脊髓探查術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者王某，男性，48歲，因“外傷后腰痛伴雙下肢麻木無力2天”于2025年10月15日急診入院?；颊呦?天前在工地作業(yè)時不慎從3米高處墜落，臀部先著地，當(dāng)即感腰部劇烈疼痛，活動受限，伴雙下肢麻木、乏力，無法站立行走，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無大小便失禁。家屬緊急將其送至我院急診，急診行腰椎X線片示：L3椎體壓縮性骨折，遂以“L3椎體壓縮性骨折伴脊髓損傷”收入我科?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、輸血史，否認藥物及食物過敏史。個人史：吸煙20年，每日約10支，偶飲酒，適齡結(jié)婚，配偶及子女體健。家族史無特殊。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.?？企w格檢查：脊柱生理曲度變直，L3椎體棘突及椎旁壓痛、叩擊痛明顯，腰部活動受限，前屈、后伸、左右側(cè)彎均不能完成。雙下肢感覺：左下肢大腿前側(cè)、小腿外側(cè)感覺減退，右側(cè)下肢小腿后側(cè)感覺麻木，雙側(cè)足背感覺尚可。雙下肢肌力：左側(cè)髂腰肌肌力3級，gu四頭肌肌力2級，脛前肌肌力2級，踇背伸肌肌力1級；右側(cè)髂腰肌肌力3級，gu四頭肌肌力2級，脛前肌肌力1級，踇背伸肌肌力1級。雙側(cè)膝反射、跟腱反射減弱，病理征未引出。鞍區(qū)感覺正常，肛門括約肌收縮力可，小便可自解，大便未解。3.輔助檢查：腰椎X線片（2025-10-15，急診）：腰椎序列尚可，L3椎體呈楔形改變，椎體前緣壓縮約1/3，椎間隙未見明顯狹窄，未見明顯骨質(zhì)破壞。腰椎MRI（2025-10-15，急診）：L3椎體壓縮性骨折，骨折塊向后移位約3mm，壓迫硬脊膜囊，脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)未見明顯水腫信號，L3-L4、L4-L5椎間盤輕度膨出，相應(yīng)硬膜囊略受壓。血常規(guī)（2025-10-15）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均未見明顯異常。（三）心理社會評估患者為家庭主要勞動力，入院后因擔(dān)心病情恢復(fù)及醫(yī)療費用，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難、反復(fù)向醫(yī)護人員詢問病情預(yù)后。家屬對疾病認知不足，存在擔(dān)憂，但能積極配合治療護理。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理目標：（1）患者疼痛得到有效控制，VAS評分≤4分；（2）患者及家屬掌握絕對臥床的重要性及配合要點；（3）患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善；（4）術(shù)前準備完善，無手術(shù)禁忌癥。2.護理計劃：（1）疼痛管理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如塞來昔布膠囊200mgpobid），觀察用藥效果及不良反應(yīng)；采用分散注意力、體位護理等非藥物止痛措施。（2）體位護理：協(xié)助患者保持軸線翻身，每2小時1次，預(yù)防壓瘡；臥硬板床，腰部墊軟枕，維持脊柱生理曲度。（3）心理護理：與患者及家屬溝通，講解疾病相關(guān)知識、手術(shù)必要性及預(yù)后，介紹成功案例，緩解焦慮情緒。（4）術(shù)前準備：完善各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片等；指導(dǎo)患者進行呼吸功能訓(xùn)練（有效咳嗽、深呼吸）；術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲；術(shù)區(qū)備皮、清潔；遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。（二）術(shù)后護理計劃與目標1.護理目標：（1）患者生命體征平穩(wěn)，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；（2）患者傷口愈合良好，無滲血、滲液；（3）患者雙下肢感覺、運動功能逐漸恢復(fù)；（4）患者掌握術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法；（5）患者營養(yǎng)狀況良好，滿足機體恢復(fù)需求。2.護理計劃：（1）病情觀察：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)；觀察雙下肢感覺、運動功能變化；監(jiān)測引流液的顏色、性質(zhì)、量；觀察有無頭痛、惡心、嘔吐等腦脊液漏表現(xiàn)。（2）傷口護理：保持傷口敷料清潔干燥，定期換藥，觀察傷口愈合情況。（3）體位護理：術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥，6小時后協(xié)助軸線翻身，每2小時1次；根據(jù)醫(yī)囑逐步調(diào)整體位，如半坐臥位、坐起等。（4）并發(fā)癥預(yù)防：預(yù)防壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，采取相應(yīng)護理措施。