先天性顱骨凹陷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患兒男性，5月齡，因“發(fā)現(xiàn)頭頂部凹陷4月余”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月剖宮產(chǎn)出生，出生體重3.2kg，出生時(shí)Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。其母孕期無(wú)特殊病史，無(wú)妊娠期高血壓、糖尿病，無(wú)病毒感染史，無(wú)服藥史及接觸有害物質(zhì)史。出生后1月齡時(shí)，家長(zhǎng)偶然發(fā)現(xiàn)患兒頭頂部有一約1-×1-大小凹陷，觸摸質(zhì)硬，無(wú)明顯哭鬧反應(yīng)，當(dāng)時(shí)未予特殊處理。隨著患兒月齡增長(zhǎng)，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)凹陷區(qū)域無(wú)明顯改善，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查提示“顱骨凹陷性骨折（先天性可能）”，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診以“先天性顱骨凹陷”收入神經(jīng)外科。（二）現(xiàn)病史患兒自發(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)良好，吃奶正常，每次奶量約150-180ml，每日6-7次，無(wú)吐奶、嗆奶現(xiàn)象。睡眠質(zhì)量可，每日睡眠時(shí)間約14-16小時(shí)。大小便正常，大便每日1-2次，為黃色軟便；小便每日6-8次，尿色清亮。體重增長(zhǎng)正常，入院時(shí)體重7.5kg，較出生時(shí)增長(zhǎng)4.3kg。無(wú)發(fā)熱、抽搐、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀，肢體活動(dòng)正常，能抬頭、翻身，對(duì)聲音、光線有明顯反應(yīng)。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往史：患兒出生后無(wú)窒息、缺氧史，無(wú)重癥肺炎、腦膜炎等重大疾病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種按國(guó)家計(jì)劃進(jìn)行，已完成ka介苗、乙肝疫苗第一、二針接種。個(gè)人史：足月剖宮產(chǎn)出生，出生體重3.2kg，身長(zhǎng)50-。3月齡時(shí)能抬頭穩(wěn)定，4月齡時(shí)能翻身，目前5月齡能主動(dòng)抓握玩具，大運(yùn)動(dòng)發(fā)育符合同齡兒標(biāo)準(zhǔn)。母乳喂養(yǎng)至4月齡，現(xiàn)混合喂養(yǎng)，已添加輔食（米粉、蛋黃），無(wú)喂養(yǎng)困難。家族史：父母非近親結(jié)婚，身體健康，無(wú)遺傳性疾病史。家族中無(wú)類(lèi)似顱骨凹陷病例，無(wú)神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史。（四）入院評(píng)估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏128次/分，呼吸32次/分，血壓75/50mmHg，體重7.5kg，身長(zhǎng)65-，頭圍43-。神志清楚，精神反應(yīng)好，哭聲響亮，面色紅潤(rùn)，皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。前囟平軟，約1.5-×1.5-，后囟已閉。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉無(wú)異常分泌物，口腔黏膜光滑，牙齦無(wú)紅腫，伸舌居中。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)腹脹，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。2.專科情況：頭頂部矢狀縫旁可觸及一約1.5-×2.0-大小凹陷，邊界較清晰，質(zhì)地堅(jiān)硬，與顱骨相連，無(wú)明顯壓痛，按壓時(shí)患兒無(wú)哭鬧。凹陷區(qū)域皮膚完整，無(wú)紅腫、破潰及異常分泌物。頭顱外觀無(wú)明顯畸形，雙側(cè)耳廓對(duì)稱，外耳道無(wú)異常。3.輔助檢查：2025年3月5日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱CT示：顱骨結(jié)構(gòu)完整，腦實(shí)質(zhì)密度均勻，腦室系統(tǒng)未見(jiàn)擴(kuò)張，腦溝腦回清晰。