兒科腸內腸外營養(yǎng)支持演講人：日期:目錄CATALOGUE02腸內營養(yǎng)支持實施03腸外營養(yǎng)關鍵要素04特殊患兒營養(yǎng)管理05并發(fā)癥監(jiān)測與防治06過渡與隨訪管理01兒科營養(yǎng)評估基礎01兒科營養(yǎng)評估基礎PART生長發(fā)育指標評估需定期測量并與WHO或國家標準的生長曲線對比，身高應處于同年齡、同性別兒童P3-P97百分位范圍內，體重增長速率需符合生長曲線趨勢，異?？赡芴崾緺I養(yǎng)不良或代謝疾病。身高與體重監(jiān)測頭圍出生時約34cm，1歲達46cm，3歲約48cm；胸圍在1歲時與頭圍基本持平（約46cm），若胸圍持續(xù)落后可能提示慢性肺部疾病或營養(yǎng)不良。需結合月齡評估頭圍增速異常（如過快提示腦積水，過緩警惕小頭畸形）。頭圍與胸圍動態(tài)變化通過Gesell量表或ASQ篩查工具評估，正常兒童應具備與年齡相符的認知能力（如1歲模仿動作、2歲簡單指令執(zhí)行），行為異常（如過度遲鈍或激惹）可能反映營養(yǎng)缺乏（如鐵缺乏影響神經發(fā)育）。智力與行為發(fā)育匹配度包含4項參數（體重下降、飲食攝入、高危疾病、皮下脂肪減少），總分≥4分提示高營養(yǎng)風險，需立即干預；適用于住院患兒快速篩查營養(yǎng)不良風險。營養(yǎng)風險篩查工具STRONGkids量表應用結合實驗室指標（如白蛋白、淋巴細胞計數）和臨床指標（如消化道功能），對術后或重癥患兒進行動態(tài)評分，≥5分需啟動腸外營養(yǎng)支持。PNRS（兒科營養(yǎng)風險評分）通過病史（近1月攝食變化、胃腸道癥狀）、體格檢查（肌肉消耗、水腫）綜合判斷營養(yǎng)狀態(tài)，適用于慢性病患兒長期隨訪。SGA（主觀全面評估）改良版基礎能量消耗（BEE）校正公式早產兒需110-130kcal/(kg·d)，1歲內嬰兒95-100kcal/(kg·d)，學齡兒童按Schofield公式計算（體重×系數+身高×系數+年齡×系數+常數），感染或創(chuàng)傷時需乘以1.2-1.5應激系數。蛋白質需求分層健康嬰兒需2-3g/(kg·d)，燒傷或膿毒癥患兒需3.5-4g/(kg·d)，腎功能不全時限制至1-1.5g/(kg·d)；需監(jiān)測血尿素氮及前白蛋白調整劑量。微量元素與維生素補充腸外營養(yǎng)時需添加鋅（早產兒1mg/(kg·d)）、硒（2μg/(kg·d)）及維生素D（400IU/d），長期禁食者需每周監(jiān)測血錳、銅水平以防蓄積中毒。能量與營養(yǎng)素需求計算02腸內營養(yǎng)支持實施PART適應證與禁忌證判斷適用于胃腸道功能基本正常但無法經口攝入足夠營養(yǎng)的患兒，如早產兒、先天性消化道畸形術后、神經性厭食、嚴重燒傷或創(chuàng)傷等高代謝狀態(tài)。需結合患兒營養(yǎng)風險評估（如體重下降、血清白蛋白水平等）綜合判斷。適應證完全性腸梗阻、嚴重消化道出血、腸缺血或壞死、頑固性嘔吐或腹瀉導致腸道吸收功能障礙。需優(yōu)先處理原發(fā)病再評估營養(yǎng)支持方案。絕對禁忌證短腸綜合征早期、急性胰腺炎（需根據病情分期選擇）、部分腸道瘺（需避開瘺口遠端喂養(yǎng)）。需個體化調整配方與輸注速度。相對禁忌證喂養(yǎng)途徑選擇（口服/管飼）03造瘺管（胃造瘺/空腸造瘺）長期（>4周）喂養(yǎng)需求患兒適用，如腦癱、遺傳代謝病。需手術或內鏡下放置，護理需注意感染預防與導管維護。02鼻胃管/鼻腸管短期（<4周）管飼首選，操作簡便但可能引起鼻咽部刺激或反流。鼻空腸管適用于胃排空障礙或高誤吸風險患兒，需影像學確認導管位置。01口服喂養(yǎng)適用于吞咽功能正常且能耐受足量經口攝入的患兒?？