先天性十二指腸瓣膜的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒男性，4月齡，因“反復(fù)嘔吐2月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生后母乳喂養(yǎng)，生長發(fā)育基本正常。入院前2月無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后嘔吐，初為奶汁，量少，每日1-2次，家長未予重視。近1月嘔吐頻率增加至每日3-4次，嘔吐物偶含少量膽汁樣液體，體重增長緩慢，近1月體重僅增加0.3kg。3天前患兒嘔吐加重，進(jìn)食后10-15分鐘即出現(xiàn)噴射性嘔吐，嘔吐物為黃綠色膽汁樣液體，每日5-6次，伴精神萎靡、尿量減少，遂來我院就診，門診以“嘔吐原因待查”收入兒科消化?？啤＃ǘ┈F(xiàn)病史與既往史現(xiàn)病史：患兒入院前2月起病，嘔吐逐漸加重，從非噴射性轉(zhuǎn)為噴射性，嘔吐物從奶汁轉(zhuǎn)為膽汁樣液體，無發(fā)熱、腹瀉、腹脹，無便血、黑便。近3天進(jìn)食量明顯減少，精神差，嗜睡，哭聲微弱，尿量較前減少約1/3。既往史：無手術(shù)史、外傷史，無食物藥物過敏史，按時(shí)完成預(yù)防接種，父母健康，非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病史。（三）體格檢查T36.8℃，P132次/分，R32次/分，BP85/55mmHg，體重4.1kg（低于同月齡兒童第3百分位），身高56-（低于同月齡兒童第10百分位）。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)差，消瘦貌，皮膚彈性差，前囟凹陷約0.5-×0.5-，眼窩輕度凹陷，哭時(shí)少淚。口唇干燥，口腔黏膜光滑，咽部無充血。心肺聽診未聞及異常。腹部平軟，未見胃腸型及蠕動波，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢肌張力正常，末梢循環(huán)可，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-03-10）：WBC10.2×10?/L，N58%，L36%，Hb115g/L，PLT256×10?/L。血生化（2025-03-10）：K?3.2mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L，Ca2?2.1mmol/L，血糖4.5mmol/L，BUN7.8mmol/L，Cr55μmol/L，AST45U/L，ALT38U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.3μmol/L，白蛋白32g/L。血?dú)夥治觯?025-03-10）：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?98mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部X線平片（2025-03-10）：上腹部可見“雙泡征”，胃泡及十二指腸球部擴(kuò)張，下腹部腸管氣體減少。腹部B超（2025-03-10）：肝臟、膽囊、胰腺未見明顯異常，胃內(nèi)大量積液，十二指腸上段擴(kuò)張，下段顯示不清。上消化道造影（2025-03-10）：經(jīng)鼻胃管注入泛影葡胺后，胃擴(kuò)張明顯，造影劑通過幽門進(jìn)入十二指腸球部后受阻，十二指腸降段可見一瓣膜樣充盈缺損，直徑約0.8-，造影劑緩慢通過缺損處進(jìn)入空腸，空腸上段輕度擴(kuò)張。3.內(nèi)鏡檢查：胃鏡檢查（2025-03-11）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰，胃底、胃體黏膜充血水腫，胃竇部黏膜光滑，幽門開閉正常。十二指腸球部擴(kuò)張，黏膜充血，降段起始部可見一薄膜狀瓣膜，中央有孔，直徑約0.3-，瓣膜邊緣光滑，活檢鉗觸碰時(shí)質(zhì)地柔軟，活檢組織送病理檢查。病理結(jié)果（2025-03-13）：十二指腸黏膜組織慢性炎癥，可見黏膜上皮細(xì)胞增生，符合先天性十二指腸瓣膜組織學(xué)表現(xiàn)。（五）診斷與病情分析1.診斷：先天性十二指腸瓣膜（降段型）；中度脫水；低鉀低鈉性代謝性酸中毒；營養(yǎng)不良（中度）。2.病情分析：先天性十二指腸瓣膜是一種罕見的先天性消化道畸形，由胚胎時(shí)期十二指腸黏膜折疊異常所致，瓣膜可位于十二指腸各段，以降段多見。本例患兒瓣膜位于十二指腸降段起始部，中央有小孔，屬于不完全性梗阻。由于瓣膜的阻擋作用，胃排空受阻，十二指腸腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致反復(fù)嘔吐，嘔吐物初期為奶汁，隨著梗阻加重，十二指腸內(nèi)容物反流，出現(xiàn)膽汁樣嘔吐。長期反復(fù)嘔吐導(dǎo)致患兒營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)營養(yǎng)不良；體液及電解質(zhì)丟失，引發(fā)中度脫水、低鉀低鈉性代謝性酸中毒。