先天性小腸血管畸形的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，45歲，因“反復(fù)黑便伴頭暈乏力3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。家族中無類似疾病患者。入院時神志清楚，精神萎靡，慢性病容，體型消瘦。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，每日1-2次，量約100-200g，伴頭暈、乏力，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適。當(dāng)時未予重視，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解。1周前上述癥狀加重，黑便次數(shù)增至每日3-4次，量約200-300g，伴明顯頭暈、心悸、活動后氣促，遂來我院就診。門診查血常規(guī)：血紅蛋白65g/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.3×1012/L，血細(xì)胞比容20%，血小板計數(shù)150×10?/L，白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L。門診以“上消化道出血原因待查”收入消化內(nèi)科。（三）既往史與個人史患者平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無輸血史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無煙酒嗜好，無特殊職業(yè)暴露史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2025年2月25日?；橛罚阂鸦椋?子，配偶及兒子均體健。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏105次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg。身高160-，體重45kg，體重x17.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染?？诖缴n白，口腔黏膜光滑，無潰瘍及出血。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。肛門指檢：未觸及腫物，指套退出時可見柏油樣便附著，無鮮血。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（入院時）：血紅蛋白58g/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.1×1012/L，血細(xì)胞比容18%，血小板計數(shù)145×10?/L，白細(xì)胞計數(shù)6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，單核細(xì)胞比例5%。血生化：白蛋白28g/L，總蛋白55g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶15U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素12μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐65μmol/L，電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.3mg/L。糞便常規(guī)+潛血：黑色軟便，潛血試驗（++++），白細(xì)胞0-1/HP，紅細(xì)胞0-2/HP。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。腹部增強(qiáng)CT：小腸壁*局部增厚，腸壁內(nèi)可見多發(fā)細(xì)小血管影，考慮血管畸形可能，余腹部臟器未見明顯異常。3.內(nèi)鏡檢查：胃鏡檢查（2025年3月12日）：食管黏膜光滑，血管紋理清晰，齒狀線清晰。胃底、胃體黏膜充血水腫，散在糜爛點，未見潰瘍及出血灶。胃角形態(tài)正常，黏膜光滑。十二指腸球部及降部黏膜光滑，未見異常。腸鏡檢查（2025年3月14日）：直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸及回盲部黏膜光滑，血管紋理清晰，未見潰瘍、出血及腫物。膠囊內(nèi)鏡檢查（2025年3月16日）：于空腸上段可見3處直徑約0.5-1.0-的血管畸形灶，表面黏膜完整，其中1處可見活動性滲血，余小腸黏膜未見明顯異常。（六）護(hù)理評估1.生理評估：患者目前存在中度貧血，血紅蛋白58g/L，有頭暈、乏力、心悸等貧血癥狀；腸鳴音活躍，仍有黑便，提示存在活動性出血；體重x17.6kg/m2，低于正常范圍，存在營養(yǎng)不良；白蛋白28g/L，提示低蛋白血癥。2.心理評估：患者因反復(fù)黑便、貧血癥狀明顯，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及治療效果，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難。3.社會支持評估：患者配偶及兒子對其關(guān)心體貼，能提供情感支持，但家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，擔(dān)心治療費用較高。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液不足與小腸血管畸形導(dǎo)致的慢性失血有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與慢性失血、消化吸收功能受影響有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心病情及治療效果有關(guān)。4.有感染的危險與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作有關(guān)。5.知識缺乏與對先天性小腸血管畸形疾病知識及護(hù)理要點不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.急性期（入院1-3天）：患者生命體征平穩(wěn)，血壓維持在100/60mmHg以上，脈搏控制在60-100次/分；黑便次數(shù)減少，出血量減少，血紅蛋白水平穩(wěn)定或略有上升；體液平衡得到維持，尿量維持在30ml/h以上。2.穩(wěn)定期（入院4-7天）：患者貧血癥狀改善，頭暈、乏力、心悸等癥狀減輕，血紅蛋白水平上升至70g/L以上；營養(yǎng)狀況逐步改善，白蛋白水平有所提高；焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善。3.