（5）康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，指導(dǎo)進行雙下肢肌肉收縮、關(guān)節(jié)活動等訓(xùn)練。（6）營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)制劑。（三）出院前護理計劃與目標1.護理目標：（1）患者雙下肢感覺、運動功能明顯改善，可在輔助下進行活動；（2）患者及家屬掌握出院后康復(fù)訓(xùn)練方法、傷口護理要點及注意事項；（3）患者心理狀態(tài)良好，能積極面對疾病恢復(fù)過程；（4）患者無明顯并發(fā)癥，順利出院。2.護理計劃：（1）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：制定個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃，指導(dǎo)患者進行直腿抬高、腰背肌功能鍛煉等；告知訓(xùn)練強度、頻率及注意事項。（2）出院指導(dǎo)：告知患者出院后避免彎腰、負重、劇烈運動；注意腰部保暖；定期復(fù)查（術(shù)后1個月、3個月、6個月）；出現(xiàn)不適及時就診。（3）心理支持：鼓勵患者堅持康復(fù)訓(xùn)練，增強康復(fù)信心。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理過程與干預(yù)患者于2025年10月15日16：00入院，入院后立即給予臥硬板床，腰部墊軟枕，協(xié)助軸線翻身，告知患者及家屬絕對臥床的重要性，嚴禁自行坐起或站立。17：00患者主訴腰痛劇烈，VAS評分7分，遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，30分鐘后患者疼痛緩解，VAS評分降至4分。夜間患者出現(xiàn)入睡困難，護士與患者溝通，了解到其擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，遂向其詳細講解脊髓探查術(shù)的目的、手術(shù)過程及術(shù)后康復(fù)過程，介紹科室類似手術(shù)成功案例，并給予心理疏導(dǎo)，患者情緒逐漸平穩(wěn)，于22：00入睡。10月16日，完善各項術(shù)前檢查，心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；胸片示雙肺紋理清晰，未見明顯異常。指導(dǎo)患者進行呼吸功能訓(xùn)練，每次深呼吸5-10次，有效咳嗽2-3次，每日3次，患者能正確掌握。術(shù)前一日（10月17日），為患者進行術(shù)區(qū)備皮（腰背部），清潔皮膚；告知患者術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲，做好個人衛(wèi)生。10月18日06：00，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注，07：00由醫(yī)護人員護送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)后護理過程與干預(yù)患者于2025年10月18日12：00在全麻下行“L3椎體骨折切開復(fù)位+脊髓探查+釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)歷時3小時，術(shù)中出血約300ml，術(shù)中輸入生理鹽水500ml、羥乙基淀粉500ml。15：00患者安返病房，帶回傷口引流管一根，引流出暗紅色血性液體，接負壓引流袋。術(shù)后給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。密切監(jiān)測生命體征：體溫36.9℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度99%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），每30分鐘監(jiān)測一次，平穩(wěn)后改為每1小時一次。術(shù)后6小時，協(xié)助患者軸線翻身，改為左側(cè)臥位，動作輕柔，避免腰部扭曲。觀察雙下肢感覺、運動功能：左下肢大腿前側(cè)、小腿外側(cè)感覺較術(shù)前略有改善，左側(cè)髂腰肌肌力3級，gu四頭肌肌力2+級，脛前肌肌力2級，踇背伸肌肌力1+級；右側(cè)下肢小腿后側(cè)感覺麻木減輕，右側(cè)髂腰肌肌力3級，gu四頭肌肌力2級，脛前肌肌力1+級，踇背伸肌肌力1級。傷口敷料清潔干燥，引流液呈暗紅色，量約80ml。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0givgttqd預(yù)防感染，甲鈷胺注射液0.5mgimqd營養(yǎng)神經(jīng)，復(fù)方氨基酸注射液250mlivgttqd營養(yǎng)支持。10月19日，患者生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，傷口引流液顏色變淺，量約50ml。協(xié)助患者每2小時軸線翻身一次，指導(dǎo)患者進行雙下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，患者能配合完成。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約2000ml，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。