頭頂部矢狀縫旁可見(jiàn)一范圍約1.6-×2.1-的顱骨凹陷，凹陷深度約0.5-，顱骨內(nèi)板光滑，無(wú)骨折線延伸，腦組織未見(jiàn)受壓征象。入院后復(fù)查頭顱CT（2025年3月11日）：結(jié)果與外院基本一致，凹陷深度約0.5-，范圍約1.5-×2.0-，腦組織無(wú)明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)居中。血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞35%，淋巴細(xì)胞60%，血紅蛋白125g/L，血小板250×10?/L，C反應(yīng)蛋白＜5mg/L。血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，TT16秒，F(xiàn)IB2.8g/L，均正常。4.心理社會(huì)評(píng)估：患兒父母均為年輕父母，文化程度均為大學(xué)本科，對(duì)患兒病情較為擔(dān)憂，擔(dān)心顱骨凹陷影響患兒智力發(fā)育及外觀，存在焦慮情緒。家長(zhǎng)對(duì)先天性顱骨凹陷的疾病知識(shí)了解較少，渴望獲得疾病相關(guān)信息、護(hù)理方法及預(yù)后情況。家庭經(jīng)濟(jì)條件良好，能承擔(dān)治療及護(hù)理費(fèi)用，家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作配合度高。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題1.焦慮：與家長(zhǎng)擔(dān)心患兒病情、預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與顱骨凹陷部位腦組織可能受到外力撞擊有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：與家長(zhǎng)對(duì)先天性顱骨凹陷的疾病知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)指導(dǎo)不了解有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、感染、顱骨凹陷加重等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒家長(zhǎng)焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理工作。2.住院期間患兒未發(fā)生因顱骨凹陷導(dǎo)致的意外傷害。3.患兒家長(zhǎng)能掌握先天性顱骨凹陷的疾病知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容。4.住院期間患兒未發(fā)生顱內(nèi)壓增高、感染、顱骨凹陷加重等并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.心理護(hù)理：主動(dòng)與患兒家長(zhǎng)溝通，耐心傾聽(tīng)其擔(dān)憂，向其詳細(xì)講解疾病的病因、治療方案、預(yù)后情況及成功案例，緩解其焦慮情緒。定期向家長(zhǎng)反饋患兒病情變化，增強(qiáng)其治療信心。2.安全護(hù)理：保持病室環(huán)境安全，避免患兒頭部受到外力撞擊。床頭放置防撞墊，告知家長(zhǎng)避免患兒劇烈哭鬧、翻滾時(shí)頭部撞擊硬物。護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免按壓凹陷部位。3.健康教育：制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，通過(guò)口頭講解、圖文資料、視頻等方式向家長(zhǎng)傳授先天性顱骨凹陷的疾病知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)（如頭部保護(hù)、喂養(yǎng)護(hù)理、睡眠護(hù)理等）及康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容。定期進(jìn)行健康教育效果評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整教育內(nèi)容與方式。4.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患兒的精神狀態(tài)、意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，注意有無(wú)發(fā)熱、嘔吐、抽搐、煩躁不安、嗜睡等顱內(nèi)壓增高或感染的跡象。