蛇x擇高能量密度營養(yǎng)液或模塊化營養(yǎng)素（如蛋白質粉）強化日常飲食，需監(jiān)測攝入量與生長曲線匹配度。年齡適配性如苯丙酮尿癥患兒需低苯丙氨酸配方，短腸綜合征患兒需含谷氨酰胺的要素膳，乳糜瀉患兒需無麩質配方。需結合代謝檢測結果調整。疾病特異性配方耐受性優(yōu)化初始選擇等滲或低滲配方（300-350mOsm/L），逐步提高濃度；含膳食纖維配方可改善腹瀉，水解蛋白配方降低過敏風險。需監(jiān)測腹脹、胃潴留等不良反應。早產兒需選用低滲透壓、富含中鏈甘油三酯（MCT）及乳清蛋白的配方；1歲以上患兒可過渡至整蛋白型標準配方，避免滲透壓過高導致腹瀉。兒科專用配方選擇要點03腸外營養(yǎng)關鍵要素PART優(yōu)先選用經外周置入中心靜脈導管（PICC）或隧道式導管，以減少感染風險并確保長期營養(yǎng)支持穩(wěn)定性，需嚴格評估患兒血管條件及臨床需求。中心靜脈導管選擇靜脈通路建立與管理置管過程需遵循最高級別無菌技術，包括皮膚消毒、屏障防護和導管固定，術后定期更換敷料并監(jiān)測穿刺點有無紅腫、滲液等感染征象。無菌操作規(guī)范每日評估導管通暢性，采用肝素封管預防血栓形成，同時警惕導管相關性血流感染（CRBSI）、靜脈炎等并發(fā)癥，及時干預處理。導管維護與并發(fā)癥預防宏量營養(yǎng)素配比方案葡萄糖供能比例控制根據患兒代謝能力調整葡萄糖輸注速率，新生兒及嬰兒需避免高滲性脫水，通常起始劑量為4-8mg/kg/min，逐步遞增至目標熱量需求。氨基酸供給策略選用兒科專用復方氨基酸溶液，足月兒推薦1.5-3g/kg/d，早產兒可增至3.5g/kg/d，需監(jiān)測血尿素氮及酸堿平衡以防代謝負擔過重。脂肪乳劑應用20%中長鏈混合脂肪乳劑為首選，初始劑量0.5-1g/kg/d，耐受后增至2-3g/kg/d，定期檢測甘油三酯水平以避免高脂血癥風險。微量元素與維生素添加水溶性維生素聯合方案采用復合維生素制劑（如兒童型水樂維他），每日按體重計算劑量，確保維生素B1、B6、C等充足供應，預防韋尼克腦病等缺乏癥。03脂溶性維生素監(jiān)測與調整維生素A、D、E、K需根據血清濃度動態(tài)調整，尤其警惕維生素A過量導致的肝毒性及維生素D不足引發(fā)的代謝性骨病。0201微量元素個體化補充早產兒及長期腸外營養(yǎng)患兒需重點補充鋅、銅、硒等，鋅推薦劑量早產兒400μg/kg/d，足月兒250μg/kg/d，銅20μg/kg/d，硒2-3μg/kg/d。04特殊患兒營養(yǎng)管理PART早產/低體重兒營養(yǎng)策略針對早產兒營養(yǎng)需求高的特點，推薦使用母乳強化劑補充蛋白質、礦物質和維生素，同時需監(jiān)測生長曲線調整強化比例，避免營養(yǎng)不足或過剩。強化母乳喂養(yǎng)根據早產兒校正胎齡和體重，選擇早產兒過渡配方或標準配方奶，逐步調整能量密度（如從24kcal/oz降至20kcal/oz），確保腸道適應性。階段性配方奶選擇對于極低體重兒，需通過中心靜脈逐步提供氨基酸、脂肪乳和葡萄糖，同時密切監(jiān)測電解質平衡及肝功能，避免膽汁淤積等并發(fā)癥。腸外營養(yǎng)過渡管理消化道畸形術后支持術后早期腸內營養(yǎng)在吻合口愈合后優(yōu)先啟動微量腸內喂養(yǎng)（如0.5-1mL/kg/h），選擇低滲、預消化配方以減少腸道負擔，同時監(jiān)測腹脹、嘔吐等不耐受癥狀。營養(yǎng)代謝監(jiān)測定期檢測血氨、前白蛋白及微量元素（如鋅、硒），預防術后高代謝狀態(tài)導致的負氮平衡和免疫功能障礙。腸外營養(yǎng)個體化方案根據患兒術后腸道功能恢復情況，動態(tài)調整葡萄糖輸注速率（4-8mg/kg/min）和脂肪乳劑量（1-3g/kg/d），并補充足量支鏈氨基酸以促進傷口愈合。