先天性外眥贅皮的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，10歲，因“發(fā)現(xiàn)雙眼外眥部皮膚遮擋眼裂10年，加重伴雙眼干澀1月”于2025年3月10日入院?；颊呦底阍马槷a，出生時其父母即發(fā)現(xiàn)患兒雙眼外眥部皮膚略顯多余，遮擋部分外眼角，但當時未予特殊重視。隨著年齡增長，患兒逐漸出現(xiàn)雙眼視物時習慣性瞇眼，尤其在看遠處物體時明顯。近1月來，患兒自覺雙眼干澀感明顯，偶伴異物感，長時間看電視或寫作業(yè)后癥狀加重，遂來我院眼科就診，門診以“先天性雙眼外眥贅皮”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，二便通暢，體重無明顯變化。（二）病史采集1.現(xiàn)病史：患兒出生后即發(fā)現(xiàn)雙眼外眥部皮膚遮擋眼裂，無眼紅、眼痛、畏光、流淚等癥狀。隨年齡增長，外眥部皮膚遮擋范圍無明顯擴大，但患兒逐漸出現(xiàn)視物瞇眼動作。近1月來，無明顯誘因出現(xiàn)雙眼干澀感，偶有異物感，無視力下降、視物模糊、復視等情況。曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，給予“玻璃酸鈉滴眼液”點眼后，干澀癥狀略有緩解，但停藥后癥狀反復。為求進一步診治，來我院就診。2.既往史：否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認手術、外傷史；否認藥物及食物過敏史。按國家計劃免疫程序進行預防接種。3.個人史：足月順產，無窒息史，生長發(fā)育與同齡兒童一致，目前就讀小學四年級，學習成績中等。無不良用眼習慣，每日看電視及使用電子產品時間約1-2小時。4.家族史：父母非近親結婚，否認家族中有類似眼部疾病史，否認遺傳性疾病史。（三）?？茩z查1.視力檢查：裸眼視力：右眼0.8，左眼0.8；矯正視力：右眼1.0，左眼1.0（均為球鏡+0.50DS）。2.眼壓檢查：采用非接觸式眼壓計測量，右眼15mmHg，左眼14mmHg（正常范圍10-21mmHg）。3.眼瞼檢查：雙眼瞼無紅腫、無倒睫，瞼緣整齊，睫毛生長正常。雙眼外眥部可見水平向皮膚皺襞，遮蓋外眥角及部分球結膜，右眼贅皮寬度約3mm，左眼約2.5mm，雙眼外眥角較正常位置略內移，眼裂長度：右眼23mm，左眼22mm（正常兒童眼裂長度約25-28mm），眼裂高度正常。雙眼上瞼提肌功能正常，瞼裂閉合良好。4.結膜檢查：雙眼球結膜輕度充血（++），瞼結膜無充血、無乳頭及濾泡增生，淚河高度正常，雙眼SchirmerⅠ試驗：右眼10mm/5min，左眼12mm/5min（正常范圍≥10mm/5min）。5.角膜檢查：雙眼角膜透明，角膜上皮光滑，無水腫、無渾濁，角膜熒光素染色陰性，角膜知覺正常。6.前房及虹膜檢查：雙眼前房深度正常，房水清澈，無混濁、無積血。虹膜色澤正常，紋理清晰，無粘連。7.瞳孔檢查：雙眼瞳孔圓形，直徑約3mm，對光反射靈敏，調節(jié)反射正常。8.晶狀體檢查：雙眼晶狀體透明，無混濁。9.玻璃體及眼底檢查：雙眼玻璃體透明，眼底視乳頭邊界清晰，色澤正常，C/D比值約0.3，視網(wǎng)膜血管走行正常，動靜脈比例約2:3，黃斑中心凹反光可見。（四）輔助檢查1.眼軸長度測量：右眼22.5mm，左眼22.3mm（正常10歲兒童眼軸長度約21-23mm）。2.角膜地形圖檢查：雙眼角膜地形圖形態(tài)正常，無明顯散光及不規(guī)則散光。3.淚膜破裂時間（BUT）：右眼5秒，左眼6秒（正常范圍≥10秒）。（五）護理評估1.生理方面：患者雙眼存在先天性外眥贅皮，眼裂長度較正?？s短，導致眼部外觀受影響。近1月出現(xiàn)雙眼干澀、異物感，淚膜破裂時間縮短，提示存在輕度干眼癥?；颊咭暳φ?，但有習慣性瞇眼動作，可能與外眥贅皮遮擋部分視野有關。2.心理方面：患者為10歲兒童，處于學齡期，開始關注自身外觀。因雙眼外眥贅皮導致眼部外觀與其他同學不同，可能存在自卑心理，在與同學交往中略顯內向。入院后對手術治療存在一定的緊張和恐懼情緒，擔心手術疼痛及術后效果。3.