術(shù)后第3天（10月21日），傷口引流液量約10ml，遵醫(yī)囑拔除傷口引流管，拔除后觀察傷口無滲血、滲液?；颊唠p下肢感覺、運動功能進一步改善：左下肢gu四頭肌肌力3級，脛前肌肌力2+級，踇背伸肌肌力2級；右側(cè)gu四頭肌肌力2+級，脛前肌肌力2級，踇背伸肌肌力1+級。術(shù)后第5天（10月23日），患者出現(xiàn)輕微咳嗽，無咳痰，雙肺呼吸音清晰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg）bid，指導(dǎo)患者有效咳嗽、深呼吸，預(yù)防肺部感染。術(shù)后第7天（10月25日），傷口換藥，見傷口愈合良好，無紅腫、滲液?；颊呖稍谧o士協(xié)助下坐起，無頭暈、腰痛加重等不適。指導(dǎo)患者進行直腿抬高訓(xùn)練，左下肢可抬高至30°，右下肢可抬高至25°，每次10分鐘，每日2次。（三）出院前護理過程與干預(yù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，至10月28日（術(shù)后第10天），雙下肢感覺基本恢復(fù)正常，左下肢髂腰肌肌力4級，gu四頭肌肌力3+級，脛前肌肌力3級，踇背伸肌肌力2+級；右側(cè)髂腰肌肌力4級，gu四頭肌肌力3級，脛前肌肌力3級，踇背伸肌肌力2級。可在助行器輔助下緩慢行走約10米。護士為患者及家屬進行出院指導(dǎo)：（1）康復(fù)訓(xùn)練：繼續(xù)進行腰背肌功能鍛煉（五點支撐法），每次堅持5-10秒，每組10次，每日3組；直腿抬高訓(xùn)練逐漸增加抬高角度至60°；避免彎腰、負重（術(shù)后3個月內(nèi)避免提重物超過5kg）、劇烈運動。（2）傷口護理：保持傷口清潔干燥，術(shù)后14天拆線，拆線前避免洗澡，可擦浴。（3）生活指導(dǎo)：注意腰部保暖，避免受涼；飲食清淡易消化，多吃蔬菜水果，保持大便通暢；戒煙限酒。（4）復(fù)查時間：術(shù)后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查腰椎X線片，了解骨折愈合及內(nèi)固定情況。（5）應(yīng)急處理：如出現(xiàn)腰痛加重、雙下肢麻木無力加重、大小便失禁等情況，立即來院就診?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒄莆粘鲈褐笇?dǎo)內(nèi)容，情緒良好，于10月29日辦理出院手續(xù)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：術(shù)前患者疼痛劇烈，通過藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方式，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。術(shù)后密切觀察疼痛變化，及時調(diào)整護理措施，避免了疼痛對患者康復(fù)的影響。2.體位護理規(guī)范到位：嚴格執(zhí)行軸線翻身制度，每2小時翻身一次，有效預(yù)防了壓瘡的發(fā)生。術(shù)后根據(jù)患者病情恢復(fù)情況逐步調(diào)整體位，為患者的康復(fù)創(chuàng)造了良好條件。3.康復(fù)訓(xùn)練個體化：根據(jù)患者術(shù)前術(shù)后的病情變化，制定了個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，從肌肉等長收縮到直腿抬高、腰背肌功能鍛煉，循序漸進，促進了患者雙下肢感覺、運動功能的恢復(fù)。4.心理護理貫穿全程：術(shù)前針對患者的焦慮情緒進行心理疏導(dǎo)，術(shù)后鼓勵患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練，出院前給予心理支持，幫助患者樹立了康復(fù)信心，促進了患者的身心康復(fù)。（二）護理不足1.術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練的深度不夠：雖然指導(dǎo)患者進行了呼吸功能訓(xùn)練，但未對患者的訓(xùn)練效果進行及時評估和強化，部分患者訓(xùn)練的主動性和規(guī)范性有待提高。2.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的細節(jié)關(guān)注不足：在預(yù)防深靜脈血栓方面，雖然指導(dǎo)患者進行了雙下肢肌肉收縮訓(xùn)練，但未及時為患者使用梯度壓力襪，對患者下肢血液循環(huán)的監(jiān)測頻率不夠。3.出院指導(dǎo)的形式單一：出院指導(dǎo)主要以口頭講解為主，患者及家屬可能存在記憶不牢固的情況，缺乏圖文并茂的指導(dǎo)資料，不利于患者出院后康復(fù)訓(xùn)練的正確執(zhí)行。（三）改進措施1.加強術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練的評估與強化：制定呼吸功能訓(xùn)練評估表，定期對患者的訓(xùn)練效果進行評估，對于訓(xùn)練不規(guī)范或效果不佳的患者，增加訓(xùn)練指導(dǎo)的次數(shù)，采用示范、糾正等方式，提高患者訓(xùn)練的主動性和規(guī)范性。2.完善術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的細節(jié)管理：對于術(shù)后臥床患者，除指導(dǎo)進