中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范模板一、中醫(yī)門診病歷首頁（基本信息）項(xiàng)目填寫內(nèi)容（示例）備注姓名張某與身份證一致，避免別名/簡稱性別女男/女/其他年齡45歲嬰幼兒填“×月”，老年人需注明出生年月民族漢族影響用藥或診療時(shí)需特別標(biāo)注（如少數(shù)民族特殊體質(zhì)）婚否已婚未婚/離異/喪偶職業(yè)教師注明可能影響健康的職業(yè)因素（如長期伏案、接觸粉塵）聯(lián)系電話138****1234確?？呻S時(shí)聯(lián)系，用于隨訪或緊急情況通知就診日期2025年11月15日09:30精確到小時(shí)，便于病程追溯就診科室中醫(yī)內(nèi)科明確科室（如中醫(yī)婦科、針灸科、骨傷科）主訴反復(fù)胃脘脹痛3月，加重伴噯氣1周簡明扼要，包含主要癥狀、持續(xù)時(shí)間、加重因素，不超過20字現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘脹痛，呈隱痛，餐后加重，空腹緩解，偶伴反酸，未系統(tǒng)診治。1周前因飲食生冷后癥狀加重，脹痛頻次增加，每日發(fā)作2-3次，伴噯氣、納差，夜間偶因脹痛影響睡眠，大便偏溏，日1次。為求中醫(yī)治療，今日來診。自發(fā)病以來，神疲乏力，口干不欲飲，小便正常，體重?zé)o明顯變化。按“起病時(shí)間-誘因-癥狀演變-診療經(jīng)過-當(dāng)前癥狀-一般情況”順序書寫，突出中醫(yī)癥狀（如寒熱、飲食、二便、睡眠、情志）既往史1.高血壓病史5年，血壓最高150/95mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”，血壓控制在130/80mmHg左右；2.否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性病史；3.否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；4.否認(rèn)手術(shù)、外傷史；5.否認(rèn)藥物、食物過敏史。分點(diǎn)清晰，注明既往疾病的診治情況及用藥，避免遺漏影響當(dāng)前診療的病史個(gè)人史生于原籍，無長期外地旅居史；無吸煙、飲酒史；長期從事教師工作，每日伏案6-8小時(shí)，作息規(guī)律，近3月因?qū)W生考試壓力較大，情志偏急躁。記錄生活習(xí)慣、工作環(huán)境、情志狀態(tài)（中醫(yī)“七情致病”相關(guān)因素）家族史母親患有“慢性胃炎”，父親體??；否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。注明與患者當(dāng)前疾病相關(guān)的家族疾病（如消化系統(tǒng)疾病、高血壓等）二、四診資料（中醫(yī)辨證核心）1.望診神色：神志清楚，精神稍疲，面色萎黃，無晦暗、潮紅。形態(tài)：體型中等，無肥胖、消瘦，體位自如。面色：萎黃（提示脾虛），眼瞼無浮腫，口唇淡紅。舌質(zhì)：舌質(zhì)淡，舌體胖，邊有齒痕（脾虛濕盛征象）。舌苔：苔白膩，厚薄均勻，無黃苔、黑苔。脈象：脈滑，脈率78次/分，節(jié)律整齊（滑脈提示濕滯）。其他：鞏膜無黃染，皮膚無皮疹，指甲淡紅、有光澤。2.聞診聲音：語聲清晰，無嘶??；噯氣聲緩，無酸腐氣味。氣味：口氣輕微，無明顯異味；大便無腥臭味，小便無異常氣味。3.問診寒熱：無惡寒發(fā)熱，自覺胃脘部發(fā)涼，喜溫喜按（提示胃寒）。汗出：無自汗、盜汗，活動(dòng)后微汗，汗出后無不適。頭身胸腹：胃脘部脹痛，喜按，無頭痛、頭暈；肢體無酸痛、沉重。耳目：無耳鳴、目眩，視物清晰，聽力正常。飲食口味：納差，每餐進(jìn)食約1小碗米飯，無食欲；口淡，無口苦、口黏、口甜。二便：大便偏溏，日1次，無腹痛、里急后重；小便清長，日5-6次，無尿頻、尿急。