每日觀察顱骨凹陷部位的皮膚情況，有無(wú)紅腫、破潰等。定期復(fù)查頭顱CT，監(jiān)測(cè)顱骨凹陷變化情況。遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，確保手術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)正常。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月12日）1.入院接待與基礎(chǔ)護(hù)理：患兒入院后，護(hù)士熱情接待，為其安排安靜、舒適的單人病房，保持病室溫度在22-24℃，濕度55-65%。向家長(zhǎng)介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院規(guī)章制度。為患兒測(cè)量生命體征，進(jìn)行全面的體格檢查，詳細(xì)記錄護(hù)理文書(shū)。協(xié)助家長(zhǎng)辦理入院手續(xù)，指導(dǎo)其熟悉病房設(shè)施的使用方法。2.心理護(hù)理干預(yù)：責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患兒父母溝通，了解其焦慮的主要原因。家長(zhǎng)表示擔(dān)心患兒需要手術(shù)，害怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況。護(hù)士向家長(zhǎng)詳細(xì)解釋先天性顱骨凹陷的治療原則，告知目前患兒顱骨凹陷深度0.5-，腦組織無(wú)受壓，但由于凹陷范圍有1.5-×2.0-，隨著患兒生長(zhǎng)發(fā)育，顱骨可能會(huì)進(jìn)一步塑形，但也存在凹陷加重的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生建議密切觀察，若出現(xiàn)凹陷加深或腦組織受壓則需手術(shù)治療。同時(shí)向家長(zhǎng)展示類(lèi)似病例的康復(fù)情況，告知手術(shù)技術(shù)成熟，風(fēng)險(xiǎn)較低，緩解其對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂。鼓勵(lì)家長(zhǎng)表達(dá)內(nèi)心感受，耐心解答其疑問(wèn)，每日與家長(zhǎng)溝通至少2次，每次溝通時(shí)間不少于15分鐘。經(jīng)過(guò)干預(yù)，家長(zhǎng)焦慮情緒有所緩解，表示愿意配合治療與護(hù)理。3.安全護(hù)理措施：在床頭、床欄處放置防撞墊，告知家長(zhǎng)避免將患兒?jiǎn)为?dú)留在床上，防止墜床。患兒玩耍時(shí)，家長(zhǎng)需在旁看護(hù)，避免其頭部撞擊玩具、墻壁等硬物。護(hù)理操作時(shí)，如更換尿布、喂奶等，動(dòng)作輕柔，避免按壓頭頂部凹陷部位。向家長(zhǎng)示范正確的抱患兒姿勢(shì)，避免單手抱患兒，應(yīng)雙手托住患兒頭部及臀部，防止頭部受力不均。4.健康教育實(shí)施：向家長(zhǎng)發(fā)放先天性顱骨凹陷的健康教育手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容包括疾病概述、病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)后等。護(hù)士結(jié)合手冊(cè)內(nèi)容，向家長(zhǎng)進(jìn)行詳細(xì)講解，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)頭部保護(hù)的重要性、喂養(yǎng)及睡眠護(hù)理方法。告知家長(zhǎng)患兒目前吃奶、睡眠正常，體重增長(zhǎng)良好，各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本正常，無(wú)需過(guò)度擔(dān)憂。指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察患兒的精神狀態(tài)、吃奶情況、睡眠及大小便情況，如有異常及時(shí)告知護(hù)士。（二）術(shù)前護(hù)理（3月13日-3月15日）1.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征，每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄于體溫單上。觀察患兒精神狀態(tài)，有無(wú)煩躁不安、嗜睡、嘔吐等情況。每日檢查顱骨凹陷部位皮膚，無(wú)紅腫、破潰。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能等指標(biāo)，結(jié)果均正常。