慢性疾病營養(yǎng)干預采用高能量飲食（120-150%常規(guī)需求），補充胰酶改善脂肪吸收，并額外補充脂溶性維生素（A/D/E/K）以糾正缺乏癥。根據心功能分級提供限制性液體配方（如80-100mL/kg/d），增加中鏈甘油三酯（MCT）比例以減少心臟負荷，同時強化鐵和維生素B族預防貧血?？刂频鞍踪|攝入量（0.8-1.2g/kg/d）以減輕氮質血癥，優(yōu)先選用富含必需氨基酸的配方，并嚴格監(jiān)測血磷、鉀水平以避免電解質紊亂。囊性纖維化患兒管理先天性心臟病營養(yǎng)支持慢性腎病營養(yǎng)調整05并發(fā)癥監(jiān)測與防治PART通過監(jiān)測嘔吐、腹脹、腹瀉等臨床表現，結合實驗室指標（如胃殘留量、腹部影像學）判斷不耐受等級，區(qū)分功能性障礙與器質性病變。降低輸注速度或改為間歇性喂養(yǎng)，必要時更換為低滲透壓、低脂配方奶粉或水解蛋白配方，逐步適應患兒腸道功能。針對胃動力不足可使用促胃腸動力藥（如多潘立酮），對反復嘔吐或反流患兒可聯合質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。排查感染（如壞死性小腸結腸炎）、機械性梗阻（如腸旋轉不良）等潛在疾病，必要時暫停腸內營養(yǎng)并轉為腸外支持。喂養(yǎng)不耐受處理流程評估癥狀嚴重程度調整喂養(yǎng)方案藥物干預排除其他病因腸外營養(yǎng)相關肝損傷預防優(yōu)化營養(yǎng)配方嚴格控制葡萄糖輸注速率（<12-15mg/kg/min），避免過量供能；優(yōu)先選用中長鏈脂肪酸制劑，減少肝內脂肪沉積風險。周期性輸注策略實施循環(huán)輸注（每日8-12小時間斷）以模擬生理性進食周期，促進肝臟膽汁排泄和代謝恢復。微量元素監(jiān)測定期檢測血錳、銅水平，避免過量蓄積導致膽汁淤積；對長期腸外營養(yǎng)患兒補充?；撬嵋源龠M膽鹽合成。早期腸內營養(yǎng)過渡即使微量喂養(yǎng)（10-20mL/kg/d）也可刺激腸道激素分泌，降低膽汁淤積發(fā)生率，逐步替代腸外營養(yǎng)。代謝性并發(fā)癥管理電解質紊亂糾正密切監(jiān)測血鉀、鈉、鈣、磷水平，尤其關注再喂養(yǎng)綜合征風險患兒，逐步增加熱量供給并同步補充磷酸鹽制劑。02040301代謝性酸中毒處理排查乳酸酸中毒或腎小管酸中毒可能，調整營養(yǎng)液中氯化物與醋酸鹽比例，必要時補充碳酸氫鈉。高血糖控制采用胰島素微量泵調控血糖（目標范圍4-8mmol/L），避免持續(xù)高血糖引發(fā)滲透性利尿及感染風險升高。血脂代謝監(jiān)測每周檢測甘油三酯水平（目標<2.5mmol/L），對高脂血癥患兒減少脂肪乳劑量或改用橄欖油/魚油基制劑。06過渡與隨訪管理PART腸外轉腸內過渡時機胃腸道功能評估漸進式替代方案臨床指標監(jiān)測需綜合評估患兒消化吸收能力，包括腸鳴音恢復、排便功能及耐受性測試，確保腸道具備基本營養(yǎng)吸收條件。當患兒血清白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標趨于穩(wěn)定，且無嚴重感染或代謝紊亂時，可逐步減少腸外營養(yǎng)并過渡至腸內營養(yǎng)。初始階段采用低濃度、小劑量腸內營養(yǎng)液，逐步增加輸注速度和濃度，同時同步減少腸外營養(yǎng)供給，避免營養(yǎng)供給中斷。家庭營養(yǎng)支持教育喂養(yǎng)操作規(guī)范指導家長掌握鼻飼管或胃造瘺管的日常護理方法，包括清潔消毒、固定技巧及異常情況（如堵塞、移位）的應急處理。營養(yǎng)配方選擇教會家長觀察腹瀉、嘔吐、腹脹等不良反應，并記錄每日攝入量、體重變化，以便及時與醫(yī)療團隊溝通。根據患兒年齡、體重及疾病特點，