腹部X線平片的“雙泡征”提示十二指腸梗阻，上消化道造影及胃鏡檢查明確了瓣膜的位置、形態(tài)及孔徑大小，為診斷提供了直接依據(jù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液不足與反復(fù)嘔吐導(dǎo)致體液及電解質(zhì)丟失有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)。3.焦慮與患兒病情反復(fù)、家長對疾病認(rèn)知不足有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作（如鼻胃管、靜脈留置針）有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：消化道出血、腸穿孔、電解質(zhì)紊亂加重。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒脫水癥狀在48小時(shí)內(nèi)得到糾正，尿量恢復(fù)正常（每日100-150ml/kg），皮膚彈性、前囟及眼窩凹陷恢復(fù)，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂糾正。2.患兒營養(yǎng)狀況逐漸改善，住院期間體重每周增加不少于0.2kg，出院時(shí)體重達(dá)到同月齡兒童第10百分位以上。3.家長焦慮情緒緩解，能正確認(rèn)識疾病，掌握患兒喂養(yǎng)及護(hù)理要點(diǎn)。4.患兒住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)正常。5.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防潛在并發(fā)癥，無消化道出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.體液不足的護(hù)理：建立靜脈通路，根據(jù)脫水程度及血生化結(jié)果制定補(bǔ)液方案；密切監(jiān)測生命體征、尿量、皮膚彈性、前囟及眼窩情況；定期復(fù)查血生化及血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液種類及速度。2.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：急性期禁食禁飲，胃腸減壓；病情穩(wěn)定后逐漸恢復(fù)喂養(yǎng)，從少量稀釋奶開始，逐漸增加奶量及濃度；必要時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；監(jiān)測體重、生長發(fā)育指標(biāo)及營養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。3.焦慮的護(hù)理：與家長充分溝通，講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后；及時(shí)反饋患兒病情變化，解答家長疑問；鼓勵(lì)家長參與患兒護(hù)理，增強(qiáng)其信心。4.感染預(yù)防的護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換靜脈留置針及敷料；保持鼻胃管通暢，定期更換胃管及固定敷料；加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持患兒清潔；監(jiān)測體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)。5.并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理：密切觀察患兒嘔吐物性質(zhì)、顏色，有無嘔血或黑便；觀察腹部體征，有無腹脹、腹痛、腹肌緊張；監(jiān)測腸鳴音變化；定期復(fù)查腹部影像學(xué)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院第1-3天）1.體液復(fù)蘇與電解質(zhì)糾正：患兒入院時(shí)存在中度脫水及代謝性酸中毒，立即建立雙靜脈通路，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液20ml/kg快速補(bǔ)液，30分鐘內(nèi)輸注完畢。隨后根據(jù)血生化結(jié)果制定補(bǔ)液方案：第一天補(bǔ)液總量為150ml/kg，其中累積損失量為50ml/kg，用1/2張含鈉液（3:2:1液）在8-10小時(shí)內(nèi)輸注；繼續(xù)損失量根據(jù)嘔吐量及尿量計(jì)算，用1/2張含鈉液輸注；生理需要量用1/5張含鈉液輸注。同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀3mmol/kg，分3-4次加入補(bǔ)液中，濃度不超過0.3%。每4小時(shí)監(jiān)測尿量一次，記錄24小時(shí)出入量。入院12小時(shí)后，患兒尿量增至3-4ml/kg/h，皮膚彈性有所改善，前囟及眼窩凹陷減輕。入院24小時(shí)復(fù)查血生化：K?3.5mmol/L，Na?133mmol/L，Cl?98mmol/L，HCO??21mmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.36，BE-3.0mmol/L。調(diào)整補(bǔ)液方案為第二天補(bǔ)液總量120ml/kg，繼續(xù)補(bǔ)充氯化鉀2mmol/kg。