3月14日復(fù)查頭顱CT，提示顱骨凹陷深度仍為0.5-，范圍無(wú)明顯變化，腦組織無(wú)受壓，中線結(jié)構(gòu)居中。醫(yī)生綜合評(píng)估后，決定繼續(xù)密切觀察，暫不手術(shù)，出院后定期復(fù)查。2.喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：患兒為混合喂養(yǎng)，護(hù)士指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)，按需哺乳，喂奶時(shí)采取坐位或半坐位，避免躺著喂奶，防止嗆奶。喂奶后及時(shí)拍嗝，將患兒豎抱15-20分鐘，輕拍其背部，直至打出飽嗝，減少吐奶發(fā)生。輔食添加遵循由少到多、由稀到稠、由細(xì)到粗的原則，目前已添加米粉和蛋黃，護(hù)士告知家長(zhǎng)可逐漸增加輔食種類(lèi)，如菜泥、果泥等，保證患兒營(yíng)養(yǎng)均衡。每日監(jiān)測(cè)患兒體重，記錄喂養(yǎng)量及輔食攝入情況，患兒體重穩(wěn)定增長(zhǎng)，每日增長(zhǎng)約20g。3.睡眠護(hù)理：為患兒創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜，光線柔和，避免噪音干擾。指導(dǎo)家長(zhǎng)建立規(guī)律的睡眠習(xí)慣，每日固定時(shí)間哄睡，睡前避免患兒過(guò)度興奮。患兒睡眠時(shí)采取仰臥位或側(cè)臥位，避免俯臥位，防止頭部受壓。護(hù)士夜間每2小時(shí)巡視一次，觀察患兒睡眠情況，有無(wú)溢奶、呼吸異常等，確?；純核甙踩?.家長(zhǎng)培訓(xùn)：對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理技能培訓(xùn)，包括正確的抱姿、喂奶方法、拍嗝技巧、皮膚護(hù)理等。指導(dǎo)家長(zhǎng)如何觀察患兒病情變化，如出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞37.5℃）、嘔吐（每日嘔吐次數(shù)＞3次）、抽搐、精神萎靡、嗜睡、顱骨凹陷部位皮膚紅腫等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。培訓(xùn)后進(jìn)行操作考核，家長(zhǎng)均能正確掌握相關(guān)護(hù)理技能。（三）出院前護(hù)理（3月16日-3月17日）1.出院評(píng)估：患兒精神狀態(tài)良好，吃奶正常，睡眠質(zhì)量高，大小便正常，體重7.7kg。生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，脈搏125次/分，呼吸30次/分，血壓76/52mmHg。顱骨凹陷部位皮膚完整，無(wú)紅腫、壓痛。各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常，醫(yī)生同意出院。2.出院指導(dǎo)：詳細(xì)為家長(zhǎng)制定出院指導(dǎo)計(jì)劃，包括：（1）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)混合喂養(yǎng)，合理添加輔食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。每日奶量約900-1000ml，輔食添加量根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加，避免添加易過(guò)敏食物（如海鮮、芒果等）。喂奶時(shí)注意觀察患兒有無(wú)嗆奶、吐奶，如有異常及時(shí)處理。（2）頭部保護(hù)：繼續(xù)加強(qiáng)頭部保護(hù)，避免患兒頭部受到外力撞擊。避免帶患兒去人群密集、空間狹小的地方，防止擁擠時(shí)頭部受傷。給患兒選擇柔軟、舒適的枕頭，避免使用過(guò)硬的枕頭?；純和嫠r(shí)，家長(zhǎng)必須在旁看護(hù)，防止意外發(fā)生。（3）病情觀察：指導(dǎo)家長(zhǎng)每日觀察患兒精神狀態(tài)、吃奶情況、睡眠及大小便情況，每周測(cè)量體重、頭圍一次，并記錄。密切觀察顱骨凹陷部位的變化，如發(fā)現(xiàn)凹陷加深、范圍擴(kuò)大或皮膚出現(xiàn)紅腫、破潰等，及時(shí)就醫(yī)。如患兒出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、抽搐、煩躁不安、嗜睡等癥狀，立即前往醫(yī)院就診。（4）復(fù)查安排：告知家長(zhǎng)出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別來(lái)院復(fù)查頭顱CT，觀察顱骨凹陷變化情況。