恢復(fù)期（入院8-14天）：患者貧血癥狀基本消失，血紅蛋白水平上升至90g/L以上；營養(yǎng)狀況明顯改善，體重有所增加；掌握疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理要點，無感染等并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測入院后將患者安置在搶救室，給予一級護(hù)理，吸氧2L/min。密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，待生命體征平穩(wěn)后改為每1-2小時測量一次，并做好記錄。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜色澤及溫度，判斷有無休克先兆。重點觀察糞便的顏色、性質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄排便次數(shù)及量，必要時留取糞便標(biāo)本送檢。觀察患者有無頭暈、乏力、心悸、出冷汗等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能等指標(biāo)，監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容等變化，評估出血情況及貧血改善程度。3月10日15：00患者脈搏110次/分，血壓90/55mmHg，訴頭暈明顯，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑快速靜脈輸注平衡鹽溶液500ml，30分鐘后患者脈搏降至95次/分，血壓升至100/60mmHg，頭暈癥狀有所緩解。（二）液體復(fù)蘇與輸血護(hù)理根據(jù)患者失血情況及實驗室檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑進(jìn)行液體復(fù)蘇。建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸血及用藥。補(bǔ)液種類包括平衡鹽溶液、生理鹽水、膠體溶液等，根據(jù)患者的血壓、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)調(diào)整輸液速度。當(dāng)血紅蛋白低于60g/L時，遵醫(yī)囑輸注濃縮紅細(xì)胞。輸血前嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，輸血過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等輸血反應(yīng)，輸血速度開始宜慢，觀察15分鐘無異常后再調(diào)整至適宜速度。3月10日17：00遵醫(yī)囑輸注濃縮紅細(xì)胞2U，輸血過程順利，患者無輸血反應(yīng)。輸血后復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白65g/L，患者頭暈、乏力癥狀有所減輕。3月12日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白70g/L，遵醫(yī)囑再次輸注濃縮紅細(xì)胞1U。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理1.腸外營養(yǎng)支持：在患者出血未停止、禁食期間，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持。根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、體重及實驗室檢查結(jié)果，計算每日所需的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)等，配置全營養(yǎng)混合液（TNA）。TNA液應(yīng)在無菌條件下配置，現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注過程中使用輸液泵控制速度，避免過快或過慢。密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，以及有無肝功能異常、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。定期監(jiān)測血糖、血脂、肝腎功能及電解質(zhì)等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)液的成分及劑量。2.腸內(nèi)營養(yǎng)支持：當(dāng)患者出血停止，腸鳴音恢復(fù)正常，醫(yī)囑允許進(jìn)食后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。首先給予少量溫涼的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，觀察患者有無不適反應(yīng)。若無不適，逐漸增加飲食量及飲食種類，過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，再到軟食，最后恢復(fù)普通飲食。飲食應(yīng)遵循少量多餐、循序漸進(jìn)的原則，避免食用辛辣、刺激性、生冷、堅硬的食物，避免飲酒。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)食富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、動物肝臟、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)貧血的糾正和營養(yǎng)狀況的改善。（四）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予止血、抑酸、補(bǔ)液等藥物治療，嚴(yán)格掌握藥物的用法、用量、給藥途徑及注意事項。1.止血藥物：如氨甲環(huán)酸注射液，靜脈滴注，每日一次。用藥期間觀察患者的出血情況，監(jiān)測凝血功能，注意有無血栓形成的跡象，如肢體腫脹、疼痛等。2.抑酸藥物：如奧美拉唑鈉注射液，靜脈泵入，每12小時一次。用藥期間觀察患者的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹脹等，定期監(jiān)測肝腎功能。3.鐵劑：當(dāng)患者出血停止后，遵醫(yī)囑給予口服鐵劑，如硫酸亞鐵片，飯后服用，以減少胃腸道刺激。指導(dǎo)患者服用鐵劑時可與維生素C同服，以促進(jìn)鐵的吸收，避免與濃茶、牛奶同服，以免影響鐵的吸收。用藥期間觀察患者有無便秘、黑便（鐵劑引起的黑便與出血黑便應(yīng)加以鑒別）等不良反應(yīng)。（五）心理護(hù)理患者因反復(fù)出血、病情不明，容易產(chǎn)生焦慮、緊張情緒。護(hù)理人員應(yīng)主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解其心理狀態(tài)。向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后，讓患者對疾病有充分的認(rèn)識，減輕其對疾病的恐懼。鼓勵患者表達(dá)自己的感受，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，做好家屬的工作，讓家屬多關(guān)心、支持患者，共同營造良好的治療氛圍。