側(cè)至腋后線），清潔皮膚。術(shù)前晚予肥皂水灌腸，術(shù)前8小時禁食、4小時禁水。術(shù)晨遵醫(yī)囑予苯巴比妥鈉0.1gim，阿托品0.5mgim，留置導(dǎo)尿管。（二）術(shù)中配合與護(hù)理患者于2025年8月18日在全身麻醉下行“L4/5、L5/S1椎間盤突出髓核摘除+椎管減壓術(shù)”。術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征，麻醉誘導(dǎo)期患者血壓降至105/65mmHg，遵醫(yī)囑予麻黃堿10mgiv，血壓回升至120/75mmHg。手術(shù)過程中保持患者脊柱中立位，避免過度扭轉(zhuǎn)。術(shù)中出血量約200ml，予補(bǔ)液1000ml，輸血400ml。手術(shù)歷時2.5小時，術(shù)畢安返病房，帶回傷口引流管1根，導(dǎo)尿管1根，靜脈留置針1枚。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后予特級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度每30分鐘1次，平穩(wěn)后改為每1小時1次，24小時后改為每4小時1次。術(shù)后患者體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度98%。術(shù)后6小時患者體溫升至38.1℃，遵醫(yī)囑予物理降溫（溫水擦浴），30分鐘后體溫降至37.5℃。2.體位護(hù)理：術(shù)后6小時內(nèi)予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時后協(xié)助患者軸線翻身，每2小時1次，翻身時保持脊柱中立位，避免扭曲。使用翻身枕墊于患者背部及下肢，保持舒適體位。術(shù)后第1天可協(xié)助患者在床上坐起，床頭抬高30°-45°，逐漸增加角度，避免突然坐起引起體位性低血壓。術(shù)后第3天協(xié)助患者佩戴腰圍下床活動，首次下床時由醫(yī)護(hù)人員陪同，防止跌倒。3.引流管護(hù)理：妥善固定傷口引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。術(shù)后當(dāng)天引流液為暗紅色血性液體，量約150ml；術(shù)后第1天引流液量約80ml，顏色轉(zhuǎn)為淡紅色；術(shù)后第2天引流液量約30ml，遵醫(yī)囑拔除傷口引流管。拔管后觀察傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。導(dǎo)尿管護(hù)理：保持導(dǎo)尿管通暢，每日予尿道口護(hù)理2次，用0.5%聚維酮碘棉球擦拭尿道口及會陰部。術(shù)后第3天開始夾閉導(dǎo)尿管，定時開放（每2-3小時開放1次），訓(xùn)練膀胱功能。術(shù)后第5天患者可自主控制排尿，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，拔除后患者未再出現(xiàn)尿失禁情況。4.疼痛管理：術(shù)后患者傷口疼痛NRS評分為5分，遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯注射液50mgivq12h。同時采用非藥物鎮(zhèn)痛措施，如聽音樂、分散注意力等。用藥后1小時評估疼痛評分降至2分。術(shù)后第3天患者疼痛評分降至1分，遵醫(yī)囑停用靜脈鎮(zhèn)痛藥物，改為口服塞來昔布膠囊200mgpoqd。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時軸線翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持皮膚清潔干燥，觀察皮膚情況，特別是骶尾部、足跟等骨隆突部位。術(shù)后患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（2）深靜脈血栓預(yù)防：遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣注射液4000IUihqd，術(shù)后第1天開始使用，連續(xù)使用7天。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動（踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，每個動作保持5秒，每組20次，每日3-4組）、gu四頭肌收縮運(yùn)動（膝關(guān)節(jié)伸直，gu四頭肌用力收縮，保持5秒，每組20次，每日3-4組）。使用梯度壓力彈力襪，促進(jìn)下肢靜脈回流。術(shù)后第7天復(fù)查下肢血管超聲，未見深靜脈血栓形成。（3）感染預(yù)防：保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象。遵醫(yī)囑予頭孢呋辛鈉注射液1.5givq8h，術(shù)后使用3天。監(jiān)測體溫變化，每日復(fù)查血常規(guī)?；颊咝g(shù)后體溫在37.0-37.5℃之間，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均在正常范圍內(nèi)，傷口愈合良好，無感染發(fā)生。同時加強(qiáng)血糖監(jiān)測，術(shù)后空腹血糖控制在6.2-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在7.8-9.0mmol/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片0.85gtid。6.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：（1）術(shù)后第1天：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動、gu四頭肌收縮運(yùn)動、直腿抬高運(yùn)動（抬高角度30°-40°，保持5秒，每組10次，每日3組）。