社會支持方面：患者父母對其病情較為重視，積極陪同就診，家庭經濟條件良好，能夠承擔手術及治療費用?；颊咴趯W校有少量親密同學，但整體社交圈子較窄。4.知識缺乏方面：患者及家屬對先天性外眥贅皮的疾病知識、手術治療方法、術前術后護理要點了解較少，對手術效果及術后恢復時間存在疑慮。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.舒適改變：與雙眼干澀、異物感有關。2.焦慮：與擔心手術疼痛、術后外觀效果及住院環(huán)境陌生有關。3.知識缺乏：缺乏先天性外眥贅皮疾病知識、手術相關知識及術前術后護理要點。4.潛在并發(fā)癥：術后傷口出血、感染、瘢痕形成、眼瞼形態(tài)不佳等。（二）護理目標1.患者雙眼干澀、異物感癥狀得到緩解或消失，舒適感提高。2.患者及家屬焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。3.患者及家屬能夠掌握先天性外眥贅皮的疾病知識、手術相關知識及術前術后護理要點。4.患者術后未發(fā)生傷口出血、感染、瘢痕形成等并發(fā)癥，眼瞼形態(tài)恢復良好。（三）護理措施1.緩解眼部不適護理（1）遵醫(yī)囑給予玻璃酸鈉滴眼液點眼，每日4次，每次1滴，指導患者正確的點眼方法，避免藥液污染。（2）告知患者減少看電視、電腦、手機等電子產品的時間，每次使用不超過30分鐘，休息5-10分鐘，休息時可遠眺或閉目養(yǎng)神。（3）保持病房內空氣濕潤，濕度維持在50%-60%，避免空氣干燥加重眼部干澀。（4）指導患者多飲溫開水，每日飲水量約1500-2000ml，保持身體水分充足。2.心理護理（1）入院時熱情接待患者及家屬，向其介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士，消除其對陌生環(huán)境的恐懼。（2）主動與患者溝通交流，采用通俗易懂的語言向其解釋疾病的病因、手術的必要性、手術方法及術后恢復過程，展示同類手術成功案例的圖片或視頻，增強患者對手術的信心。（3）關注患者的情緒變化，當患者出現(xiàn)緊張、焦慮時，及時給予安慰和鼓勵，可通過講故事、玩小游戲等方式轉移患者的注意力，緩解其不良情緒。（4）與患者家屬溝通，告知其家屬在患者面前保持積極樂觀的心態(tài)，多給予患者關心和支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。3.健康教育（1）向患者及家屬發(fā)放先天性外眥贅皮疾病宣傳手冊，講解疾病的定義、病因、臨床表現(xiàn)、治療方法等知識。（2）詳細介紹手術相關知識，包括手術名稱、手術時間、手術過程、麻醉方式、術前準備內容（如術前禁食禁水時間、眼部清潔方法等）及術后注意事項（如傷口護理、飲食禁忌、活動限制等）。（3）示范并指導患者及家屬術前術后眼部護理操作，如正確的點眼方法、眼部清潔方法、傷口換藥方法等，直至其能夠熟練掌握。（4）解答患者及家屬提出的疑問，確保其對疾病和治療有充分的了解。4.并發(fā)癥預防護理（1）術前護理：①協(xié)助患者完成各項術前檢查，確保手術禁忌證排除；②術前1日為患者進行眼部清潔，用生理鹽水沖洗結膜囊，遵醫(yī)囑給予抗生素滴眼液點眼，預防術后感染；③指導患者術前避免感冒、咳嗽，女性患者避開月經期，減少術后出血風險；④術前告知患者手術過程中避免劇烈活動，保持頭部穩(wěn)定。（2）術后護理：①密切觀察患者傷口情況，包括傷口有無滲血、滲液、紅腫、疼痛加劇等，如有異常及時報告醫(yī)生處理；②指導患者術后24小時內可給予眼部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕傷口腫脹和疼痛；③告知患者術后避免用手揉搓眼部，避免眼部受到碰撞，睡覺時可適當抬高頭部，減少眼部腫脹；④遵醫(yī)囑給予抗生素滴眼液和眼膏點眼，預防感染；⑤指導患者術后飲食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物，多吃富含維生素C和蛋白質的食物，促進傷口愈合；⑥鼓勵患者術后適當休息，避免劇烈運動和過度用眼。