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮片，幫助患者改善睡眠質(zhì)量。通過以上措施，患者的焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1.感染：患者機(jī)體抵抗力下降，加之侵入性操作較多，如靜脈輸液、輸血、內(nèi)鏡檢查等，容易發(fā)生感染。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)靜脈通路的護(hù)理，定期更換輸液部位及敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛等感染跡象。保持患者口腔清潔，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔感染。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，定時翻身拍背，預(yù)防肺部感染。保持床單位清潔、干燥，定期更換床單、被套，協(xié)助患者進(jìn)行皮膚清潔，預(yù)防皮膚感染。2.電解質(zhì)紊亂：患者因出血、禁食、補(bǔ)液等因素，容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂。護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑定期監(jiān)測電解質(zhì)指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的跡象，如低鉀血癥可表現(xiàn)為乏力、腹脹、心律失常等，低鈉血癥可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嗜睡等。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，遵醫(yī)囑及時補(bǔ)充相應(yīng)的電解質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡。（七）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解先天性小腸血管畸形的相關(guān)知識，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后，讓患者及家屬對疾病有全面的認(rèn)識。告知患者疾病可能會出現(xiàn)反復(fù)出血的情況，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會觀察出血的癥狀和體征，如出現(xiàn)黑便、頭暈、乏力、心悸等癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，規(guī)律進(jìn)食，少量多餐，避免暴飲暴食。飲食應(yīng)以清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物為主，避免食用辛辣、刺激性、生冷、堅硬的食物，避免飲酒。告知患者進(jìn)食富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素的食物的重要性，如瘦肉、動物肝臟、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)貧血的糾正和營養(yǎng)狀況的改善。3.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不要自行增減藥量或停藥。告知患者所用藥物的用法、用量、注意事項及不良反應(yīng)，如口服鐵劑可能會引起便秘、黑便等，讓患者有充分的了解，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng)。4.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，避免過度勞累，保證充足的睡眠。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，但要避免劇烈運動。保持心情舒暢，避免情緒波動過大。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、腹部超聲等檢查，以便及時了解病情變化。一般建議出院后1個月、3個月、6個月各復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次。如有不適，應(yīng)及時就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.病情觀察細(xì)致：在患者入院初期，護(hù)理人員密切監(jiān)測生命體征及病情變化，及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的休克先兆，并通知醫(yī)生給予及時的處理，避免了病情的進(jìn)一步惡化。通過準(zhǔn)確記錄糞便的顏色、性質(zhì)、量及復(fù)查血常規(guī)等指標(biāo)，為醫(yī)生評估出血情況及調(diào)整治療方案提供了可靠的依據(jù)。2.營養(yǎng)支持合理：根據(jù)患者的病情變化，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。在出血未停止、禁食期間，給予腸外營養(yǎng)支持，保證了患者每日所需的營養(yǎng)物質(zhì)；當(dāng)患者出血停止后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，遵循少量多餐、循序漸進(jìn)的原則，避免了胃腸道不適反應(yīng)的發(fā)生。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)食富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素的食物，促進(jìn)了貧血的糾正和營養(yǎng)狀況的改善。3.心理護(hù)理到位：護(hù)理人員主動與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過向患者及家屬講解疾病知識，減輕了患者的焦慮、緊張情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.對患者長期營養(yǎng)管理的關(guān)注不夠：在患者住院期間，雖然給予了營養(yǎng)支持護(hù)理，但對患者出院后的長期營養(yǎng)管理指導(dǎo)不夠詳細(xì)。患者出院后可能會因為飲食不當(dāng)導(dǎo)致營養(yǎng)狀況再次下降，影響疾病的恢復(fù)。2.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在疾病的預(yù)防、復(fù)發(fā)的監(jiān)測等方面的指導(dǎo)還不夠深入?；颊呒凹覍賹膊〉恼J(rèn)識還存在一定的*局限性，可能會影