（2）術(shù)后第2-3天：逐漸增加直腿抬高角度至60°，增加每組運(yùn)動次數(shù)至15-20次。協(xié)助患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如五點(diǎn)支撐法（仰臥位，雙肘、雙足、頭部支撐床面，使腰部抬起，保持5秒，每組10次，每日3組）。（3）術(shù)后第4-7天：繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，逐漸過渡到三點(diǎn)支撐法（仰臥位，雙足、頭部支撐床面，腰部抬起）。指導(dǎo)患者佩戴腰圍下床活動，從短距離行走開始，逐漸增加活動量和活動時間。（4）術(shù)后第2周：評估患者雙下肢肌力，左側(cè)髂腰肌肌力4+級，gu四頭肌肌力4級，脛前肌肌力4級，踇背伸肌肌力3級；右側(cè)髂腰肌肌力5級，gu四頭肌肌力4+級，脛前肌肌力4級，踇背伸肌肌力4級。指導(dǎo)患者進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，糾正行走姿勢，加強(qiáng)平衡功能訓(xùn)練。7.營養(yǎng)支持與飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鈣、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物。每日飲水量保持在1500-2000ml，保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑予乳果糖口服液10mlpoqd。8.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：術(shù)后及時向患者及家屬反饋手術(shù)情況，告知術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，鼓勵患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練。患者術(shù)后焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至35分。向患者及家屬講解術(shù)后注意事項(xiàng)，如佩戴腰圍的時間（術(shù)后3個月內(nèi)）、避免彎腰、負(fù)重（術(shù)后6個月內(nèi)避免提重物超過5kg）、劇烈運(yùn)動等。指導(dǎo)患者正確的翻身、坐起、下床及行走方法，避免脊柱過度負(fù)重和扭曲。告知患者定期復(fù)查時間（術(shù)后1個月、3個月、6個月），如有傷口紅腫疼痛、雙下肢感覺運(yùn)動異常、大小便障礙等情況及時就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個性化：根據(jù)患者術(shù)前術(shù)后疼痛程度，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時評估疼痛效果，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。2.并發(fā)癥預(yù)防措施到位：針對患者存在的壓瘡、深靜脈血栓、感染等風(fēng)險(xiǎn)，制定了詳細(xì)的預(yù)防措施，如使用氣墊床、定時翻身、下肢功能鍛煉、使用抗凝藥物、加強(qiáng)傷口護(hù)理等，患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，促進(jìn)了患者的順利康復(fù)。3.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了階段性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從簡單的肢體活動開始，逐漸過渡到腰背肌功能鍛煉和下床活動，訓(xùn)練強(qiáng)度和難度適中，患者能夠耐受并積極配合，雙下肢感覺運(yùn)動功能恢復(fù)良好。4.心理護(hù)理貫穿全程：術(shù)前術(shù)后均重視患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持和疏導(dǎo)，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前健康指導(dǎo)不夠全面：雖然對患者進(jìn)行了術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練和健康指導(dǎo)，但在指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉的方法和重要性方面不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者術(shù)前對腰背肌鍛煉的認(rèn)識不足，術(shù)后初期鍛煉時動作不夠規(guī)范。2.血糖監(jiān)測與控制的精細(xì)化程度有待提高：患者術(shù)后血糖雖在控制范圍內(nèi)，但波動較大，尤其是餐后血糖，在飲食指導(dǎo)和藥物調(diào)整方面不夠精細(xì)化，未能根據(jù)患者的具體飲食情況及時調(diào)整降糖藥物劑量。3.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：雖然告知了患者定期復(fù)查時間，但未建立詳細(xì)的出院隨訪計(jì)劃，對患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練情況、生活質(zhì)量等缺乏持續(xù)的跟蹤和指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措