胸腹：胃脘脹痛，范圍約手掌大小，餐后加重，無胸脅脹痛、胸悶。耳目：無異常。睡眠：近1周因胃脘脹痛，夜間易醒，醒后需30分鐘左右入睡，睡眠時(shí)長約5小時(shí)。情志：近3月情志偏急躁，易心煩，無焦慮、抑郁。月經(jīng)（女性患者必填）：末次月經(jīng)2025年10月28日，周期30天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊、痛經(jīng)（若為婦科疾病，需詳細(xì)記錄月經(jīng)史）。4.切診脈象：脈滑，寸關(guān)尺三部均觸及，脈力中等，節(jié)律整齊（滑脈主濕、主痰，結(jié)合舌象提示脾虛濕滯）。腹診：胃脘部輕度壓痛，無反跳痛，無痞塊；腹部柔軟，無脹滿，肝脾未觸及腫大。其他：四肢溫度正常，無冰涼；皮膚彈性可，無水腫。三、輔助檢查（中西醫(yī)結(jié)合參考）2025年11月10日胃鏡檢查（外院）：慢性非萎縮性胃炎，胃黏膜輕度水腫（報(bào)告號(hào)：GY25111001）。2025年11月15日血常規(guī)：白細(xì)胞5.8×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白125g/L（均正常）。血壓：135/85mmHg（當(dāng)日就診時(shí)測量）。四、診斷（中西醫(yī)雙重診斷）中醫(yī)診斷：病名：胃痛（中醫(yī)病名需規(guī)范，如胃痛、咳嗽、眩暈等）證型：脾虛濕滯證（需結(jié)合四診資料，明確辨證結(jié)果）西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎高血壓病1級(jí)（中危）五、治法與處方1.治法健脾和胃，祛濕止痛（治法需與證型對(duì)應(yīng)，簡潔明確）。2.處方（中藥飲片）香砂六君子湯加減：黨參15g白術(shù)12g茯苓15g陳皮10g砂仁6g（后下）木香9g干姜6g炒麥芽15g炒谷芽15g炙甘草6g用法：每日1劑，水煎400ml，分早晚2次溫服，飯后30分鐘服用。療程：7劑，服完后復(fù)診，根據(jù)癥狀調(diào)整方藥。3.其他治療（如適用）針灸：取穴中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫，平補(bǔ)平瀉，留針20分鐘，每周2次，共4次。醫(yī)囑：1.飲食忌生冷、油膩、辛辣刺激食物，宜清淡易消化（如小米粥、山藥）；2.規(guī)律作息，避免熬夜，減少精神壓力；3.每日順時(shí)針按摩腹部10分鐘，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；4.監(jiān)測血壓，每日早晚各1次，記錄數(shù)值。六、復(fù)診記錄（下次就診時(shí)填寫）復(fù)診日期癥狀變化辨證調(diào)整處方調(diào)整醫(yī)囑補(bǔ)充2025年11月22日胃脘脹痛減輕，每日發(fā)作1次，噯氣消失，納食改善（每餐1.5碗米飯），大便成形，睡眠好轉(zhuǎn)（時(shí)長約6.5小時(shí)），仍有輕微神疲。舌質(zhì)淡，苔白，脈緩。脾虛濕滯證（濕邪漸化）原方去干姜，加黃芪15g（補(bǔ)氣健脾），續(xù)服7劑可適當(dāng)增加散步等輕度運(yùn)動(dòng)，每次20分鐘七、中醫(yī)門診病歷書寫注意事項(xiàng)辨證突出中醫(yī)特色：四診資料需圍繞“寒熱、虛實(shí)、表里、陰陽”辨證要素，避免僅記錄西醫(yī)癥狀（如“胃痛”需描述疼痛性質(zhì)、誘因、喜惡，而非僅寫“胃脘不適”）。處方規(guī)范：中藥飲片需注明劑量（克數(shù)）、特殊煎煮方法（如后下、先煎、沖服）；中成藥需注明藥名、規(guī)格、用法用量（如“香砂養(yǎng)胃丸，6g/次，3次/日，溫水送服”）。避免西醫(yī)化表述：如“胃炎”需結(jié)合中醫(yī)病名