入院48小時(shí)，患兒脫水癥狀完全糾正，尿量正常，血生化及血?dú)夥治龌謴?fù)正常。2.胃腸減壓與病情觀察：入院后立即給予鼻胃管置入，接負(fù)壓引流瓶進(jìn)行胃腸減壓，妥善固定胃管，標(biāo)記刻度，防止脫出。每2小時(shí)抽吸胃內(nèi)容物一次，觀察其顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄。入院當(dāng)天胃引流量約150ml，為黃綠色膽汁樣液體；入院第二天胃引流量減少至80ml；入院第三天胃引流量約50ml，顏色轉(zhuǎn)為淡黃色。期間密切觀察患兒腹部體征，每4小時(shí)測量腹圍一次，入院時(shí)腹圍32-，入院第三天腹圍30-，腸鳴音恢復(fù)至4-5次/分。3.感染預(yù)防與基礎(chǔ)護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，入院時(shí)給予靜脈留置針穿刺，選擇右側(cè)貴要靜脈，妥善固定，每日更換透明敷料及輸液接頭，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液。每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，用生理鹽水擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔濕潤。每日為患兒洗澡，更換清潔衣物及尿布，保持皮膚干燥清潔。監(jiān)測體溫每4小時(shí)一次，入院期間體溫均維持在36.5-37.2℃，血常規(guī)復(fù)查未見異常。4.家長溝通與心理支持：入院當(dāng)天與家長進(jìn)行詳細(xì)溝通，發(fā)放疾病宣傳手冊，講解先天性十二指腸瓣膜的病因、診斷方法及治療流程。告知家長患兒目前存在的脫水及電解質(zhì)紊亂情況，說明補(bǔ)液治療的重要性。針對家長擔(dān)心手術(shù)的問題，解釋目前先進(jìn)行保守治療糾正一般情況，待病情穩(wěn)定后再評估是否需要手術(shù)，減輕其焦慮情緒。每日定時(shí)向家長反饋患兒病情變化，如尿量、嘔吐情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，鼓勵(lì)家長參與患兒喂養(yǎng)計(jì)劃的制定，增強(qiáng)其對治療的信心。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院第4-7天）1.喂養(yǎng)護(hù)理：入院第4天，患兒胃腸減壓引流量減少至30ml/天，腸鳴音正常，遵醫(yī)囑拔除鼻胃管，開始嘗試喂養(yǎng)。首先給予5%葡萄糖水5ml，每2小時(shí)一次，觀察患兒有無嘔吐、腹脹等不適。患兒進(jìn)食后無嘔吐，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。入院第5天，改為稀釋配方奶（奶:水=1:1）5ml/次，每2小時(shí)一次，逐漸增加奶量至10ml/次。入院第6天，奶濃度調(diào)整為奶:水=2:1，奶量增加至15ml/次，每日喂養(yǎng)8次，總奶量120ml。期間密切觀察患兒進(jìn)食后反應(yīng)，無嘔吐、腹脹，大便每日1-2次，為黃色糊狀便。入院第7天，奶濃度恢復(fù)至全奶，奶量增加至20ml/次，總奶量160ml，患兒進(jìn)食良好，體重較入院時(shí)增加0.1kg。2.營養(yǎng)支持與監(jiān)測：由于患兒長期營養(yǎng)不良，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能量密度1kcal/ml）補(bǔ)充營養(yǎng)，每日2次，每次20ml，與配方奶間隔喂養(yǎng)。定期監(jiān)測體重，每周測量2次，繪制生長曲線。復(fù)查血生化指標(biāo)，入院第7天血白蛋白升至35g/L，其他指標(biāo)均正常。評估患兒營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化喂養(yǎng)計(jì)劃，根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加奶量，目標(biāo)每日總奶量達(dá)到200-250ml/kg。3.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患兒嘔吐物顏色、性質(zhì)，進(jìn)食后有無嗆咳、嘔吐。觀察大便顏色、性狀，有無黑便或便血。每日聽診腸鳴音4次，監(jiān)測腹圍變化。入院第6天，患兒大便常規(guī)檢查未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性。腹部B超復(fù)查顯示十二指腸擴(kuò)張較前減輕，未見腸穿孔征象。（三）恢復(fù)期護(hù)理（入院第8-14天）1.喂養(yǎng)調(diào)整與強(qiáng)化：入院第8天，患兒全奶喂養(yǎng)量達(dá)到25ml/次，每2小時(shí)一次，總奶量200ml/天。入院第10天，奶量增加至30ml/次，總奶量240ml/天。入院第12天，喂養(yǎng)間隔延長至3小時(shí)一次，奶量40ml/次，總奶量320ml/天。期間患兒進(jìn)食后無嘔吐，腹脹消失，大便每日2-3次，黃色軟便。指導(dǎo)家長正確的喂養(yǎng)姿勢，避免患兒進(jìn)食時(shí)吸入空氣，喂奶后輕拍背部排氣。