復(fù)查時(shí)攜帶出院小結(jié)及既往檢查報(bào)告，以便醫(yī)生對(duì)比評(píng)估。如期間出現(xiàn)異常情況，隨時(shí)就診。（5）心理支持：鼓勵(lì)家長(zhǎng)保持良好的心態(tài)，避免過(guò)度焦慮。告知家長(zhǎng)先天性顱骨凹陷多數(shù)患兒預(yù)后良好，隨著生長(zhǎng)發(fā)育顱骨可能逐漸塑形，即使需要手術(shù)，手術(shù)效果也較好。如有心理壓力，可隨時(shí)與主管醫(yī)生或責(zé)任護(hù)士溝通。3.出院手續(xù)辦理：協(xié)助家長(zhǎng)辦理出院手續(xù)，整理好患兒的病歷資料、檢查報(bào)告、出院小結(jié)等，交給家長(zhǎng)妥善保管。向家長(zhǎng)留下科室聯(lián)系電化，方便其隨時(shí)咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.心理護(hù)理到位：針對(duì)患兒家長(zhǎng)的焦慮情緒，采取了有效的溝通與干預(yù)措施，通過(guò)詳細(xì)講解疾病知識(shí)、分享成功案例、耐心解答疑問(wèn)等方式，緩解了家長(zhǎng)的焦慮，提高了其配合度。家長(zhǎng)從入院時(shí)的擔(dān)憂不安，到出院時(shí)能以平和的心態(tài)面對(duì)患兒病情，積極學(xué)習(xí)護(hù)理技能，為患兒的后續(xù)護(hù)理奠定了良好基礎(chǔ)。2.安全護(hù)理措施有效：在住院期間，通過(guò)采取床頭防撞墊、指導(dǎo)正確抱姿、加強(qiáng)看護(hù)等安全護(hù)理措施，患兒未發(fā)生任何意外傷害，確保了患兒的安全。同時(shí)，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行了全面的安全護(hù)理培訓(xùn)，使家長(zhǎng)掌握了家庭護(hù)理中的安全要點(diǎn)，為患兒出院后的安全提供了保障。3.健康教育全面系統(tǒng)：制定了詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，涵蓋了疾病知識(shí)、護(hù)理技能、病情觀察、飲食指導(dǎo)、復(fù)查安排等方面。通過(guò)多種方式向家長(zhǎng)傳授知識(shí)，如口頭講解、圖文資料、操作示范等，并進(jìn)行了考核，確保家長(zhǎng)能正確掌握相關(guān)內(nèi)容。出院指導(dǎo)具體明確，具有可操作性，便于家長(zhǎng)在家庭中實(shí)施。4.病情觀察細(xì)致：在住院期間，密切觀察患兒的生命體征、精神狀態(tài)、顱骨凹陷部位情況及各項(xiàng)檢查指標(biāo)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生的診療提供了準(zhǔn)確依據(jù)。通過(guò)定期復(fù)查頭顱CT，監(jiān)測(cè)顱骨凹陷變化情況，確保了患兒病情的穩(wěn)定。（二）護(hù)理不足之處1.健康教育方式不夠多樣化：雖然采用了口頭講解、圖文資料等方式進(jìn)行健康教育，但缺乏互動(dòng)性和趣味性，對(duì)于年輕家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，可能吸引力不足，影響健康教育效果。例如，在講解護(hù)理技能時(shí)，僅進(jìn)行了操作示范，未讓家長(zhǎng)進(jìn)行模擬操作練習(xí)的次數(shù)較少。2.對(duì)患兒心理需求關(guān)注不足：在護(hù)理過(guò)程中，主要關(guān)注了患兒的生理需求和家長(zhǎng)的心理需求，對(duì)患兒自身的心理需求關(guān)注較少。5月齡患兒已具備一定的感知能力，住院環(huán)境的改變可能會(huì)使其產(chǎn)生不安情緒，但未采取有效的措施緩解患兒的不良情緒，如未提供適合患兒的玩具、音樂(lè)等。3.出院后隨訪機(jī)制不夠完善：雖然告知了家長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間和聯(lián)系電化，但缺乏系統(tǒng)的出院后隨訪機(jī)制，無(wú)法及時(shí)了解患兒在家庭中的護(hù)理情況、病情變化及家長(zhǎng)的需求?？赡軐?dǎo)致家長(zhǎng)在遇到問(wèn)題時(shí)無(wú)法得到及時(shí)的指導(dǎo)和幫助。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.豐富健康教育方式：增加健康教育的互動(dòng)性和趣味性，采用情景模擬、角色扮演、視頻演示等方式進(jìn)行護(hù)理技能培訓(xùn)，讓家長(zhǎng)多進(jìn)行模擬操作練習(xí)，提高其動(dòng)手能力。制作ka通版的健康教育手冊(cè)和視頻，吸引家