三、護理過程與干預措施（一）入院當日護理患者于2025年3月10日上午9時入院，責任護士熱情接待患者及家屬，帶領其熟悉病房環(huán)境，介紹病房設施的使用方法、作息時間、探視制度等。測量患者生命體征：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓110/70mmHg，均正常。協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，填寫入院評估單，詳細采集病史，完成專科檢查及輔助檢查的預約。遵醫(yī)囑給予玻璃酸鈉滴眼液點眼，指導患者正確的點眼方法：患者取坐位或仰臥位，頭向后仰，眼睛向上看，用手指輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下結膜囊內，然后輕輕閉眼1-2分鐘，避免藥液流出。告知患者減少電子產品使用時間，保持病房空氣濕潤。與患者及家屬溝通，了解其對疾病和手術的認知程度及心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者對手術存在緊張情緒，遂向其簡單介紹手術過程和成功案例，給予心理安慰，患者情緒略有緩解。（二）術前1-3天護理1.術前宣教：責任護士于3月11日上午為患者及家屬進行詳細的術前宣教，發(fā)放疾病宣傳手冊，講解先天性外眥贅皮的疾病知識、手術方法（雙眼外眥贅皮矯正術）、麻醉方式（*局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜）、手術時間約30-40分鐘。告知患者術前需進行的準備：術前1日晚沐浴、更換病號服，術前6小時禁食、4小時禁水；術前1日遵醫(yī)囑給予抗生素滴眼液（左氧氟沙星滴眼液）點眼，每日4次，預防感染。示范并指導患者及家屬術前眼部清潔方法：用無菌棉簽蘸生理鹽水輕輕擦拭眼瞼及睫毛根部，避免用力揉搓。2.眼部準備：3月11日下午，責任護士協(xié)助患者用生理鹽水沖洗雙眼結膜囊，過程中患者配合良好，無不適反應。3月12日上午，再次為患者進行眼部清潔，并檢查眼部有無紅腫、分泌物等異常情況，結果均正常。3.心理護理：患者在術前仍有輕微緊張情緒，責任護士每日與患者溝通交流，陪患者玩小游戲、講故事，鼓勵患者表達自己的感受，給予積極的心理暗示。同時與家屬溝通，讓家屬多陪伴患者，給予其情感支持，患者緊張情緒逐漸減輕，能夠積極配合術前準備。4.飲食與休息指導：指導患者術前飲食清淡易消化，多吃新鮮蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。保證充足的睡眠，每晚睡眠時間不少于8小時，必要時可遵醫(yī)囑給予助眠藥物。患者睡眠質量良好，食欲正常。（三）手術當日護理1.術前準備：3月13日上午7時，責任護士為患者測量生命體征，體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓108/68mmHg，正常。協(xié)助患者更換手術衣，去除眼部化妝品及飾品，遵醫(yī)囑給予術前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌內注射）。告知患者術前排空膀胱，指導患者放松心情，避免緊張。8時30分，手術室護士接患者入手術室，責任護士與手術室護士進行交接，核對患者信息、手術部位等。2.術中配合：手術于9時開始，采用*局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜。術中責任護士在旁陪伴患者，密切觀察患者的生命體征及意識狀態(tài)，與患者進行簡單溝通，分散其注意力，患者配合良好，手術過程順利，于9時40分結束。3.術后即刻護理：患者返回病房后，責任護士立即為其測量生命體征，均正常。觀察患者眼部情況：雙眼外眥部敷料清潔，無滲血、滲液，患者訴眼部有輕微脹痛感，告知其為術后正常反應，可給予眼部冷敷緩解。協(xié)助患者取半臥位，抬高頭部15-30°，利于眼部靜脈回流，減輕腫脹。告知患者術后避免劇烈活動，不要用手揉搓眼部。遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液點眼，每日4次，每次1滴，以及紅霉素眼膏涂眼，每晚1次。（四）術后1-3天護理1.病情觀察：術后第1天（3月14日），責任護士觀察患者眼部情況：雙眼外眥部敷料有少量淡紅色滲液，已干燥，傷口周圍輕度腫脹，患者訴眼部脹痛感較昨日減輕。測量體溫36.7℃，無發(fā)熱。更換眼部敷料，用生理鹽水輕輕擦拭傷口周圍滲出物，觀察傷口愈合情況，傷口邊緣整齊，無紅腫、感染跡象。術后第2天（3月15日），患者眼部腫脹較昨日明顯減輕，傷口敷料清潔，無滲血、滲液，患者已無明顯脹痛感。術后第3天（3月16日），眼部腫脹基本消退，傷口愈合良好，無紅腫、分泌物。2.傷口護理：每日為患者更換眼部敷料，更換前嚴格執(zhí)行無菌操作，用碘伏消毒傷口周圍皮膚，再用生理鹽水清潔傷口。指導患者保持眼部清潔干燥，避免傷口沾水，防止感染。3.疼痛管理：術后第1天患者有輕微脹痛感，給予眼部冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，患者疼痛癥狀緩解。術后第2天起患者無明顯疼痛，停止冷敷。4.用藥指導：嚴格遵醫(yī)囑為患者發(fā)放藥物，指導患者正確的點眼和涂眼膏方法，確保藥物按時按量使用。觀察患者用藥后的反應，無藥物不良反應發(fā)生。5.飲食與活動指導：指導患者術后飲食清淡，多吃富含維生素C和蛋白質的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，促進傷口愈合。鼓勵患者適當下床活動，但避免劇烈運動和過度用眼，如跑步、跳繩、長時間看電視等?；颊唢嬍?、活動均正常。（五）出院當日護理3月17日患者達到出院標準，責任護士為患者辦理出院手續(xù)。詳細為患者及家屬進行出院指導：①傷口護理：術后7天內保持傷口清潔干燥，避免沾水，7天后可拆除傷口縫線，拆線前每日用碘伏消毒傷口周圍皮膚，遵醫(yī)囑繼續(xù)使用左氧氟沙星滴眼液和紅霉素眼膏；②用藥指導：出院后繼續(xù)使用玻璃酸鈉滴眼液點眼，每日4次，緩解眼部干澀，使用1周后停藥；左氧氟沙星滴眼液使用至拆線后2天，紅霉素眼膏使用至拆線；③復診指導：出院后3天、7天、1個月、3個月來院復診，如出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛加劇、滲液增多、視力下降等異常情況，及時來院就診；④飲食與休息：出院后繼續(xù)保持飲食清淡，避免辛辣刺激性食物，保證充足睡眠，避免過度用眼，減少電子產品使用時間；⑤眼部保護：避免眼部受到碰撞，不要用手揉搓眼部，避免佩戴隱形眼鏡，直至醫(yī)生允許。為患者及家屬留下科室聯(lián)系電化，方便其咨詢。患者及家屬對護理工作表示滿意，掌握了出院后的護理要點，于上午11時順利出院。四、護理反思與改進（一）護理成效總結本次護理個案中，通過對患者實施一系列針對性的護理措施，取得了較好的護理效果?；颊呷朐簳r雙眼干澀、異物感癥狀明顯，經過給予玻璃酸鈉滴眼液點眼、減少電子產品使用時間等護理措施后，出院時干澀、異物感癥狀基本消失，舒適感顯著提高?；颊咝g前存在的緊張、焦慮情緒，通過心理護理和健康教育，得到了有效緩解，能夠積極配合手術治療和術后護理。患者及家屬在出院時已基本掌握了先天性外眥贅皮的疾病知識、手術相關知識及術前術后護理要點，能夠獨立完成眼部用藥和傷口護理操作?；颊咝g后恢復良好，未發(fā)生傷口出血、感染、瘢痕形成等并發(fā)癥，雙眼外眥部形態(tài)改善明顯，眼裂長度較術前增加，外觀得到了較好的恢復。（二）護理過程中存在的問題1.術前眼部清潔指導不夠細致：在術前指導患者進行眼部清潔時，僅示范了用無菌棉簽蘸生理鹽水擦拭眼瞼及睫毛根部的方法，但未詳細告知患者擦拭的力度和范圍，導致部分患者在自行清潔時出現(xiàn)擦拭不徹底或用力過大的情況。2.術后疼痛評估工具單一：術后對患者疼痛的評估主要依靠患者的主觀描述，未采用量化的疼痛評估工具（如兒童疼痛行為x），難以準確評估患者的疼痛程度，可能影響疼痛護理措施的針對性和有效性。3.出院隨訪機制不夠完善：雖然為患者制定了詳細的復診計劃，但未建立出院后的隨訪跟蹤機制，無