2.生長發(fā)育監(jiān)測與評估：入院第14天，患兒體重增至4.5kg，較入院時(shí)增加0.4kg，身高57-，生長發(fā)育指標(biāo)較前改善。復(fù)查上消化道造影顯示十二指腸瓣膜中央孔直徑較前略有增大，造影劑通過順利，胃排空時(shí)間正常。醫(yī)生評估患兒目前梗阻癥狀緩解，營養(yǎng)狀況改善，準(zhǔn)予出院。3.出院指導(dǎo)：向家長詳細(xì)講解出院后的喂養(yǎng)要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)少量多次喂養(yǎng)，避免一次喂奶量過多，逐漸過渡至正常喂養(yǎng)間隔。指導(dǎo)家長觀察患兒進(jìn)食后反應(yīng)，如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、精神差等情況及時(shí)就醫(yī)。告知家長定期復(fù)查的重要性，出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月分別到兒科消化?？茝?fù)查，監(jiān)測生長發(fā)育情況及瓣膜梗阻情況。給予家長喂養(yǎng)及護(hù)理指導(dǎo)手冊，留下科室咨詢電hua，方便家長隨時(shí)咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)1.體液管理及時(shí)有效：患兒入院時(shí)存在中度脫水及電解質(zhì)紊亂，護(hù)理團(tuán)隊(duì)迅速建立靜脈通路，根據(jù)脫水程度及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果制定并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案，密切監(jiān)測病情變化，在48小時(shí)內(nèi)成功糾正脫水及電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，為后續(xù)治療奠定了良好基礎(chǔ)。2.病情觀察細(xì)致全面：護(hù)理過程中密切觀察患兒嘔吐物、胃引流量、腹部體征、腸鳴音、尿量等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。例如，通過觀察胃引流量的逐漸減少，判斷患兒胃腸功能恢復(fù)情況，適時(shí)拔除鼻胃管并開始喂養(yǎng)。3.家長溝通與心理支持到位：針對家長的焦慮情緒，護(hù)理人員主動與家長溝通，詳細(xì)講解疾病知識及治療x，及時(shí)反饋患兒病情，鼓勵(lì)家長參與護(hù)理過程，有效緩解了家長的焦慮，提高了其對治療的依從性。4.營養(yǎng)支持個(gè)體化：根據(jù)患兒的營養(yǎng)狀況及喂養(yǎng)耐受情況，制定了循序漸進(jìn)的喂養(yǎng)計(jì)劃，從葡萄糖水到稀釋奶再到全奶，逐漸增加奶量及濃度，同時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充，確保了患兒營養(yǎng)攝入的逐漸改善。（二）護(hù)理過程中存在的不足1.喂養(yǎng)護(hù)理的精細(xì)化程度有待提高：在患兒開始喂養(yǎng)初期，雖然制定了喂養(yǎng)計(jì)劃，但對喂養(yǎng)過程中患兒的吞咽功能評估不夠細(xì)致，曾出現(xiàn)一次喂養(yǎng)后輕微嗆咳現(xiàn)象，雖未造成嚴(yán)重后果，但提示喂養(yǎng)護(hù)理需更加精細(xì)化。2.并發(fā)癥預(yù)防的預(yù)見性不足：對于先天性十二指腸瓣膜可能出現(xiàn)的消化道出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然制定了觀察措施，但在護(hù)理過程中對一些細(xì)微變化的警惕性不夠，如未定期監(jiān)測大便潛血試驗(yàn)，僅在入院時(shí)及出院前各檢查一次，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)隱患。3.出院指導(dǎo)的延續(xù)性有待加強(qiáng)：出院時(shí)雖然給予了家長喂養(yǎng)及護(hù)理指導(dǎo)，但缺乏對家長掌握程度的評估及后續(xù)的隨訪機(jī)制，可能導(dǎo)致家長在出院后遇到問題時(shí)無法及時(shí)得到專業(yè)指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施與建議1.加強(qiáng)喂養(yǎng)護(hù)理的精細(xì)化管理：在患兒開始喂養(yǎng)前，聯(lián)合醫(yī)生、營養(yǎng)師對患兒的吞咽功能、胃腸功能進(jìn)行全面評估，制定更詳細(xì)的喂養(yǎng)方案，包括喂養(yǎng)速度、喂養(yǎng)姿勢、奶溫等。喂養(yǎng)過程中密切觀察患兒的呼吸、面色、吞咽情況，每喂養(yǎng)一次評估一次，發(fā)現(xiàn)嗆咳及時(shí)暫停喂養(yǎng)，調(diào)整喂養(yǎng)方案。定期組織護(hù)理人員進(jìn)行喂養(yǎng)護(hù)理技能培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的精細(xì)化喂養(yǎng)水平。