小兒哮喘急性發(fā)作臨床路徑指南一、臨床路徑制定背景與意義小兒支氣管哮喘是兒童期最常見的慢性氣道炎癥性疾病，急性發(fā)作時氣道痙攣、黏膜水腫及分泌物增加可導(dǎo)致通氣功能急劇下降，若處置不及時或不規(guī)范，可能進展為呼吸衰竭、多器官功能障礙，甚至危及生命。臨床路徑通過整合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗，以標(biāo)準(zhǔn)化流程提升診療效率、減少變異率，保障治療的安全性與一致性，尤其適用于兒科急診及住院場景下的哮喘急性發(fā)作管理。二、診斷與嚴重程度評估（一）診斷要點1.癥狀與體征：發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶為核心表現(xiàn)，可伴鼻翼扇動、三凹征（胸骨上窩、肋間隙、劍突下凹陷）；雙肺聽診聞及呼氣相為主的哮鳴音（嚴重時可減弱或消失，即“沉默肺”）。2.病史特征：既往哮喘確診史、特應(yīng)性體質(zhì)（濕疹、過敏性鼻炎）、家族哮喘/過敏史，或本次發(fā)作前接觸過敏原（如塵螨、花粉）、呼吸道感染、運動、情緒激動等誘因。3.輔助檢查（按需選擇）：血氧飽和度（SpO?）監(jiān)測：評估低氧血癥程度；血氣分析（重癥時）：判斷PaO?、PaCO?及酸堿平衡；肺功能（緩解期或?qū)W齡兒配合時）：FEV?（第1秒用力呼氣容積）、PEF（呼氣峰流速）下降提示氣流受限，但嬰幼兒肺功能檢測配合度低，需結(jié)合臨床判斷。（二）嚴重程度分層（基于《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2020版）》）嚴重程度臨床表現(xiàn)（非危重癥）危重癥預(yù)警信號------------------------------------------------輕度步行或玩耍時發(fā)作，可平臥；

SpO?≥95%（空氣下）；

無明顯輔助呼吸肌參與-中度說話成句，喜坐位；

SpO?92%~94%；

可有輕度三凹征呼吸頻率持續(xù)＞年齡對應(yīng)上限（如5歲＞30次/分）重度說話單字，煩躁/嗜睡；

SpO?＜92%；

三凹征明顯，哮鳴音廣泛意識模糊、紫紺、PEF＜預(yù)計值30%、PaCO?≥45mmHg三、分層治療策略（一）基礎(chǔ)支持治療1.氧療：空氣下SpO?＜92%時，予鼻導(dǎo)管/面罩吸氧，維持SpO?≥95%；避免高濃度氧（嬰幼兒需警惕視網(wǎng)膜病變）。2.體位與環(huán)境：取半臥位或坐位，保持環(huán)境安靜、溫濕度適宜（濕度50%~60%），避免過敏原（如毛絨玩具、煙霧）。（二）支氣管舒張劑（一線用藥）1.短效β?受體激動劑（SABA）：輕度/中度：沙丁胺醇霧化液（0.5%溶液，兒童劑量：2~5歲0.25~0.5ml，＞5歲0.5~1.0ml）+生理鹽水稀釋至2~3ml，氧氣驅(qū)動或空氣壓縮泵霧化，每20分鐘1次，共3次后評估。重度：第1小時可每20分鐘重復(fù)霧化，后根據(jù)癥狀調(diào)整為1~4小時1次。*注意*：嬰幼兒霧化時需家長輔助固定面罩，避免哭鬧影響藥物沉積；若用儲霧罐+定量氣霧劑（MDI），需確保吸藥同步性。2.抗膽堿能藥物：中重度發(fā)作時，聯(lián)合異丙托溴銨霧化液（250~500μg/次）與SABA霧化，增強支氣管舒張效果，每20分鐘1次，共3次后按需使用。（三）全身糖皮質(zhì)激素（二線用藥，用于中重度或?qū)ABA反應(yīng)差者）1.口服/靜脈給藥：口服：潑尼松/潑尼松龍（1~2mg/kg·d，最大60mg/d），分1~2次，療程5~7天（無需減量，直接停藥）；靜脈：甲潑尼龍（1~2mg/kg·次，q6~8h）或氫化可的松（5~10mg/kg·次，q6~8h），起效后過渡為口服。*特殊情況*：嬰幼兒嘔吐或無法口服時優(yōu)先靜脈；危重癥需在30分鐘內(nèi)啟動激素治療。2.吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）：輕度發(fā)作可作為輔助，如布地奈德霧化混懸液（0.5~1mg/次），與SABA聯(lián)合霧化，縮短癥狀緩解時間。（四）危重癥搶救措施1.無創(chuàng)通氣/機械通氣：經(jīng)皮CO?監(jiān)測示PaCO?進行性升高、意識障礙或呼吸肌疲勞時，予無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；無效時氣管插管機械通氣，設(shè)置低通氣頻率（避免過度呼氣）、適當(dāng)PEEP（呼氣末正壓）。2.硫酸鎂：重度發(fā)作且對SABA+激素反應(yīng)差時，予硫酸鎂（25~50mg/kg，最大2g）靜脈滴注（20分鐘以上），可緩解支氣管痙攣（需監(jiān)測心率、血壓）。四、動態(tài)監(jiān)測與治療調(diào)整（一）監(jiān)測指標(biāo)1.癥狀與體征：每30分鐘記錄喘息、咳嗽、呼吸頻率、三凹征、哮鳴音變化；2.氧合與血氣：SpO?每小時監(jiān)測，重癥者每2~4小時復(fù)查血氣；3.PEF變異率：學(xué)齡兒可監(jiān)測PEF，若PEF＜預(yù)計值60%提示病情未控制。（二）治療調(diào)整原則有效：3次SABA霧化后，癥狀減輕、SpO?回升→延長霧化間隔（如1~4小時1次），繼續(xù)激素治療；無效：癥狀無改善或加重→升級治療（如增加SABA頻次、加用硫酸鎂、啟動機械通氣），排查合并癥（如肺炎、氣胸）。五、出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪管理（一）出院指征1.喘息、咳嗽基本緩解，可平臥，活動耐力恢復(fù)；2.空氣下SpO?≥95%，PEF≥預(yù)計值80%且變異率＜20%；3.可耐受口服激素（無嘔吐、腹瀉），無需靜脈用藥或氧療。（二）出院帶藥與隨訪1.藥物調(diào)整：中重度發(fā)作后，需升級長期控制方案（如ICS+長效β?受體激動劑，LABA），按《兒童哮喘控制測試（C-ACT）》評分調(diào)整劑量；出院后繼續(xù)口服激素5~7天（無需逐漸減量），ICS至少使用3個月后評估。2.家庭管理教育：吸入裝置使用培訓(xùn)（如MDI+儲霧罐、干粉吸入器），確保家長/患兒掌握“吸-屏-呼”技巧；過敏原規(guī)避（如定期除螨、避免寵物接觸）、運動指導(dǎo)（選擇游泳等非劇烈運動）；發(fā)放“哮喘行動計劃卡”，教會識別發(fā)作先兆（如咳嗽加重、PEF下降），并注明“黃色（需加用SABA）、紅色（急診就醫(yī)）”處理流程。3.復(fù)診計劃：出院1周內(nèi)復(fù)診，評估癥狀控制、調(diào)整藥物；每1~3個月隨訪，監(jiān)測生長發(fā)育、藥物不良反應(yīng)（如ICS相關(guān)鵝口瘡、聲音嘶?。?。六、特殊人群與合并癥處理（一）嬰幼兒（＜3歲）癥狀不典型（可僅表現(xiàn)為“反復(fù)咳嗽”或“吃奶時嗆咳”），需結(jié)合家族史、特應(yīng)性體質(zhì)診斷；霧化時優(yōu)先選擇空氣壓縮泵（霧粒更細），避免氧氣驅(qū)動（可能加重CO?潴留）；慎用鎮(zhèn)靜劑（如苯二氮?類），以免抑制呼吸。（二）合并肺炎支原體感染若發(fā)熱、咳嗽遷延，支原體抗體陽性，在哮喘治療基礎(chǔ)上，加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如阿奇霉素，劑量10mg/kg·d，療程3~5天），但需注意與激素的相互作用（可能增加肝損傷風(fēng)險）。（三）哮喘持續(xù)狀態(tài)（＞24小時發(fā)作）多學(xué)科協(xié)作（兒科急診、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科），盡早轉(zhuǎn)入PICU；聯(lián)合使用SABA、抗膽堿能藥、激素、硫酸鎂，必要時支氣管鏡下清除黏液栓。七、質(zhì)量控制與持續(xù)改進1.路徑依從性監(jiān)測：定期統(tǒng)計“激素啟動時間（≤30分鐘達標(biāo)率）”“霧化裝置正確使用率”“出院隨訪率”等指標(biāo)，識別診療延誤環(huán)節(jié)；2.不良事件分析：對機械通氣、氣胸等并發(fā)癥病例，復(fù)盤診療流程，優(yōu)化評估標(biāo)準(zhǔn)（如更早識別“沉默肺”）；3.醫(yī)患反饋機制：通過家長滿意度調(diào)查、醫(yī)護座談會，收集路徑優(yōu)化建議（如簡化霧化操作培訓(xùn)、增加夜間急診綠色通道）。結(jié)語：小兒